В последние годы было получено много новых данных о механизмах действия и клинических эффектах ноотропных препаратов. Результаты проведенных экспериментов на животных и клинических исследований позволили выявить следующие основные механизмы действия этих препаратов:
* Ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных отделов мозга, особенно коры, полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка.
* Улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках.
* Усиление церебральной холинергической проводимости.
* Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация жидкостных свойств мембран (этот эффект значительно более выражен у пожилых пациентов).
* Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран).
* Улучшение интегративной деятельности мозга.
Кроме того, отмечено, что - пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Исследования мозгового кровообращения с помощью радионуклидных препаратов показывают улучшение регионального кровотока у пожилых пациентов (в частности, в мозжечке) после приема пирацетама в дозе 2,4 г/сут в течение 2 мес. Это связано с повышением утилизации глюкозы, активизацией метаболических процессов, улучшением микроциркуляции в ишемизированных зонах. Пирацетам восстанавливает гибкость мембраны эритроцитов, нормализует агрегацию тромбоцитов. Препарат оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациях, электрошоке.
Благодаря способности воздействовать на структуры головного мозга ноотропные препараты могут использоваться для лечения различных заболеваний центральной нервной системы, при которых поражены функции головного мозга вследствие нарушений церебрального метаболизма и кровотока.
Препараты применяются при следующих первичных и вторичных органических заболеваниях головного мозга:
* расстройства функций головного мозга у пожилых лиц вследствие дегенеративных или сосудистых нарушений;
* цереброваскулярные заболевания / последствия инсульта;
* посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга;
* нарушения функций головного мозга при алкоголизме;
* расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией; профилактика церебральных нарушений у новорожденных из групп повышенного риска.
* нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность.
* болезнь Альцгеймера в пожилом возрасте;
* коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза.
Ноотропные препараты используются для лечения абстиненции и психоорганического синдрома при хроническом алкоголизме; нарушениях обучаемости у детей, не связанных с неадекватным обучением или особенностями семейной обстановки (в составе комбинированной терапии).
Когда ноотропы только появились на фармацевтическом рынке, их начали применять, в основном, при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. Результаты первых открытых неконтролированных, а позже и многоцентровых рандомизированных плацебо-контролированных исследований свидетельствуют о достаточно хорошем терапевтическом эффекте этих средств у данной группы больных.
Пожилым пациентам пиритинол назначают чаще всего в дозе 200 мг 3 раза в день; в течение 6-12 нед. Пирацетам назначают внутрь в начале лечения по 800 мг 3 раза в сутки перед едой, после улучшения состояния разовую дозу постепенно снижают до 400 мг. Продолжительность курса составляет 6-8 нед. При необходимости препараты назначают внутривенно; у больных в тяжелом состоянии суточная доза пирацетама может составить 12 г. После клинического улучшения дозу ноотропов постепенно снижают и переходят на пероральное применение.
Как показывают современные исследования, пирацетам уменьшает когнитивные расстройства у пожилых, а также у больных деменцией. Отмечена эффективность ноотропных препаратов при нарушениях памяти и мышления, снижении общей активности и интереса к окружающему, способности к концентрации внимания, повышенной утомляемости, эмоциональных расстройствах, нарушениях сна. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) пациентов, получавших ноотропы, наблюдалось увеличение a-активности. Следует отметить также, что эффективность терапии зависит от возраста больного: чем он моложе, тем лучше ответ на лечение. В ряде работ результаты лечения оказались лучше у женщин, чем у мужчин.
Согласно результатам одного из плацебо-контролированных исследований улучшение основных симптомов заболевания в основной группе составило 70%, в контрольной - 30%. У пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, использование пиритинола способствовало уменьшению симптомов деменции и улучшению памяти, что объективно подтверждалось нормализацией показателей кровоснабжения головного мозга; применение пирацетама улучшает метаболизм головного мозга, оказывает нейропротективное действие.
Ноотропные препараты используют для лечения дисфункции головного мозга после инсульта. Вследствие активизации метаболических процессов в головном мозге и улучшения реологических свойств крови (путем повышения эластических свойств эритроцитов), вторичным эффектом ноотропов является повышение устойчивости тканей мозга к гипоксии. Кроме того, эти препараты активируют центры ствола мозга, регулирующие церебральное кровоснабжение.
Результаты контролированных исследований показали, что использование пиритинола (200 мг в 250-300 мл 5% глюкозы внутривенно каждые 8 ч. в течение 7 дней, затем - в таблетках по 200 мг 3 раза в день в течение 8 нед.) в качестве дополнительного лечения во время острой фазы нарушения мозговой функции после инсульта позволяет добиться положительной динамики, особенно в отношении восстановления памяти. Однако степень улучшения внимания и зрительно-двигательных функций у больных основных и контрольных групп оказалась примерно одинаковой.
Установлено, что включение пирацетама в курс нейрореабилитационной терапии пациентов после инсульта способствует формированию в головном мозге новых функциональных структур, что объективно подтверждается результатами ЭЭГ. В ходе исследования PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) проведено лечение 927 больных с ишемическим инсультом, у 373 из них была афазия. Лечение начинали не позднее 12 ч. после инсульта: основной группе пациентов внутривенно струйно вводили 12 г пирацетама, затем назначали 12 г препарата в день в течение 4 нед., затем - 4,8 г /сут. в течение следующих 8 нед. Через 12 нед. афазия исчезла у достоверно большего числа пациентов, получавших пирацетам, по сравнению с плацебо (разница составляла 10% от общего числа больных, P=0,04); среди больных, у которых лечение было начато в течение 7 ч. после развития инсульта, такая разница составила 16% (P=0,02). Наблюдалось достоверно более частое улучшение двигательной функции у больных основной группы (Р=0,02). В то же время, в обеих группах смертность достоверно не различалась
Вскоре после начала клинического применения ноотропов была обнаружена их эффективность при лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы, а также после хирургических вмешательств на головном мозге. Применение пирацетама в высокой дозе (24-30 г/сут) позволило улучшить результаты лечения больных с черепно-мозговой травмой (I. Goscinsi и соавт., 1999).
Внутривенное назначение пиритинола (600 мг/сут) в остром периоде (во время которого пациенты находятся, как правило, в коматозном состоянии) позволяет сократить продолжительность комы; при этом также быстрее исчезают неврологические симптомы, восстанавливаются интеллектуальные функции и нормализуется ЭЭГ.
Применение пирацетама эффективно при головокружении как центрального, так и периферического происхождения. Предполагается, что это связано с действием препарата на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола головного мозга. Исследования, проводимые двойным слепым методом, показывают эффективность пирацетама при головокружении после травмы головы, при вертебробазилярной недостаточности, а также при периферических вестибулярных расстройствах у лиц среднего возраста и пожилых. Обычная доза пирацетама при головокружении - 2,4-4 г/сут.
Хроническое злоупотребление алкоголем вызывает более или менее выраженные функциональные нарушения нервных клеток, в результате чего развивается органический мозговой синдром (в частности, расстройства памяти, сна, способности к концентрации внимания, депрессивные состояния, раздражительность). Применение пирацетама способствует восстановлению нарушенных функций.
В педиатрической практике пирацетам применялся различными исследователями у детей с минимальной мозговой дисфункцией (рассеянность, умственная утомляемость, сниженная концентрация внимания, гиперкинезия, дизлексия) и умственной отсталостью различной этиологии (перинатальные повреждения, травмы головы в грудном возрасте, сотрясение головного мозга, энцефалиты, генетическая патология и др.).
Результаты контролированных исследований показали незначительную эффективность ноотропов у детей с умственной отсталостью: отмечалось лишь некоторое улучшение памяти и двигательных функций без изменений интеллектуальных способностей (IQ).
Значительно лучшие результаты были получены при лечении детей с минимальной мозговой дисфункцией, но нормальным IQ. Пиритинол назначали в дозе от 200 до 400 мг/сут, продолжительность терапии - 12-18 нед., возраст детей - 8-13 лет. Отмечалось уменьшение утомляемости, повышение работоспособности и концентрации внимания. Однако, с другой стороны, применение пиритинола может приводить к беспокойству, повышенной возбудимости и даже агрессивности, особенно у гиперкинетических детей. Поэтому в каждом отдельном случае рекомендуется индивидуальный подбор дозы.
Пирацетам может применяться с целью профилактики развития церебральных расстройств у новорожденных из групп повышенного риска, которые могут возникать вследствие асфиксии или гипоксии в родах, нарушения питания из-за плацентарной недостаточности, недоношенности, инфекционных заболеваний матери и т.д. Результаты контролированного исследования, в котором препарат назначали новорожденным в возрасте 3 дней в течение 3-12 мес (в зависимости от выраженности неврологических симптомов), показали, что по достижении 6-летнего возраста нормальный неврологический статус отмечался более чем у 80% детей, получавших пирацетам, и лишь у половины детей контрольной группы.
Кроме основного клинического эффекта, были обнаружены следующие возможности ноотропной терапии:
* усиление антидепрессивного действия хлорпротиксена при одновременном назначении;
* усиление эффекта антиэпилептических препаратов при эпилепсии у детей;
* эффективность при поздней дискинезии (возникающей вследствие длительного приема нейролептиков).
Пирацетам подавляет агрегацию тромбоцитов, что позволяет использовать его не только для лечения инсульта, динамического нарушения мозгового кровообращения и сахарного диабета, но и при синдроме Рейно. Наряду с аспирином пирацетам можно использовать для вторичной профилактики ишемического инсульта.
Ноотропные препараты обладают хорошей переносимостью: в исследовании PASS частота, характер и тяжесть побочных проявлений не различались в группах больных, получавших плацебо и пирацетам. Пирацетам не повышает риск развития кровотечения, в том числе риск геморрагической трансформации инсульта.
Литература:
1. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Ниж.-Волж. кн.изд-во, 1990; 368 с.
2. Documentation E. Merck.
3. Dormehl I.C., Jordaan B., Oliver D.W., Croft S SPECT monitoring of improved cerebral blood flow during long-term treatment of elderly patients with nootropic drugs. Clin Nucl Med 1999 Jan; 24(1): 29-34.
4. Harrison's Textbook ... Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p. 2336-47.
5. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia. Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1):38-43.
6. Oosterveld W.J. The effectiveness of piracetam in vertigo. Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1):54-60.
7. Orgogozo J.M. Piracetam in the treatment of acute stroke. Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1):25-32.
