Ноцицептивная боль: полиморфизм причин и способы купирования

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 21.12.2016 стр. 1589-1592
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Якупов Э.З. Ноцицептивная боль: полиморфизм причин и способы купирования // РМЖ. 2016. №24. С. 1589-1592
В статье рассматриваются вопросы формирования ноцицептивной боли, причины ее хронизации. Представлены данные о мультимодальности ноцицептивной боли, влиянии на ее формирование изменений со стороны мышечной системы. Среди причин хронизации болевых синдромов крайне важными представляются недооценка личностных особенностей пациентов и неадекватная анальгетическая терапия в остром периоде. Одним из самых широко распространенных классов лекарственных средств при ноцицептивной боли являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), однако в их числе нет препарата, который бы в полной и равной мере отвечал всем требованиям – и эффективности, и безопасности. Следует с особой осторожностью подходить к назначению неселективных НПВС даже при отсутствии типичного осложненного патологией ЖКТ анамнеза, т. к. зачастую гастропатии могут развиваться стремительно в течение очень короткого времени (несколько дней или недель). Высказано предположение о необходимости при назначении НПВС учитывать «селективность» пациента, его личностные характеристики, особенности фенотипа боли, анамнестические данные, а не только фармакологические свойства лекарственного средства. Рассмотрены показания, эффективность и безопасность препаратов разных классов НПВС, в т. ч. представителя нового класса НПВС – амтолметин гуацила. Помимо хорошего противовоспалительного эффекта препарат оказывает гастропротективное действие.

Ключевые слова: ноцицептивная боль, циклооксигеназа, нестероидные противовоспалительные средства, оксид азота, гастропротекция, амтолметин гуацил.

Nociceptive pain: polymorphic causes and modalities for relief
Yakupov E.Z.

Kazan State Medical University

The paper discusses pathogenic aspects of nociceptive pain and the causes of its chronicity. Multimodality of nociceptive pain and its impact on the development of muscular dysfunction are uncovered. Underestimation of patient’s personality and inadequate analgesic therapy in acute pains are crucially important reasons for pain chronicity. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most common medications for nociceptive pain, however, none of these agents meets the requirements for drug efficacy and safety. Non-selective NSAIDs should be prescribed carefully even in the absence of typical gastrointestinal disorders since the development of NSAID gastropathy can be dramatic (in several days/weeks). In addition to pharmacological properties of a medication, patient “selectivity” and personality, pain phenotype specificity, and anamnesis should be considered when prescribing NSAIDs. The paper reviews the members of various NSAID classes and evaluates their efficacy and safety. Novel NSAID, amtolmetin guacil, combines anti-inflammatory properties and innovative gastroprotection component resulting from the increased gastric mucosal nitric oxide synthesis.

Key words: nociceptive pain, cyclooxygenase, non-steroidal anti-inflammatory drugs, nitric oxide, gastroprotection, amtolmetin guacil.

For citation: Yakupov E.Z. Nociceptive pain: polymorphic causes and modalities for relief // RMJ. 2016. № 24. P. 1589–1592.

В статье рассматриваются вопросы формирования ноцицептивной боли, причиныи способы купирования

     Трудно найти тему, столь часто обсуждаемую в неврологическом (и не только) сообществе, как боль, болевые синдромы и способы их коррекции. Практически на любой научной конференции представлены доклады по этой проблеме. Широчайший спектр лекарственных препаратов (прежде всего класса нестероидных противовоспалительных средств, НПВС) предлагает современная фармакология. А воз и ныне там, проблема остается трудноразрешимой. В клинической практике мы встречаем все больше пациентов, испытывающих боль – хроническую, ничем не купируемую, загоняющую в тупик отчаяния не только пациента, но и его лечащего врача. В чем же дело? До сих пор наиболее традиционным остается банальный синдромологический подход к купированию боли, без учета личностных характеристик пациента, особенностей клинической картины, фенотипа болевого синдрома. На сегодня явной стала необходимость рассматривать человека в единстве его биологических, психологических и социальных свойств, в рамках биопсихосоциальной модели боли [1, 2]. Если оценить распространенность болевых синдромов, то окажется, что ноцицептивный тип наиболее распространен в структуре хронических алгических синдромов и наблюдается практически у всех людей в различные периоды их жизни. По данным разных авторов, от 20 до 50% людей страдают от хронического болевого синдрома, связанного с поражением опорно-двигательного аппарата [3]. В качестве примера можно привести результаты широкомасштабного исследования, включавшего 46 394 респондента из Европы и Израиля, которое показало, что 60% опрошенных страдают хронической болью продолжительностью от 2 до 15 лет, 21% – более 20 лет; из них 40% страдают от боли в суставах, причиной которой в 42% случаев является ревматоидный артрит совместно с остеоартрозом.
    Обсуждая характеристики ноцицептивной боли, следует подчеркнуть мультимодальность точек приложения боли, а также мультифакторный характер образования болевого стимула. Предполагается, что главными патофизиологическими механизмами при ноцицептивной боли являются воспаление и мышечный спазм [4]. А вот клиническими субстратами ноцицептивной боли выступают не только воспаление синовиальной оболочки сустава, но и поражение периартикулярных тканей (связок, cухожилий, фасций, мышц). Вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей и связанный с этим болевой синдром могут становиться ведущим клиническим проявлением заболевания. Механизм вовлечения периартикулярных тканей может быть как дегенеративным, так и воспалительным. Следует подчеркнуть, что особенностью ноцицептивной боли считается ее ноющий, тянущий или тупой характер, существенно отличающийся от дескрипторов боли нейропатической. При этом нам кажется важным, что при хронизации боли именно длительный тянущий, ноющий компонент наиболее изматывает больного и именно он становится причиной безнадежного отношения к лечению.
    В этой связи стоит помнить о важности поражения мышц, клинически проявляющегося миопатией или миалгией, в структуре формирования хронической ноцицептивной боли. V. Agrawal et al. показали, что вовлечение мышц в патологический процесс при ревматоидном артрите проявляется в 60,9% случаев [5]. Часть авторов придерживаются мнения, что поражение мышц связано с локальным спазмом, представляющим компенсаторную реакцию, направленную на ограничение воспаленного участка cустава и окружающих его мышц. При этом происходит стимуляция самих ноцицепторов воспаленных мышц, в спазмированных мышечных волокнах развивается ишемия, вызывающая вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях, что еще больше усиливает активацию ноцицепторов мышц. Cпазмированная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, что ведет к усиливающемуся мышечному спазму, формирует порочный круг: боль – мышечный спазм – боль [6-10]. По некоторым данным, поражение околосуставных тканей – часть единого процесса повреждения на конкретном уровне (мышца, энтез). Изменения появляются в мышцах, выполняющих кроме двигательной еще и функцию поддержания тела в вертикальном положении. Длительное изометрическое сокращение приводит к гипертонусу, дисбалансу взаимоотношений отдельных мышц и пучков, который приводит к формированию фиброзного перерождения ткани или зон миофиброза [11]. В литературе имеются сведения о связи ноцицептивной боли и снижения минеральной плотности костной ткани при различных состояниях. По данным В.А. Пеннера и сотр. имеется достоверная корреляционная взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и снижением минеральной плотности костной ткани как при острой, так и при хронической боли в спине [12]. 
    Melsak и J.D. Loeser представили гипотезу многофакторной концептуальной модели боли, согласно которой ноцицепция, т. е. импульсация от рецептивного поля, является первым уровнем болевого восприятия, а в результате интеграции ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга формируется следующая ступень восприятия боли, которая трансформируется в болевое поведение – моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими соматосенсорной системы. Опираясь на это воззрение, мы предполагаем, что боль встраивается в своеобразный circulus vitiosus так называемых функциональных расстройств, среди которых кроме боли выделяется тревожный, депрессивный компонент, ведущий к значительной дезадаптации пациента [13, 14]. 
    Вышесказанное подчеркивает многофакторность и сложую обусловленность «иерархии боли» при ее переходе в хроническую форму. Хорошо известно, что одной из причин хронизации боли является неадекватное обезболивание в острой фазе патологического процесса. Именно это обстоятельство зачастую приводит к болевой катастрофе. Поэтому столь важной является выработка адекватной и безопасной стратегии купирования боли на ранних этапах ее развития. НПВС – это первая линия в алгоритме лечения ноцицептивной боли, спектр этих препаратов широк, эффекты известны, но выбор адекватного лекарственного средства остается предметом острых дискуссий. Конечно, в последнее время все больше клиницистов сходятся во мнении, что нет единственного – лучшего и безопасного из всех НПВС, но споры о преимуществе того или иного препарата продолжаются до сих пор. Нам кажется оправданной точка зрения, согласно которой каждый пациент отвечает на определенное, «свое» НПВС, и надо рассматривать «селективность пациента», а не препарата.
    Назначение неселективных НПВС, обладающих мощным противовоспалительным эффектом, не имеющих факторов риска в рамках реальной клинической практики, вызывает настороженность у врачебного сообщества. Настороженность эта объясняется, во-первых, наличием «немых», скрытых проблем со стороны ЖКТ даже у молодых пациентов, не предъявляющих каких-либо значимых жалоб на гастроэнтерологическую патологию, а во-вторых, стремительностью развития гастропатий, которые появляются порой за считанные дни и недели лечения НПВС. Вместе с тем надежды на высокоселективные НПВС тоже оправдались не в полной мере. Казались весьма многообещающими перспективы высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, так называемых коксибов, которые по сути своей, обладая минимальным действием на фермент ЦОГ-1, не должны вызвать повреждения ЖКТ. Но несмотря на подтвержденность этого положения, результаты ряда клинических испытаний и опыт реальной работы показывают, что, к сожалению, коксибы не решают проблемы нежелательных ЖКТ-эффектов, присущих действию НПВС. Недавние данные, однако, свидетельствует о том, что фермент ЦОГ-2 может быть необходим для защиты желудка, а ЦОГ-1 может участвовать в процессе воспаления. 
    Следует отметить что особую актуальность поиску баланса между эффективностью и безопасностью придает то обстоятельство, что значительная часть пациентов страдают от ноцицептивной боли хронического характера, связанной с развитием таких заболеваний, как ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит. Важно подчеркнуть, что между представителями различных специальностей, в частности неврологами и ревматологами, существуют определенные разногласия при назначении НПВС: неврологи более ориентированы на короткие курсы НПВС, в то время как ревматологи в силу специфики курируемой ими патологии имеют значительный опыт длительного назначения этих препаратов. Своеобразной моделью может служить ситуация с использованием нимесулида в купировании ноцицептивной боли. Хорошо известно, что европейские коллеги зачастую используют нимесулид для купирования острой боли, с проведением коротких (до 2-х нед.) курсов терапии, в то время как российскими врачами накоплен богатый опыт длительного его применения [15, 16]. В 2011 г. А.Е. Каратеевым был представлен обзор более чем 20 открытых российских клинических исследований, в которых нимесулид по эффективности и переносимости сравнивался с другими НПВС, парацетамолом, трамадолом и гомеопатическим препаратом. Суммарно число гастроэнтерологических осложнений при использовании нимесулида оказалось значительно меньшим, чем на фоне приема других лекарств: диспепсия развилась у 9,1 и 10,8% соответственно; язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки – у 1,6 и 10,6% (p<0,001); отмена терапии из-за осложнений потребовалась у 1,4 и 2,5% соответственно (p<0,05) [15, 16].
    В 2013 г. опубликованы данные итальянского популяционного исследования, подтверждающего относительную безопасность нимесулида в отношении развития язв и кровотечений верхних отделов ЖКТ. J. Castellsague et al. провели анализ риска развития серьезных осложнений за 2001–2008 гг., зарегистрированных в региональной базе данных системы здравоохранения в районе Фриули – Венеция – Джулия. Всего в этой области было зафиксировано 588 827 лиц, получавших различные НПВС, и отмечен 3031 эпизод серьезного осложнения со стороны ЖКТ. Суммарно НПВС значимо повышали риск развития патологии ЖКТ: ОР 3,28 (ДИ 2,86–3,71). Однако индивидуальные значения этого риска существенно различались. Нимесулид демонстрировал наиболее низкий риск, так же как селективные ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб и рофекоксиб [17].
    Неоднозначными выглядят данные по гепатотоксичности нимесулида. Известные недавние факты отзыва этого препарата регуляторными органами нескольких европейских стран в связи с сообщениями о тяжелых гепатотоксических реакциях никак не согласуются с последними утверждениями о преувеличенности этой проблемы. Представлены данные, что частота серьезных осложнений со стороны печени при использовании нимесулида составила 35,3 случая на 100 тыс. человек в год, что было меньше, чем при приеме диклофенака (39,2 случая на 100 тыс. человек в год) и ибупрофена (44,6 случая на 100 тыс. человек в год), хотя и выше, чем в целом по группе НПВС [18]. Учитывая пресс-релизы European Medicines Agency (Европейское агентство лекарственных средств) последних лет и накопленные новые данные о низкой гепатотоксичности нимесулида, можно предположить, что дискуссия по данному вопросу в ближайшее время сойдет на нет.
    В рамках обсуждаемой темы купирования ноцицептивной боли считаем справедливым сделать заключение о том, что нимесулид (Найз®) может быть с успехом применен как для лечения острой, так и для лечения хронической ноцицептивной боли (с учетом всех анамнестических и клинических особенностей у конкретного пациента). Нимесулид (Найз®), обладая высокой эффективностью, сохраняет сбалансированный профиль безопасности, что вкупе с доступной ценой делает этот препарат особенно удачным выбором для пациентов, страдающих от хронических форм ноцицептивной боли.


Литература
1. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль // Боль. 2013. № 1. С. 30–36 [Danilov A.B., Danilov Al.B. Biopsihosociokul'turnaja model' i hronicheskaja bol' // Bol'. 2013. № 1. S. 30–36 (in Russian)].
2. Turk D.C., Monarch E.S. Biopsychosocial perspective on chronic pain. Psychological Approaches to Pain Management: A Practitionerʹs Handbook. 2nd edition // New York: Guilford. 2002. doi: 10.1002/0470013389.ch8.
3. Шостак Н.А. Комплексные болевые синдромы в практике врача-интерниста // Cовременная ревматология. 2009. № 1. С. 8–12 [Shostak N.A. Kompleksnye bolevye sindromy v praktike vracha-internista // Covremennaja revmatologija. 2009. № 1. S. 8–12 (in Russian)]. doi: 10.14412/1996-7012-2009-515.
4. Yakchno N., Kukushkin M., Davidov O., Danilov A., Amelin A., Alexeev V., Strokov I., Kulikov S. 552 Results of Russian epidemiological study of neuropathic pain (NEP) prevalence among patients applying for neurological care (EPIC) // European Journal of Pain. 2009. Vol. 13. P. 162. doi: 10.1016/s1090-3801(09)60555-3.
5. Agrawal V. et al. Muscle involvement in rheumatoid arthritis: clinical & histological characteristics and review of literature // J. Indian Rheumatol. Assoc. 2003. №11. Р. 98–103.
6. Данилов А.Б. Типы и патофизиологические механизмы боли – значение для клинической практики // Manage Pain. 2014. № 1. С. 4–8 [Danilov A.B. Tipy i patofiziologicheskie mehanizmy boli –znachenie dlja klinicheskoj praktiki // Manage Pain. 2014. № 1. S. 4–8 (in Russian)].
7. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Боль (практическое руководство для врачей). M.: Издательство РАМН; 2011. 512 с. [Jahno N.N., Kukushkin M.L. Bol' (prakticheskoe rukovodstvo dlja vrachej). M.: Izdatel'stvo RAMN; 2011. 512 s. (in Russian)].
8. Кириллова Э.Р., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И. Подходы к объективизации поражения периартикулярных тканей // Практическая медицина. 2008. № 25. С. 11–14 [Kirillova Je.R., Lapshina S.A., Mjasoutova L.I. Podhody k ob#ektivizacii porazhenija periartikuljarnyh tkanej // Prakticheskaja medicina. 2008. № 25. S. 11–14 (in Russian)].
9. Rushing E.J. Muscle Involvement in Connective Tissue Disorders: Polyarteritis, Rheumatoid Arthritis, Systemic Lupus Erythematosus, Systemic Sclerosis, and Sjögren Syndrome // Muscle disease: Pathology and Genetics, 2nd edition. 2013. P. 313–315. doi: 10.1002/9781118635469.ch34.
10. Исакова В.Н., Оттева В.Н. Мидокалм в комплексном лечении ревматологических больных // Дальневосточный медицинский журнал. 2002. № 1. С. 87–90 [Isakova V.N., Otteva V.N. Midokalm v kompleksnom lechenii revmatologicheskih bol'nyh // Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2002. № 1. S. 87–90 (in Russian)].
11. Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В., Иголкина Е.В. Подходы к лечению боли с учетом механизмов ее развития // Cовременная ревматология. 2013. № 1. С. 59–65 [Imametdinova G.R., Chichasova N.V., Igolkina E.V. Podhody k lecheniju boli s uchetom mehanizmov ee razvitija // Covremennaja revmatologija. 2013. № 1. S. 59–65 (in Russian)]. doi:10.14412/1996-7012-2013-2370.
12. Пеннер В.А., Нишкумай О.И., Cкоробогатова О.В. Боль в спине при остеопорозе: диагностика и лечение // Украинский ревматологический журнал. 2013. № 3(53). С. 41–44 [Penner V.A., Nishkumaj O.I., Ckorobogatova O.V. Bol' v spine pri osteoporoze: diagnostika i lechenie // Ukrainskij revmatologicheskij zhurnal. 2013. № 3(53). S. 41–44 (in Russian)].
13. Gatchel R.J. ,Polatin P.B., Kinney R.K. Predicting outcome of chronic back pain using clinical predictors of psychopatology:a prospective analysis painful spinal disorders // Journal Health Psychol. 1995. Vol. 14(5). P. 415–420. doi:10.1300/j094v01n01_11.
14. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later // Minerva Med. 2010. Vol. 101(4). P. 285–293.
15. Каратеев А.Е. Сравнительная оценка влияния нимесулида на верхние отделы ЖКТ // Лечащий врач. 2014. № 7. С. 1–5 [Karateev A.E. Sravnitel'naja ocenka vlijanija nimesulida na verhnie otdely ZhKT // Lechashhij vrach. 2014. № 7. S. 1–5 (in Russian)].
16. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний // Consilium medicum. 2011. № 13(9). С. 89–95 [Karateev A.E. Rossiĭskiĭ opyt primenenija nimesulida: obzor klinicheskih ispytaniĭ // Consilium medicum. 2011. № 13(9). S. 89–95 (in Russian)].
17. Castellsague J., Pisa F., Rosolen V., Drigo D., Riera-Guardia N., Giangreco M., Clagnan E., Tosolini F., Zanier L., Barbone F., Perez-Gutthann S. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Apr. Vol. 22(4). Р. 365–375. doi: 10.1002/pds.3385. Epub 2012 Dec 11.
18. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 18–22.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?