Оценка фармакодинамической эффективности комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза схемой Актовегин–Инстенон форте

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 19.08.2007 стр. 1172
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Диденко О.А. Оценка фармакодинамической эффективности комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза схемой Актовегин–Инстенон форте // РМЖ. 2007. №15. С. 1172

Дисциркуляторная энцефалопатия относится к самым распространенным сосудистым заболеваниям головного мозга. Важнейшим фактором риска развития дисциркуляторной энцефалопатии является артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Сосудистая недостаточность мозгового кровообращения, помимо очаговых неврологических расстройств, может приводить и к ряду расстройств психической деятельности, которые проявляются в виде нарушений неврозоподобного характера на фоне падения мнестико–интеллектуальных способностей, и возможно их нарастание до степени выраженности психоорганического синдрома. Только адекватное лечение артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и рациональный подход к дифференцированной терапии дисциркуляторной энцефалопатии предупреждает прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Среди основных этиологических форм дисциркуляторной энцефалопатии выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии, венозную, хотя возможны и другие причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты, заболевания крови и т.д.). В практической медицине наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетание.
При сосудистой патологии головного мозга вначале диффузно изменяются структура и функция нейронов, что приводит к едва заметным нарушениям высших корковых функций, психики, чувствительности и органов чувств, координации, моторики, вегетативно–сосудистым нарушениям и др. Затем развиваются циркуляторные расстройства, приводящие к образованию кист в коре головного мозга, подкорке, стволе мозга. В далеко зашедших стадиях развиваются локальные, мультифокальные или обширные ишемические размягчения, геморрагические и смешанные инфаркты или церебро–кардиальные нарушения.
В патогенезе недостаточности мозгового кровообращения играют роль различные механизмы: нарушение нервной регуляции мозговых сосудов; морфологические изменения сосудистой стенки, вызывающие уменьшение проходимости артерий, снабжающих кровью головной мозг; недостаточность коллатерального кровообращения; расстройства ауторегуляции мозгового кровообращения; нарушение общей гемодинамики; изменение биохимических и физико–химических свойств крови; недостаточность коронарного кровообращения.
Профилактика и лечение больных с цереброваскулярной патологией – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В последнее десятилетие значительно расширился арсенал нейропротективных лекарственных средств, применяемых для лечения хронической цереброваскулярной недостаточности. Неоднозначная оценка клинической эффективности последних создает трудности в выборе оптимальной комбинированной терапии артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их цереброваскулярных осложнений.
Успешное лечение дисциркуляторной энцефалопатии предполагает комплексный подход к проблеме, учитывающий компенсацию сердечно–сосудистых нарушений, восстановление микроциркуляции и применение принципов метаболической терапии.
В литературе указанно большое количество сведений о фармакологической эффективности того или иного препарата, применяемого при лечении дисциркуляторной энцефалопатии. Однако лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть комплексным и включать несколько групп фармацевтических препаратов с разной направленностью действия на то или иное звено патогенеза заболевания. Крайне мало сведений о комбинированной терапии с применением препаратов различных фармакологических групп.
Имеется большое количество информации по действию различных нейропротективных препаратов в отдельности. При этом в большинстве проведенных исследований показывается их положительная динамика на показатели церебральной гемодинамики, психологического статуса и др. Однако материала по сравнению действия данных препаратов, а тем более их комбинации, с учетом патогенетических аспектов заболевания и фона его развития крайне недостаточно.
Все вышеперечисленное подтверждает актуальность выбранной проблемы и является основанием для проведения запланированного исследования.
Цель работы: провести оценку фармакологической эффективности схемы комбинированной нейропротективной терапии Актовегином и Инстеноном форте больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.
Задачи исследования:
1. Изучить фармакодинамические эффекты схемы комбинированной нейропротективной терапии Актове­гин–Инстенон форте у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.
2. Исследовать взаимосвязи показателей, характеризующих церебральный кровоток с параметрами биоэлектрической активности головного мозга, психологического профиля больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.
3. Изучить влияние нейропротективной терапии Актовегин–Инстенон форте на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза.
Материалы и методы
В исследование было включено 111 человек, средний возраст которых составил 58±6,8 лет. У всех больных диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия II стадии с длительностью заболевания 5,0±3,4 года. Фоном заболевания явились артериальная гипертензия II или III степени (ВОЗ/МОАГ, 1999) у 100% больных. У 52?человек (46,8%) диагностирован церебральный атеро­склероз по высокому уровню холестерина (более 5,0?ммоль/л) и наличию атеросклеротических бляшек при дуплексном сканировании сонных артерий.
Критерии включения в исследование:
1. мужчины и женщины с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза;
2. возраст 45–65 лет.
Критерии исключения из исследования:
1. наличие у больного хронической сердечной недостаточности II–IV ФК;
2. стабильная стенокардия напряжения II–IV ФК;
3. инфаркт миокарда в анамнезе;
4. сахарный диабет;
5. нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие медикаментозной терапии;
6. симптоматическая артериальная гипертензия;
7. пороки развития сердца;
8. тяжелая бронхолегочная патология;
9. активный гепатит.
Дизайн исследования:
Пациентам, удовлетворяющим критериям включения, при обращении в неврологическое отделение городской поликлиники №180 в течение первых трех дней (плацебо–период) выполнялись следующие методы обследования:
1. общеклиническое и лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий холестерин, ?–липопротеиды, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, калий, натрий и хлор), исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой методике;
2. электрокардиография;
3. допплеровская эхография брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография церебральных артерий с изучением линейных скоростей кровотока и индексов эластических свойств сосудистой стенки;
4. допплеровская эхокардиография с изучением систолической и диастолической функции левого желудочка;
5. электроэнцефалография с изучением амплитуды, мощности и частоты основных и патологических ритмов;
6. психологические тесты (САН (самочувствие, активность, настроение)) для оценки уровня качества жизни; модифицированный тест связанных чисел (модифицированный ТСЧ)) для оценки скорости основных нервных процессов (торможение и возбуждение);
7. магнитно–резонансная томография головного мозга проводилась единожды для верификации диагноза дисциркуляторной энцефалопатии;
8. консультация окулиста и кардиолога.
После проведенных обследований больным назначалось лечение по схеме Актовегин 600 мг в сутки и Инстенон форте по 1 таблетке три раза в сутки в течение трех месяцев.
Вышеперечисленные методы обследования (кроме МРТ головного мозга) проводились в первые три дня после обращения в поликлинику (в плацебо–период) и по окончании курса терхмесячной комбинированной терапии Актовегин–Инстенон форте.
Результаты
собственного исследования
В исследуемых группах больных до лечения превалировали жалобы на головную боль, головокружение, шаткость походки, наличие астеноневротических симптомов (утомляемость, рассеянность, раздражительность, подавленное настроение, плохой сон) и снижение работоспособности (табл. 1), что клинически соот­ветствует второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
При объективной оценке неврологического статуса до лечения в исследуемых группах превалировало наличие патологических рефлексов с верхних конечностей и рефлексов орального автоматизма, наличие расстройств координации движения в виде неустойчивости в пробе Ромберга и неудовлетворительного выполнения координаторных проб верхних и нижних конечностей.
После проведенного лечения достоверно снизились жалобы на головные боли у 36,6% пациентов, головокружение у 45,1%, проявления астеноневротического синдрома у 26,3% больных, на снижение памяти и работоспособности у 23,1% исследуемых.
В группе больных, получавших Актовегин–Инстенон форте, отмечалось снижение общего холестерина на 7,8±1,5%, ?–липопротеидов на 5,3±1,7% и триглицеридов на 6,6±1,8% (p<0,05) (табл. 2).
Проведенный анализ изменения церебральной гемодинамики больных показал достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки по всем изучаемым артериям. При этом отмечается четкая зависимость между увеличением скорости кровотока и снижением показателей эластических свойств сосудистой стенки (табл. 3, 4).
В группе выявлено достоверное снижение фракции укорочения волокон миокарда ЛЖ на 9,2±1,14% (p<0,05). Остальные показатели систолической функ­ции левого желудочка практически не изменились. Максимальная скорость раннего диастолического наполнения практически не изменилась, максимальная скорость позднего диастолического наполнения снизилась на 9,2±4,2%. Соотношение максимальных скоростей достоверно увеличилось на 10,0±2,4% (p<0,05), что говорит об улучшении диастолической функции левого желудочка.
В группе больных до лечения отмечалось умеренное диффузное изменение биотоков головного мозга в виде недостаточно регулярного основного ритма, асиммет­рия амплитуд S>D в височно–центральных отделах, небольшое снижение функционального состояния головного мозга. ?–ритм среднего индекса, немодулированный, регистрируется больше в темен­но–заты­лочных отделах, зональные различия несколько сглажены, асимметрия амплитуд S>D в височно–центральных отделах, амплитуда 27,7±3,1 мкВ, частота 8,1±1,4 Гц. ?–ритм среднего индекса, низкочастотный, амплитуда 11,5±2,4 мкВ, диффузного распределения, более выражен в лобно–передне–височных отделах. Медлен­но–вол­новая активность амплитудой 36,4±2,4 мкВ, частотой 4,6±1,7 Гц, небольшое преобладание в левых лобно–центральных отделах. На открывание глаз наблюдается слабая депрессия ?–ритма. На гипервентиляцию наблюдается увеличение общего амплитудного уровня.
После проведенной терапии у больных ?–ритм стал высокого индекса, умеренно модулированный, регистрируется больше в теменно–затылочных отделах, частично генерализован в передние отделы, амплитудой 63,8±4,9 мкВ, частотой 8,7±0,4 Гц. ?–ритм низкого индекса, низкочастотный, амплитудой 15,2±2,4 мкВ. Медленно–волновая активность преимущественно тета диапазона. На открывание глаз наблюдается слабая депрессия ?–ритма. На гипервентиляцию наблюдаются редкие периоды билатеральной синхронизации основной активности. Электроэнцефалографические признаки соответствовали легким общемозговым изменениям биотоков головного мозга в виде недостаточно регулярного основного ритма, склонности ритмов к гиперсинхронизации на гипервентиляцию с наличием легкой ирритации диэнцефальных отделов с последующим распространением на кору головного мозга.
Таким образом, в третьей группе больных выявлено достоверное увеличение амплитуды, мощности и частоты ?–ритма; достоверное увеличение амплитуды и мощности ?–ритма. Отмечается достоверное снижение амплитуды патологических ритмов, однако снижение их частоты и мощности статистически недостоверно.
После проведенного лечения отмечалось достоверное увеличение показателей качества жизни по тесту САН (табл. 5).
Проведенный модифицированный тест связанных чисел показал, что длительность выполнения задания до лечения превысила 57 с, что подтверждает наличие у больных дисциркуляторной энцефалопатии.
После 12–недельного курса комбинированной терапии отмечалась тенденция к достоверному улучшению скорости ориентировочно–поисковых процессов, улучшение процессов возбуждения и торможения, что про­являлось снижением времени выполнения предложенных заданий.
Нами был проведен корреляционный анализ между изменениями показателей церебральной гемодинамики по внутренней сонной и позвоночной артериям, показателями биоэлектрической активности головного мозга и психологического статуса больных в процессе проведенного лечения.
Учитывались линейные и объемные показатели церебральной гемодинамики, индексы периферического сопротивления, представленность ?–ритма в различных отведениях, изменение параметров самочувствие–активность–настроение по тесту САН и динамика основных нервных процессов по модифицированному тесту связанных чисел.
В группе больных выявлена связь увеличения выраженности ?–ритма больше в лобных и теменных отведениях с возрастанием линейных и объемных скоростей кровотока по внутренней сонной артерии (r=0,38, p<0,05) и обратная связь с индексами периферического сопротивления (r=–0,31, p<0,05). Тесной и достоверной связи с изменением показателей качества жизни с линейными скоростями кровотока (r=0,12) и представленностью ?–ритма (r=0,14) выявлено не было. Однако отмечалась достоверная связь увеличения представленности ?–ритма в лобных отведениях с увеличением скорости основных нервных процессов (r=0,29, p<0,05).
Обсуждение полученных результатов
В результате проведенного комплексного нейропротективного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза отмечалось достоверное снижение выраженности субъективных проявлений заболевания.
Актовегин–Инстенон форте способствовали достоверному снижению выраженности проявлений астеноневротического синдрома и снижения памяти, работо­способности, что может быть обусловлено влиянием Инстенона на вегетативные образования надсегментарного уровня (гипоталамо–лимбико–ретикулярный комплекс), активацией процессов анаэробного гликолиза и влиянием Актовегина на внутриклеточные процессы метаболизма.
По результатам проведенной работы было четко определено, что в патогенезе развития дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза основная роль принадлежит гемодинамическим нарушениям, чаще обусловленным снижением скоростных показателей гемодинамики за счет стенозирующих процессов магистральных артерий шеи и головы (атеросклеротическое поражение интимы сосудов), повышения тонуса сосудистой стенки и малого вазодилататорного резерва церебральных артерий (очевидно, за счет поражения сосудистой стенки атеросклеротического генеза или патологического гипертонуса сосудов на фоне артериальной гипертензии).
Проведенное эхокардиографическое исследование больных показало, что во всех случаях при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии отмечается гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции по первому типу с увеличением максимальной скорости позднего диастолического наполнения, при этом глобальная систолическая функция остается в пределах нормы. При длительном и тяжелом течении артериальной гипертензии и неадекватной антигипертензивной терапии следует, очевидно, ожидать прогрессирования нарушения диастолической функции левого желудочка по второму типу и нарушения глобальной диастолической функции левого желудочка. Постоянный мониторинг показателей диастолической функции левого желудочка, наряду с оценкой казуальных значений артериального давления и частоты сердечных сокращений, как наиболее чувствительных показателей сердечной гемодинамики при артериальной гипертензии, способствует адекватной оценке проводимой гипотензивной терапии и определяет тактику ее дальнейшей коррекции.
В проведенном нами исследовании показано, что на фоне лечения имеет место улучшение диастолической функции левого желудочка.
Представленная схема комбинированной терапии повлияла также и на систолическую функцию левого желудочка, что способствовало в большинстве случаев изменениям в системной гемодинамике. Так, сочетание Актовегин–Инстенон форте достоверно способствовало снижению фракции укорочения волокон миокарда левого желудочка.
Изменения электрической активности головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии, как правило, отсутствуют или носят пограничный с нормой характер, что описано многими авторами. У таких больных регистрируется дезорганизованный ?–ритм, большое количество быстрых волн, иногда заостренные и медленно–волновые колебания, но количество их и амплитуда сохраняются в границах вариантов нормы. Особый диагностический интерес представляет выявленная тесная корреляция между объемом кровотока в бассейне пораженного сосуда и средней частотой ритмической активности в этой области. Это позволяет по данным ЭЭГ ориентировочно судить о состоянии кровотока и возможности компенсации и реабилитации при ишемических нарушениях мозгового кровообращения.
В нашем исследовании после проведенного корреляционного анализа была показана четкая связь увеличения представленности основного ритма с увеличением линейных и объемных скоростей кровотока во всех исследуемых группах больных.
В ходе настоящего исследования нами доказано, что у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза имеет место положительная динамика, отражающая достоверное снижение всех показателей качества жизни испытуемых, соответственно опроснику САН (самочувствие, активность, настроение), сопоставимая во всех предложенных схемах лечения. Лечение схемой Актовегин–Инстенон форте в значительной степени способствует улучшению показателей качества жизни у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.
Помимо показателей качества жизни, важной характеристикой психологического статуса является изменение объема внимания, скорости ориентировочно–поисковых движений взора, а также изменение подвижности основных нервных процессов (возбуждение и торможение), характеристика работоспособности нервных клеток коры головного мозга (работоспособность зависит от силы возбудительного и тормозного процессов). На фоне проведенного лечения Актовеги­ном–Инстенон форте отмечено достоверное увеличение скорости основных нервных процессов.
В результате проведенного исследования доказано, что лечение больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза должно быть комплексным и включать мероприятия по коррекции основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей церебрального кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга. Среди корригируемых факторов, влияющих на развитие и прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения, основными являются артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз, наличие которых служит прогностически неблагоприятным фактором риска развития инсульта. Широкий ассортимент церебропротективных лекарственных средств, препаратов снижающих артериальное давление, неоднознач­ная оценка клинической эффективности последних создают трудности в выборе оптимальной комбинированной терапии артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их цереброваскулярных осложнений.
Выводы
1. Комплексная оценка нейропротективной терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза выявила достоверно значимое положительное влияние схемы лечения, включавшей Актовегин–Инстенон форте, на показатели церебральной и сердечной гемодинамики, параметры биоэлектрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных.
2. Увеличение линейных и объемных показателей мозгового кровотока, снижение индексов периферического сопротивления церебральных сосудов опосредует увеличение представленности ?–ритма в коре головного мозга и увеличение скорости основных нервных процессов.
3. Изучавшаяся схема комбинированной терапии Актовегин–Инстенон форте способствует улучшению качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak