Неврозы (клиника, динамика, терапия)

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №3 от 11.02.2013 стр. 165
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Лебедев М.А., Палатов С.Ю., Ковров Г.В. Неврозы (клиника, динамика, терапия) // РМЖ. 2013. №3. С. 165

Пограничные расстройства, прежде всего неврозы, занимают одно из ведущих мест в структуре психических заболеваний, что обусловливает необходимость постоянного совершенствования вопросов диагностики, терапии и профилактики невротических нарушений. Вследствие изменения порядка учета больных в психиатрических диспансерах значительная часть пациентов оказывается вне поля зрения психиатров, что усиливает различие между статистическими данными медицинских учреждений и реальным количеством больных. Достаточно часто больные с невротическими нарушениями обращаются за специализированной помощью к неврологам и врачам общей практики.

Невроз (neurosis, от греч. neuron – нерв) – заболевание с обратимыми расстройствами психической деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов, выражающееся нарушением самочувствия, соматовегетативных, эмоциональных функций, психической истощаемостью и протекающее с осознанием больным факта своего заболевания и без нарушения отражения реального мира.
В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций невротических расстройств. Традиционно выделяют следующие клинические формы: астенический невроз (неврастения), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз (невротическая депрессия).
При диагностической оценке астенического невроза (неврастения) отмечают:
– наличие психотравмирующей ситуации, чаще затяжного характера;
– отсутствие указаний на перенесенные соматические заболевания;
– отсутствие неврологических органических симптомов.
Распространенная форма невроза – состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с выраженной утомляемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной затрудняется контролировать внешние проявления своих эмоций. Нарушается способность к концентрации внимания. Отмечаются жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать. Настроение неустойчивое, тоскливое. Пациенты безвольны, ипохондричны, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Сон поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются запоры, изжога, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часто встречаются жалобы на головные боли стягивающего характера. Соматовегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, напоминают соматическое заболевание. Отмечаются жалобы на сердцебиение, чувство «замирания сердца» и т.д. В развитии неврастении прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности.
Неврастению следует дифференцировать с астеническими состояниями при шизофрении, начальных стадиях органических заболеваний, а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно–мозговых травм и др.
Астеноподобная симптоматика при шизофрении резко выражена, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями.
В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения.
При церебральном атеросклерозе отмечаются слабодушие, расстройства памяти, головокружения, колебания артериального давления и т.д.
При других органических заболеваниях выявляются свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности.
При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний определяются перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания.
Истерический невроз (конверсионное расстройство) включает состояния, возникающие у пациентов с объективно доказанной или очевидной конфликтной ситуацией (психотравмирующая ситуация, неразрешимые проблемы, нарушение межперсональных взаимоотношений), даже если таковая отрицается больным. Такие состояния чаще возникают и прекращаются внезапно, но некоторые (параличи и анестезии) развиваются постепенно и сохраняются длительно. Отмечается отсутствие связи расстройства с физическими или неврологическими нарушениями. Явно психогенный характер расстройств и их «выгодность» для пациента могут вызывать подозрения относительно установочного поведения. Однако эти особые психопатологические проявления – болезненные состояния со специфическими патогенетическими механизмами.
Истерическая амнезия характеризуется нарушением памяти, прежде всего на недавние (стрессовые) события, сопровождается депрессивными переживаниями. Эта утрата памяти связана с психотравмирующими событиями. Она чаще бывает частичной, не вызванной органическим поражением мозга или интоксикацией.
Истерические двигательные расстройства отражают субъективные представления больного о якобы имеющемся у него соматическом (неврологическом) заболевании. Характер жалоб не соответствует реальным органическим расстройствам. Наличие двигательных расстройств позволяет больному избежать сложной психотравмирующей ситуации. Интенсивность проявления нарушений тесно связана с количеством присутствующих людей. Сами нарушения используются больным для привлечения внимания окружающих. К двигательным нарушениям при истерии также относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия–абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др. Наблюдаются судороги, похожие на эпилептические. Все эти расстройства не обусловлены каким–либо другим заболеванием или органическим поражением органа. Отсутствуют прикусывание языка, последствия внезапных падений, непроизвольное мочеиспускание, выключение сознания.
Сенсорные нарушения при истерии проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто соответствуют зонам иннервации. Истерические боли – яркие, необычные.
Невроз навязчивых состояний включает как собственно обсессии (навязчивости), так и навязчивые страхи (фобии).
К фобическим нарушениям относят страх конкретных (определенных) ситуаций. Больной относится к собственным фобическим переживаниям критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.
Агорафобия – устойчивый страх больного оказаться в толпе или скоплении людей и боязнь общественных мест (магазинов, открытых площадей и улиц, толпы, театров, кинотеатров, концертных залов, рабочего места), самостоятельных длительных поездок (на различных видах транспорта). Ситуационная составляющая синдрома агорафобии выражается в приуроченности фобических переживаний к определенным ситуациям и в страхе попадания в ситуацию, где, по мнению больных, может быть вероятным повторение тягостных ощущений. Часто агорафобическая симптоматика охватывает совокупность страхов различных ситуаций, формируя панагорафобию – страх выхода из дома, с развитием глубокой социальной дезадаптации.
Встречаются также следующие фобии:
– клаустрофобия – боязнь закрытых помещений;
– кардиофобия – боязнь тяжелого сердечного заболевания;
– канцерофобия – страх онкологического заболевания;
– танатофобия – страх смерти и т.д.
Обсессивные расстройства включают:
• навязчивые мысли – идеи, образы, влечения, стереотипно повторяющиеся и крайне тягостные для больного.
Навязчивые мысли встречаются в виде навязчивых сомнений, мыслей, опасений, воспоминаний, мудрствований. При навязчивых состояниях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением бесконечное число раз проверять его выполнение. Иногда возникают навязчивые опасения невозможности совершения того или иного действия. Для больных с навязчивым мудрствованием характерны размышления абстрактного характера;
• компульсивные действия (ритуалы) – повторяющиеся поступки, которые якобы предотвращают вредные и (или) опасные события, (вероятность которых крайне мала). Субъективное отношение больного к ритуальным действиям формально критично, но сами действия непреодолимы.
Компульсивные действия проявляются в различных стереотипных действиях, носящих психологически «защитный» или самостоятельный характер. Больные достаточно критично относятся к ритуальным действиям, в то же время отмечают непреодолимость и стереотипность поведенческих реакций.
Депрессивный невроз (невротическая депрессия) – состояние, определяемое депрессивной триадой (снижение настроения, мыслительная и двигательная заторможенность), умеренно клинически выраженной, оказывающей влияние на поведение пациента, но поз–воляющей сохранять социальную адаптацию индивида. Отмечаются снижение способности к концентрации внимания, занижение самооценки. Характерны тревожные переживания, нарушения ночного сна.
В динамике возникновения и развития невротических расстройств можно выделить последовательные этапы: предболезненное состояние, формирование клинического синдрома, невротическое развитие личности. Особенности проявления предболезненного со–стояния – полиморфность, нестойкость симптоматики достаточно часто не воспринимаются пациентами как начало заболевания. Таким образом, начальный этап формирования невротических нарушений, когда профилактические мероприятия могут быть весьма эффективными, чаще всего пропускается как больными, так и врачами.
Выделение групп повышенного риска возникновения пограничных нарушений возможно преимущественно при проведении диспансерных, профилактических осмотров организованных контингентов населения. Даже при сформированном невротическом синдроме большинство больных обращается в соматические медицинские учреждения, где нередко и проходит лечение. Таким образом, врач–психиатр чаще всего имеет возможность проконсультировать пациента только после длительного периода развития болезни, что существенно снижает терапевтические возможности и препятствует профилактике с целью уменьшения негативных изменений в процессе заболевания.
На заключительном этапе заболевания, при формировании невротической личности часть больных также стремится к прохождению лечения в стационарах терапевтического профиля. При этом любое ухудшение психосоматического состояния трактуется как проявление соматической патологии. В структуре большинства невротических расстройств присутствует ипохондричность. Особенности личностного реагирования таких пациентов приводят к удлинению сроков их пребывания в терапевтических стационарах, создавая в определенной степени группу «трудных больных», испытывающих субъективный эмоциональный дискомфорт вне зависимости от реального психического и соматического состояния.
Тип и характер проявления манифестного синдрома имеют, безусловно, прогностическое значение и могут служить критериями выделения «группы длительного наблюдения» пациентов с невротическими расстройствами.
Результаты сравнительного анализа влияния биологических и социально–демографических факторов свидетельствуют об их существенном значении для формирования типов и вариантов течения невротических расстройств. Наиболее благоприятное влияние оказывали факторы, характеризующие устойчивую социальную адаптацию, – стабильные взаимоотношения в семье, гармоничные типы воспитания в раннем детстве, позитивные взаимоотношения в производственном коллективе. Наличие данных факторов в значительной степени снижает негативное действие биологических факторов (наследственная отягощенность, последствия экзогений), а также препятствует усилению акцентуации характера.
Социально–демографические факторы оказывают существенное влияние на сроки обращения больных к врачам–психиатрам. В частности, пациенты с высшим образованием, занятые в сфере умственного труда, чаще обращаются к психиатру, нежели больные с неполным средним образованием, занятые неквалифицированным физическим трудом. Больные с высшим образованием тщательнее выполняют врачебные рекомендации в реабилитационном периоде. У таких больных в большей степени наблюдается благоприятный исход заболевания.
В то же время отдельные социально–демографические факторы могут иметь как позитивное, так и негативное значение. В частности, влияние фактора наличия семьи у пациента определяется характером семейных взаимоотношений. При систематических конфликтах развод стабилизирует состояние больного, приводит к улучшению самочувствия, в конечном итоге – к редукции симптоматики. Стремление больного сохранить семью «во что бы то ни стало» при конфликтных ситуациях может способствовать усилению симптоматики, неблагоприятному течению заболевания.
Этнокультуральные факторы оказывают влияние на распространенность невротических расстройств, типы течения и, в определенной степени, на их исход. Специфика традиционных культуральных и психологических аспектов взаимоотношений может иметь позитивный психотерапевтический и реабилитационный эффект.
Терапия невротических расстройств определяется интенсивностью и особенностями клинической картины нарушений, как правило, проводится в амбулаторных, полустационарных психиатрических учреждениях и, в наиболее тяжелых случаях, в специализированных стационарах.
Лечение неврозов всегда носит комплексный характер и включает как психофармакотерапию, так и психотерапевтические методики.
При фармакотерапии невротических расстройств используются следующие группы препаратов:
1. Транквилизаторы (анксиолитики).
2. Антидепрессанты (тимолептики).
3. Ноотропные препараты.
4. Нейролептики.
5. Галеновые адаптагены.
Помимо вышеперечисленных групп препаратов, наиболее часто используемых психиатрами, существуют и другие, которые могут с успехом применяться при лечении неврозов. Синергией психотропных эффектов характеризуется этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексиприм), относящийся к антиоксидантам биогенного типа и являющийся структурным аналогом соединений группы витамина В6. Мексиприм является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресспротекторным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Важным эффектом Мексиприма является модуляция активности мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимая фосфодиэстераза, аденилатциклаза, ацетилхолинэстераза), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно–функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Мексиприм повышает содержание в головном мозгe дофамина. Эта особенность действия препарата дает ему преимущества при лечении пожилых пациентов с неврозами, ассоциированными с цереброваскулярной болезнью. Мексиприм улучшает мыслительные возможности пациентов: память, ориентацию в пространстве, обучаемость, способность к счету и др. Таким образом, препарат может воздействовать на когнитивные симптомы сосудистой депрессии, которые наиболее плохо отвечают на применение антидепрессантов.
Мексиприм повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами). Собственно, его анксиолитический эффект и является основным помощником врача при лечении пограничных психических и вегетативных расстройств. А с учетом того, что он повышает сопротивляемость организма к внешним и внутренним воздействиям, защищая нервную систему от перегрузок, его вклад в лечебный процесс может быть весьма значимым.
В отношении лечения неврозов психотерапевтическими подходами наиболее часто применяются следующие психотерапевтические методики:
1. Личностно–ориентированная (реконструктивная) психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная, рациональная).
2. Суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, гипнотического сна, аутотренинг).
3. Поведенческая психотерапия.
4. Арт–терапия.
Могут использоваться и другие психотерапевтические подходы, однако выбор тех или иных методик для лечения неврозов должен определять психотерапевт.
Таким образом, правильно поставленный диагноз и адекватное использование как лекарственных, так и нелекарственных подходов к терапии невротических расстройств являются залогом их успешного лечения.

Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. 399 с.
2. Александровский Ю.А., Вышковский Г.В. Энциклопедия психиатрии. Руковод–ство для практикующих врачей. М.: ООО «РСЛ», 2003. 543 с.
3. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия. Словарь–справочник. М.: Издательская группа «НОРМА–ИНФРА М», 2000. С. 147.
4. Жариков Н.М., Сарсембаев К.Т., Лебедев М.А. Неврозы: предболезнь, динами–ка, исходы. М.: Медицина Шико, 2007. 191 с.
5. Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. М., 2000. 223 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10). Десятый пересмотр. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995. С. 313–392.
7. Руководство по психиатрии / под ред. Г.В. Морозова. М.: Медицина, 1988. Т. 1, 2. 1277 с.
8. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные в России. Изд. 2–е, исправ. и допол. / под ред. С.Н. Мосолова. М., 2004. 301 с.
9. Справочник по психиатрии. Изд. 2–е, перераб. и допол. / под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1985. 416 с.
10. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по использованию МКБ–10 в психиатрии и наркологии. М.: Издво ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2004. 140 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak