На приеме у невролога сложный пациент: как преодолеть коморбидность

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 19.05.2016 стр. 469-472
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А., Лузанова Е.И., Макарова Л.Д., Степанова С.Б., Писарев Н.И. На приеме у невролога сложный пациент: как преодолеть коморбидность // РМЖ. 2016. №7. С. 469-472

Приведен клинический случай, посвященный проблеме преодоления коморбидности на приеме у невролога

Для цитирования. Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А., Лузанова Е.И., Макарова Л.Д., Степанова С.Б., Писарев Н.И. На приеме у невролога сложный пациент: как преодолеть коморбидность // РМЖ. 2016. No 7. С. 469–472.

     Сопутствующая патология, выявляемая благодаря совершенствованию диагностических возможностей, присутствует в большинстве клинических случаев. В отечественных работах сосуществование болезней нередко описывают как сочетанные, сопутствующие, ассоциированные состояния и заболевания. В зарубежной научной литературе чаще применяют термины «коморбидные состояния» или «коморбидные заболевания» (comorbid conditions, comorbid diseases), «коморбидность» (comorbidity) [1].
     Это понятие, появившись сравнительно недавно, привлекает все большее внимание врачей различных специальностей, поскольку лечение пациента от «профильного заболевания» узкими специалистами, без учета имеющейся у него приобретенной на протяжении жизни патологии, оказывается эффективным далеко не всегда.
    Термин «коморбидность» (лат. cо – вместе + morbus – болезнь) был предложен в 1970 г. A.R. Feinstein – американским исследователем и эпидемиологом, оказавшим значительное влияние на технику проведения клинических исследований. Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями. Вскоре после этого открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины [2]. 
     H.C. Kraemer и M. van den Akker определяли коморбидность как сочетание у одного больного 2-х и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [3]. Наличие же множественных заболеваний, не связанных между собой, доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами трактуется как полиморбидность [4]. Неоднородность коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин [5, 6]. Имеют значение анатомическая близость пораженных болезнью органов, единый патогенетический механизм нескольких заболеваний, временная причинно-следственная связь между болезнями, одна патология как осложнение другой. Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть: хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность. 
     В настоящее время принято выделять следующие виды коморбидности в соответствии с принципом оценки причинно-следственных соотношений.
     Причинная коморбидность [7] вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом (например, алкогольная висцеропатия у больных с хронической алкогольной интоксикацией; патология, ассоциированная с курением; системное поражение при коллагенозах).
     Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней (например, хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа; развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью).
     Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры (например, глюкокортикостероидный остеопороз у больных, длительное время получающих терапию системными гормональными препаратами; лекарственный гепатит в результате лечения туберкулеза химиотерапевтическими препаратами).
     Неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста (например, эректильная дисфункция как ранний маркер генерализованного атеросклероза; возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных).
     «Случайная» коморбидность — исходная алогичность сочетания заболеваний не доказана, но в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций (например, сочетание ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни; комбинация приобретенного порока сердца и псориаза) [7].
     Оценка того или иного вида коморбидности должна проводиться как терапевтом и врачом общей практики, так и узкими специалистами. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на существование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением лишь «своего» заболевания, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам.
     В неврологической практике ведущей жалобой является хроническая боль в спине. В свете рассматриваемой проблемы коморбидности особого внимания заслуживает частое сочетание у пациентов хронической боли и депрессии. Именно эту категорию больных принято относить к «сложным». Данные масштабных исследований, представленные в таблице 1, показывают, что наибольшее клиническое значение приобретают указанные коморбидные состояния [8, 9].

Таблица 1. Распространенность хронической боли и депрессии при неврологических заболеваниях
 
     Для пациентов, страдающих хронической болью и депрессией, характерно наличие различных коморбидных заболеваний, которые существенно видоизменяют проявления входящих в этот круг расстройств, затрудняя идентификацию возможных органических причин хронической боли. Удалось выделить ряд признаков, которые в совокупности характеризуют больных с «неорганической хронической болью». Изучая лиц с хронической болью в спине, G. Waddell et al. в 1980 г. описали клинические признаки («знаки Уэдделла»), которые ранее использовались для выявления случаев симуляции органической боли в спине [10]. Несмотря на неспецифичность, они позволяют выявлять пациентов с сочетанием хронической боли и депрессии. Среди них – характерные симптомы, которые указывают на дисфункциональный тип боли: гипералгезия, гиперпатия в отсутствие признаков анатомического повреждения, сенсорные расстройства, не укладывающиеся в закономерности анатомического распределения. К характерным признакам неорганического характера боли также относятся: усиление боли при аксиальной нагрузке, одновременной ротации плечевого и тазового пояса, прерывистый, толчкообразный характер слабости и повышение мышечного тонуса при активном сопротивлении [10].
     Иллюстрацией вышеизложенного может служить клинический пример из нашей практики.
     В июне 2014 г. у больного У., 59 лет, возникла боль в правой ягодице (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 6 баллов) с иррадиацией в правую ногу, по задне-наружной поверхности до пятки, онемение подошвенной стороны и 2–4 пальцев стопы. Заболел подостро, после физической нагрузки. Боль нарастала в течение 2-х мес., достигнув максимума – 10 баллов по ВАШ. Пациент обратился за помощью к неврологу, выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника: МР-картина дистрофических изменений, дорзальная экструзия L2-3 диска, протрузии L3-4, L4-5 дисков. Антелистез L4. Относительный саггитальный стеноз. Спондилоартроз. Гемангиома в теле Th12 (рис. 1). Назначены 2-недельный курс НПВП нимесулида (Найз 100 мг 2 р./сут), мануальная коррекция, иглорефлексотерапия, фармакопунктура с алфлутопом. Был достигнут непродолжительный эффект в виде уменьшения боли до 6 баллов по ВАШ. 

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника больного У. (стрелка – дорзальная экструзия L2-3 диска).

     Спустя 1 мес. боль достигла прежнего уровня. С клиникой правосторонней люмбоишиалгии продолжил лечение: тракционная терапия поясничного отдела позвоночника на аппарате DRX, внутритканевая электростимуляция (ВТЭС), лечение высокоинтенсивным лазером Hiro, фармакопунктура, массаж спины. С учетом положительного эффекта применения нимесулида (Найза) было решено возобновить его прием в прежней дозе. Боль в правой ягодичной области и ноге уменьшилась в течение 1 нед., затем вновь увеличилась. В связи с этим пациент направлен в специализированное отделение лечения боли, где выполнена селективная корешковая блокада L5, S1 справа, малой ягодичной, грушевидной мышц справа. Болевой синдром купирован на 5 дней, затем возобновился. Назначено дообследование: МРТ тазобедренных суставов: деформирующий артроз с микрокистозной перестройкой субхондральной пульпы головки левой бедренной кости. Незначительный продуктивный реактивный синовит с обеих сторон (рис. 2).

Рис. 2. МРТ тазобедренных суставов больного У.

     Проведена ЭМГ: косвенные признаки изолированного поражения переднего корешка L4, L5 справа. УЗИ вен нижних конечностей: эхографических признаков тромбоза, клапанной недостаточности не выявлено. УЗДГ артерий нижних конечностей: эхографические признаки атеросклеротических изменений сосудистой стенки артерий нижних конечностей. Незначимый стеноз общих бедренных артерий. Лечение продолжил в условиях специализированного стационара с диагнозом: дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Хронический миофасциальный болевой синдром (МФБС) грушевидной мышцы справа с подгрушевидной ирритацией седалищного нерва, вероятно, вторичного характера. Частичная компрессия L5 корешка справа. Экструзии L4-5, L5-S1. Проведена Р-графия поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами: стабильный дегенеративный антелистез тела L4 позвонка 1 ст. Лечение: эпидуральная лечебно-медикаментозная блокада (ЛМБ) по Cathelin № 1, ЛМБ L5 корешка справа, НПВП (диклофенак 150 мг), магнитотерапия. Исход заболевания при выписке: без перемен.
     Оставшиеся болевые ощущения негативно влияли на качество жизни пациента, и он самостоятельно, учитывая положительный эффект от препарата нимесулид (Найз), стал принимать его в прежней дозировке. В результате проведенной терапии боль уменьшалась, но не купировалась. Спустя 1 год больной обратился в клинику кафедры неврологии ФДПО ЮУГМУ. Со слов пациента, на всем протяжении болезни (около 1 года) боль уменьшалась только после приема нимесулида (Найза) 100–200 мг/сут, оставаясь на уровне 6 баллов по ВАШ.
     С учетом имеющегося у пациента коморбидного статуса (возраст, диспепсия, артериальная гипертензия (наличие умеренного риска развития нежелательных явлений от приема НПВП)), хронического болевого синдрома, отсутствия стойкого эффекта от проводимой терапии, выраженной акцентуации пациента на своем состоянии и положительной фиксации на препарате нимесулид (Найз), упоминания в жалобах дескрипторов патологической боли, выявленных «знаков Уэдделла», дополнительного обследования по болевым опросникам DN4, PainDetect и шкалам депрессии CES-2, HADS диагностирован хронический болевой синдром с преобладанием нейропатического компонента в сочетании с тревожно-депрессивным расстройством. 
     Это явилось основанием для назначения антидепрессанта (дулоксетин 30 мг) и антиконвульсанта (прегабалин 75 мг) с титрованием дозировки [11]. Введен ботулотоксин типа А в грушевидную мышцу под УЗИ-навигацией. В составе комплексной терапии с учетом сохранения ноцицептивного компонента боли назначался амтолметин гуацил (Найзилат) в дозировке 1200 мг/сут как эффективный НПВП с хорошим профилем безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.
     Через 2 мес. пациент отметил улучшение: боли в ягодице и бедре уменьшились (на 50%), сохраняются в правой голени и стопе (по ВАШ 3 балла).
     Пациент в сентябре 2015 г. самостоятельно отправился в клинику ортопедии и травматологии г. Мюнстера (Германия) для имплантации золотых брелок-имплантатов паравертебрально в/м в область поясницы. Процедура имплантации не предусматривает стационарного лечения и проводится в амбулаторных условиях. Контролируя процесс рентгенологически, пациенту под местной анестезией вживляют специально изготовленные глобулы золота (имплантаты) вокруг патологического очага (в/м) для того, чтобы значительно снизить болевые ощущения в суставе на продолжительное время. Со слов пациента, после этой процедуры через 8 нед. болевой синдром в ягодице и бедре уменьшился на 30%, составив 1–2 балла по ВАШ.
     Таким образом, приведенный клинический случай свидетельствует о том, что коморбидные пациенты являются всегда «трудными», требующими комплексного подхода к обследованию и лечению. Необходимо принимать во внимание сопутствующую патологию, прежде всего дисфункциональную, которая рано или поздно встраивается в патогенетический порочный круг болевого синдрома, приводя к его хронизации. У данного пациента особенностями ведения явились выявление у него осложненной коморбидности, а также совпадение позиций врача и больного в выборе НПВП нимесулида (Найз): приверженность больного терапии этим препаратом обусловлена положительным личным опытом его приема, а также профилем безопасность/эффективность, оцененным врачом.
     Известно, что НПВП – важнейший инструмент лечения острой боли и контроля хронической боли. Однако НПВП могут вызывать серьезные осложнения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [1]. Выбор с позиций эффективности и безопасности оптимального препарата из группы НПВП является одним из наиболее обсуждаемых в широкой клинической практике у пациентов с сопутствующими неврологическими проблемами, когда имеются комбинация болевого синдрома и воспалительной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата, а также необходимость длительного назначения НПВП [12]. Фармакологи неоднократно предпринимали попытки создать «улучшенные» НПВП, не оказывающие повреждающего действия на ЖКТ. К таким препаратам относятся коксибы, НПВП в комбинации с гастропротекторами (мизопростол, Н2-блокаторы, ИПП), ЦОГ-2/ЛОГ-2 ингибиторы, CINOD [1, 13]. Перспективным лекарственным препаратом из группы НПВП является амтолметин гуацил, обладающий эффективностью, сопоставимой с эффективностью традиционных НПВП, и хорошим профилем безопасности сердечно-сосудистой системы и ЖКТ [1]. Амтолметин гуацил – новый «улучшенный» НПВП, созданный на основе неселективного НПВП толметина и обладающий комплексом гастропротективных свойств. Главным из них является повышение концентрации NO в слизистой ЖКТ [13]. Амтолметин гуацил на российском фармацевтическом рынке представлен препаратом Найзилат®. Это первый NO-ассоциированный НПВП в России, обладающий клинически выраженными обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами, которые сравнимы с таковыми неселективных (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективных ЦОГ-2 НПВП, и высоким уровнем безопасности, обусловленной в первую очередь его гастропротективными свойствами.
     Таким образом, несмотря на сложность ведения коморбидных больных, современное состояние медицины позволяет выбрать оптимальные методы коррекции имеющихся расстройств, включая ведущую патологию, сопутствующие дезадаптивные нарушения, с желательным определением вида коморбидности. 
Литература
1. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил // Consilium Medicum. 2015. №17 (2). С. 27–33.
2. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970. Vol. 23(7). P. 455–468.
3. Greenfield S., Apolone G., McNeil B.J., Cleary P.D. The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993. Feb. Vol. 31(2). P. 141–154.
4. Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum. 2005. № 12. С. 993–996.
5. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension, 2005. Vol. 46(2). P. 273–279.
6. Zhang M., Holman C.D., Price S.D., et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009. Vol. 338. P. 2752.
7. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review // J Clin Epidemiol, 2001. July. Vol. 54 (7). P. 661—674.
8. Павленко С.С., Тов Н.Л. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска // Боль. 2003. № 1. С. 13–16.
9. Табеева Г.Р. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 3. С. 4-12.
10. Waddell G., McCulloch J.A., Kummel E., Venner R.M. Nonorganic physical signs in lowback pain // Spine. 1980. Vol. 5 (2). Р. 117–125; doi: 10.1097%2F00007632-198003000-00005.
11. Fishbain D.A., Cutler R., Rosomoff H.L. Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence of chronic pain? A review // Clin J Pain. 1997. Vol. 13 (2). Р. 116–137; doi: 10.1097%2F00002508-199706000-00006.
12. Каратеев А.Е. Нимесулид и пищеварительная система человека // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 8. С. 57–62.
13. Каратеев А.Е. Амтолметил гуацил: можно ли создать «улучшенный» НПВП // Медицинский совет. Ревматология. 2013. №12. С. 24–28.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak