Проблема деменций является одной из наиболее значимых медицинских и социально–экономических проблем настоящего времени. Всего в мире в 2000 г. насчитывалось около 20 миллионов больных с деменцией, а к 2025 г., по некоторым прогнозам, их число возрастет до 35 миллионов. Проведенные популяционные исследования свидетельствуют, что примерно у половины лиц в возрасте 85 лет и старше возможно развитие деменции. Причем этот процесс затрагивает как экономически развитые, так и развивающиеся страны. Подобного увеличения числа больных с деменцией в истории никогда не было, что позволяет некоторым авторам говорить об уникальной ситуации конца XX – начала XXI в. – «эпидемии деменции».
Деменция является не нозологической формой, а синдромом, к которому может приводить целая группа различных по этиологии и патогенезу заболеваний головного мозга. Среди потенциальных причин деменции (всего их более 100) особое место занимают болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Следует особо отметить, что под деменцией понимается приобретенное нарушение памяти в сочетании с нарушениями других когнитивных функций, приводящее к интеллектуальному снижению по сравнению с преморбидно более высоким уровнем больных. При этом вследствие когнитивных расстройств у пациентов должны отмечаться нарушения бытовой и профессиональной адаптации. Таким образом, изолированные нарушения памяти (амнезия) или речи (афазия) не могут трактоваться как деменция, даже если эти расстройства в силу своей выраженности и приводят к дезадаптации больных. К деменции также не относятся случаи задержки психического развития или нарушения, обусловленные спутанностью или делирием. Строго говоря, диагностика деменции не подразумевает прогрессирующего нарастания когнитивных расстройств, однако в практической деятельности подобные варианты встречаются редко (например, постаноксические повреждения головного мозга после операций на сердце).
В отличие от деменции при т.н. «связанных с возрастом нарушениях памяти» отмечаются негрубые мнестические расстройства, нередко в сочетании с нарушениями других когнитивных функций, а пациенты адаптированы в быту и в профессиональной деятельности. Однако для лиц, у которых имеются «связанные с возрастом нарушения памяти», характерен неблагоприятный прогноз – примерно у 50% из них в течение 3 лет наблюдения развивается деменция.
Дифференциальная диагностика деменций сложна, она требует комплексного подхода, и не может ограничиваться проведением какого–либо простого диагностического теста. При этом необходима высокая квалификация врача, его умение комплексно оценивать клинические данные и результаты параклинических методов исследования, а также использовать высокоинформативные критерии диагностики. На первом этапе проводится синдромальная диагностика деменции. Дальнейшее исследование направлено на поиск этиопатогенетических причин, приведших к деменции.
Для болезни Альцгеймера характерны выраженные нарушения памяти, прогрессирующие по своему характеру. У больных также выявляются расстройства речи, праксиса, гнозиса, ориентировки. Неврологическая симптоматика заключается в появлении аксиальных рефлексов, экстрапирамидных расстройств, на поздних стадиях заболевания – миоклоний, эпилептических припадков, тазовых нарушений. Течение заболевания может осложниться возникновением психотических нарушений.
Патоморфологически болезнь Альцгеймера характеризуется прогрессирующей церебральной атрофией, особое значение придается атрофии височных долей и гиппокампа. При микроскопическом исследовании головного мозга выявляются сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки, дегенеративные изменения нейронов. Возникновение болезни Альцгеймера связывают с центральным ацетилхолинергическим дефицитом, лежащим в основе дегенеративных изменений. Именно на этом основаны попытки использования центральных ингибиторов ацетилхолинэстеразы при этом заболевании. Однако в последнее время появились весьма убедительные данные, свидетельствующие о роли при болезни Альцгеймера патологии других центральных нейротрансмиттерных систем, в первую очередь, глутаматергической системы.
Сосудистая деменция представляет собой этиопатогенетически, морфологически и клинически гетерогенное состояние. Непосредственной причиной возникновения когнитивных нарушений может служить ишемический или геморрагический инсульт (при этом имеет значение как его локализация, так и объем поражения), а также гипоксически–ишемические поражения. Важный фактор – поражение мелких церебральных артерий, сопровождаемое диффузными изменениями белого вещества полушарий головного мозга. Факторами риска возникновения сосудистой деменции являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, поражения магистральных артерий головного мозга, гиперлипидемия, кардиальные нарушения. Следует подчеркнуть, что не во всех случаях сосудистой деменции прослеживается связь между перенесенным инсультом и возникновением деменции.
Несмотря на то, что болезнь Альцгеймера считается основной причиной деменции у лиц пожилого и старческого возраста, имеются данные о большей распространенности сосудистой деменции. Среди стран, в которых сосудистая деменция встречается чаще болезни Альцгеймера, упоминается Россия, Финляндия, Китай и Япония.
Проявления сосудистой деменции характеризуются клиническим полиморфизмом. Особенностью этой категории больных является полиморбидность, т.е. сочетание цереброваскулярных нарушений с соматическими нарушениями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т.д.). У пациентов с сосудистой деменцией в неврологическом статусе могут выявляться двигательные, сен сорные, координаторные расстройства. Нейропсихологический дефект, как правило, не столь однотипен, как это бывает при болезни Альцгеймера (например, наличие довольно грубых нарушений праксиса и исполнительных функций при существенно меньших собственно мнестических нарушениях). Макроскопически выявляются инфаркты различной давности и локализации. Критически важным для возникновения сосудистой деменции является поражение глубинных отделов лобных долей, базальных ганглиев, гиппокампа. Характер нейротрансмиттерных нарушений при сосудистой деменции в настоящее время активно изучается. Имеются данные об изменениях со стороны глутаматергической системы при этой патологии. Нередко, особенно у пациентов пожилого возраста, имеется сочетание изменений, характерных для болезни Альцгеймера, и сосудистых поражений. В таких случаях диагностируется деменция смешанного типа.
Лечение деменций, в том числе связанных с болезнью Альцгеймера и сосудистыми поражениями головного мозга, представляет сложную задачу. В немалой степени это обусловлено недостаточной изученностью патогенеза этих состояний. Однако в настоящее время получены данные, свидетельствующие о вполне определенных базовых механизмах повреждения головного мозга при деменциях различного генеза. Показана роль оксидантного стресса и механизма эксайтотоксичности как при первично–дегенеративных, так и при сосудистых поражениях головного мозга. Все это открывает многообещающие перспективы лечения и, возможно, нейропротекции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, связанные с воздействием на глутаматергическую систему. В этой связи весьма перспективным препаратом является антагонист NMDA–рецепторов (одного из подтипов глутаматергических рецепторов) Акатинол Мемантин (1–амино–3,5–диметиладамантан), разработанный компанией Merz + Co (Франкфурт–на– Майне, Германия).
Глутамат и является не только нейротрансмиттером, но нейротоксином. При различных по своей природе процессах, включая болезнь Альцгеймера и сосудистую деменцию, конечным этапом гибели клетки является эксайтотоксичность, обусловленная избыточным выбросом глутамата. Поэтому важной задачей становится коррекция обусловленных эксайтотоксичностью изменений при условии сохранности нормальной глутаматергической нейротрансмиссии. Подобное противоречие было неразрешимо – до введения в клиническую практику Акатинол Мемантина.
Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что Акатинол Мемантин предохраняет нейроны от повреждения в условиях обусловленной избыточным выбросом глутамата эксайтотоксичности. Одновременно отмечается улучшение мнестических функций и способности к обучению. При этом отмечено замедление прогрессирования патологического процесса, что свидетельствует о нейропротективных свойствах Акатинол Мемантина. Согласно существующим в настоящее время представлениям, положительный терапевтический эффект Акатинол Мемантина (улучшение памяти и способности к обучению) обусловлен улучшением межнейрональной передачи информации и связан с повышением уровня сигнала к шуму.
В течение последних двух лет в целом ряде работ были опубликованы результаты многоцентровых двойных слепых плацебо–контролируемых исследований эффективности и переносимости Акатинол Мемантина при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Дизайн этих исследований соответствовал требованиям доказательной медицины, а длительность (до полугода) – достаточна для оценки не только собственно терапевтического, но и нейропротективного эффекта препарата. Помимо тестов, оценивающих когнитивную сферу, в этих исследованиях особое внимание было уделено клинической оценке поведенческих и функциональных нарушений, которые в значительной мере затрудняют уход за больными с деменцией. Еще одной особенностью проведенных исследований являлось то, что в них были включены пациенты с умеренной и тяжелой деменцией, при которой терапевтические возможности весьма ограничены.
Проведенные исследования показали, что лечение Акатинол Мемантином приводит к улучшению когнитивных функций больных. При этом Акатинол Мемантин обладает клинически значимым эффектом даже у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией. Важно заметить, что улучшение в состоянии больных сопровождалось уменьшением их зависимости от постороннего ухода. Акатинол Мемантин хорошо переносится больными – частота возникновения побочных эффектов у больных, получавших Акатинол Мемантин, не отличалась от частоты побочных явлений у пациентов, получавших плацебо. Не менее важным, чем клиническое улучшение, было то, что у пациентов, получавших Акатинол Мемантин, статистически значимо замедлилось прогрессирование когнитивных нарушений.
Таким образом, внедрение в клиническую практику Акатинол Мемантина является весьма перспективным, поскольку этот препарат способен не только улучшать состояние больных с деменцией различного генеза, но и обладает нейропротективными свойствами.
