Нейромультивит в комплексной терапии диабетической нейропатии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №2 от 10.02.2015 стр. 100
Рубрика: Неврология Актуальная проблема

Для цитирования: Бирюкова Е.В. Нейромультивит в комплексной терапии диабетической нейропатии // РМЖ. 2015. №2. С. 100

Сахарный диабет (СД) представляет собой тяжелое заболевание, связанное сразвитием микро- имакрососудистых осложнений. Успехи современной эндокринологии привели кзначительному увеличению продолжительности жизни больных СД, носледствием этого явился рост числа пациентов стяжелыми диабетическими осложнениями. Одним изнаиболее грозных осложнений СДявляется диабетическая нейропатия (ДН), частота которой варьирует от30% до90% ипрогрессивно нарастает помере увеличения длительности истепени тяжести диабета [3, 14, 17]. Кроме того, ДНсущественно меняет жизнь пациентов, сней связаны ранняя инвалидизация, значительное ухудшение психического ифизического здоровья [2, 7, 15].


Известно, что нервная ткань чрезвычайно уязвима для гипергликемии, играющей ключевую роль в нарушении функций различных отделов нервной системы при СД [4, 6, 8]. Причем выраженные колебания концентрации глюкозы в крови с достижением высоких пиковых значений имеют большее повреждающее действие, чем постоянный высокий уровень гликемии. Утилизация глюкозы в нервной системе происходит по концентрационному градиенту независимо от содержания инсулина [4]. Поэтому нервная ткань, равно как и другие инсулиннезависимые ткани, не способна ограничивать поступление глюкозы в случае гипергликемии. В условиях хронической гипергликемии активируются альтернативные метаболические пути обмена глюкозы (полиоловый, гексозаминовый, путь протеинкиназы С) (рис. 1), что приводит к сосудистым и метаболическим сдвигам, которые вначале проявляются обратимыми функциональными изменениями нервов, способствуют дегенерации и демиелинизации нервного волокна, нарушению эндотелиальной функции и заканчиваются тяжелым повреждением нервной ткани [4, 10, 15].

Клинические проявления ДН возникают, как правило, не ранее чем через 5 лет после манифестации СД 1–го типа, а у части пациентов с СД 2-го типа – одновременно с диагностикой этого заболевания [10, 15]. ДН характеризуется диффузным поражением нервных волокон, входящих в состав различных нервов. При этом диабетическом осложнении могут быть поражены тонкие, толстые волокна или те и другие, что и определяет особенности клинической картины. Как правило, симптоматика ДН чаще начинается с дистальных отделов нижних конечностей, иннервируемых наиболее длинными волокнами, и затем, по мере вовлечения все более коротких волокон, распространяется и в проксимальном направлении [15, 18, 19].

Поражение тонких сенсорных нервных волокон проявляется снижением или потерей температурной и болевой чувствительности. Дегенеративные изменения толстых сенсорных нервных волокон ведут к нарушению вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Развивается ослабление глубоких сухожильных рефлексов и замедление скорости распространения возбуждения. При поражении моторных нервов характерны атрофия мелких мышц стопы, нарушение тонуса сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия межкостных мышц, что приводит к развитию деформации пальцев стопы [10]. Особенностью ДН является частое наличие болевого синдрома – невропатической боли [15].

Нельзя переоценить значимость раннего выявления и лечения хронических осложнений СД [12]. Известно, что ДН является основой развития 75% случаев синдрома диабетической стопы, угрожающими проявлениями которого являются язвенно-некротические процессы, а наиболее тяжелым последствием – ампутация конечности [2, 3, 7]. Вместе с тем, половину всех ампутаций возможно предотвратить.

В противоположность больным СД 1-го типа, у которых первые клинические симптомы проявляются достаточно рано и ярко, гипергликемия при СД 2-го типа может никак не проявляться и существовать годы до установления диагноза. Причем к этому времени у половины пациентов уже выявляются различные осложнения заболевания, включая ДН [9]. Поэтому особенно важно активное выявление СД 2–го типа [10, 13]. Окончательный диагноз СД 2-го типа уточняется рядом лабораторных исследований, основанных на диагностических критериях ВОЗ (1999–2006) (табл. 1).

С 2011 г. для диагностики СД 2-го типа одобрено использование уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) – интегрального показателя, который отражает средний уровень гликемии за предшествуюшие 2–3 мес. (табл. 2).

Важным аспектом терапии ДН является контроль уровня глюкозы, позволяющий уменьшить риск прогрессирования этого осложнения [6, 12]. Доказательства, полученные в крупных клинических исследованиях, четко демонстрируют, что достижение эффективного контроля гликемии предотвращает или значительно снижает риск развития и прогрессирования хронических осложнений у пациентов с СД [5, 10]. Медикаментозное снижение гипергликемии осуществляется назначением сахароснижающих препаратов, которое ориентировано на достижение индивидуальных целевых метаболических показателей. Выбор индивидуальных целей лечения заболевания зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии [1] (табл. 3).

Вместе с тем, многофакторный характер патогенеза ДН определяет различные подходы к лечению, включая медикаментозные воздействия, направленные на улучшение метаболических процессов в тканях нервной системы [6]. В этом ряду следует отметить длительно применяемые в клинической практике витамины группы В, которые устраняют негативные последствия воздействия гипергликемии и других патологических факторов на нервную ткань [19, 21]. В целом витамины группы В отличает полимодальное нейротропное действие, способность улучшать регенерацию нервов и анальгетический эффект. Витамины группы В имеют разнообразные функции в организме [13, 14]. Особенно они необходимы для нормального функционирования нервной системы. Остановимся на отдельных представителях этой группы.

Витамин В1 (тиамин) представляет собой водорастворимый витамин, которым среди пищевых продуктов богаты мясо, печень, яйца, бобовые, дрожжи и цельные зерна. Однако при тепловой обработке пищи тиамин быстро разрушается. Этот витамин участвует в обмене углеводов, нуклеиновых кислот, белков, жиров. Витамин В1 незаменим в функционировании нейронов, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения [20]. При его дефиците наблюдаются дегенеративные изменения нервов [21].

Тиамин играет важную роль в метаболизме углеводов. При поступлении тиамина в клетки в несколько раз возрастает активность фермента транскетолазы, которая снижена при СД. Напомним, что путем фосфорилирования витамина В1 образуется активный метаболит бенфотиамина – тиаминпирофосфат [18]. Последний активирует транскетолазу – фермент, лимитирующий скорость реакций пентозофосфатного пути обмена глюкозы и обеспечивающий утилизацию промежуточных продуктов гликолиза [16]. Вследствие этого блокируются основные пути гипергликемического повреждения (полиоловый, гексозаминовый, путь протеинкиназы С), уменьшается образование конечных продуктов гликирования, формирующих патологические изменения клеточных структур и сосудистой стенки [4]. Причем активацию этих патологических метаболических процессов можно предотвратить, стимулируя под воздействием тиамина пентозофосфатный путь, который поставляет рибозо-5-фосфат для синтеза ДНК и НАДФ, необходимых в процессах восстановления нервной ткани. Дефицит тиамина сопутствует патогенезу ДН [16].

Другой важный витамин – это В6 (пиридоксин), который необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Пищевыми источниками пиридоксина являются злаковые, бобовые, дрожжи, молоко, мясо и другие продукты. Пиридоксин выступает как кофактор многочисленных ферментов, действующих в нервной ткани. Стоит отметить, что благодаря своей способности регулировать обмен аминокислот В6 влияет на структурно-функциональное состояние нервной ткани, обеспечивает синаптическую передачу за счет участия в синтезе ключевых нейромедиаторов. Активируя синтез миелиновой оболочки нервов и транспортных белков в осевых цилиндрах нервных волокон, пиридоксин способствует ускорению регенерации периферических нервов [13]. Существуют наблюдения, свидетельствующие о том, что пиридоксин играет ведущую роль в продукции нейромедиаторов, задействованных в антиноцицептивной системе, – норадреналина и серотонина, во многом ответственных за формирование чувства эйфории, благополучия и хорошего настроения. Кроме того, витамин В6 увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в метаболических процессах и деятельности нервной системы в целом.

Основные пищевые источники витамина В12 (цианокобаламина) – это яичный желток, мясо, печень, почки и рыба. Витамин В12 участвует в ряде жизненно-важных биохимических реакций – в переносе метильных групп, синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов и жиров, а также в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина. Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин – необходимы для репликации и роста клеток, в т. ч. нервных [17]. Среди нейротропных эффектов наиболее значима способность витамина В12 восстанавливать структуру миелиновой оболочки. Это свойство витамина В12 имеет особое значение для пациентов с СД, у которых поражение нервной системы характеризуется истончением нервных волокон, нарушением структуры миелиновой оболочки нервов [11]. Следует отметить способность цианокобаламина ускорять регенерацию нервов и уменьшать нейропатическую боль вследствие антиноцицептивного действия на болевые рецепторные окончания [14].

Следует заметить, что физиологической функции витаминов В1, В6 и В12 свойственно взаимопотенциирование эффектов друг друга. Для коррекции метаболических нарушений в нервной ткани при ДН широко применяется Нейромультивит – витаминный препарат с четкой нейротропной направленностью действия. Каждая таблетка содержит тиамина гидрохлорид (витамин В1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 200 мг и цианокобаламин (витамин В12) 0,2 мг. Фармакодинамика Нейромультивита определяется свойствами входящих в его состав витаминов группы В. Показаниями для назначения этого препарата с учетом его нейротропных метаболических эффектов являются полинейропатии различного генеза, в т. ч. ДН, при которой Нейромультивит применяется в составе комплексной терапии. Этот препарат рекомендуется применять после еды, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды, по 1 таблетке 1–3 раза в сутки. Следует отметить удобство применения Нейромультивита в связи с отсутствием необходимости парентерального введения данного препарата.

В целом, витамины группы В оказывают благоприятные эффекты на повреждения в нервной ткани и включают активацию синтеза миелиновой оболочки нервов и транспортных белков в осевых цилиндрах нервных волокон, восстановление структуры миелиновой оболочки, нервной проводимости, что способствует ускорению регенерации поврежденных нервов и уменьшению нейропатической боли. Важно подчеркнуть, что именно в больших дозах витамины группы В обладают анальгезирующими свойствами и способствуют усилению кровотока.

В заключение следует отметить, что применение сбалансированного витаминного комплекса с нейротропной направленностью действия – Нейромультивита – в комплексной терапии ДН дает возможность достичь эффективного терапевтического результата благодаря взаимодополняющим эффектам составляющих компонентов – тиамина, пиридоксина и цианокобаламина.

Литература
  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 6-й вып. М., 2013.
  2. Boulton A.J.M., Vileikyte L., Ragnarson-Tennwall G., Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease // Lancet. 2005a. Vol. 366. P. 1719–1724.
  3. Boulton A.J.M., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al. Diabetic neuropathy. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2005b. Vol. 28. P. 956–962.
  4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. 2005. Vol. 54. P.1615–1625.
  5. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977–986.
  6. Dejgaard A. Pathophysiology and treatment of diabetic neuropathy. Diabet Med.1998;15:97-112.
  7. Happich M, John J, Stamenitis S, Clouth J, Polnau D. The quality of life and economic burden of neuropathy in diabetic patients in Germany in 2002–results from the Diabetic Microvascular Complications (DIMICO) study. DiabetesRes Clin Pract 2008; 81: 223–230.
  8. Harati Y. Diabetes and the nervous system. Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 1996;25(2):325-59
  9. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577–89.
  10. Kempler P (ed). Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Budapest: Springer Scientific Publisher, 2002.
  11. Kibirige D. Mwebaze R. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified? ournal of Diabetes & Metabolic Disorder 2013,12: http://www.jdmdonline.com/content/12/1/17
  12. Marshall S., Flyvbjerg A. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes. Brit Med J 2006; 333: 475–480.
  13. Mooney S., Leuendorf J-E, Hendrickson C., Hellmann H. Vitamin B6: A Long Known Compound of Surprising Complexity Molecules 2009; 14: 329–351
  14. Pflipsen M, Oh R, Saguil A, Seehusen D, Topolski R: The Prevalence of Vitamin B12 Deficiency in Patients with Type 2 Diabetes
  15. Said G. Diabetic Neuropathy. A ReviewNat Clin Pract Neurol. 2007; 3(6): 331-340
  16. Saito N., Kimura M., Kuchiba A., Itokawa Y. Blood thiamine levels in outpatients with diabetes mellitus. J Nutr Sci Vitaminol, 33 (6) (1987), pp. 421–431
  17. Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Reviews. 1999; 7: 245–52.
  18. Solomon L.R. Disorders of cobalamin (vitamin B12) metabolism: emerging concept in patophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2007; 21: 113–130.
  19. Stracke H., Lindemann A., Federlin K. A benfotiamine–vitamin B combination in the treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrin Diabetes 1996; 104: 311–316.
  20. Thornalley P.J. The potential role of thiamine (vitamin B1) indiabetic complications. Curr Diabetes Rev 2005; 1: 287–298.
  21. Thornalley P.J, Babaei-Jadidi R., Al Ali H. et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia 2007; 50: 2164–2170.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak