Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 07.03.2008 стр. 266
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Давыдов А.Т., Литвинцев С.В., Бутко Д.Ю., Стрельников А.А., Котельникова Т.Л., Цветкова С.И., Загребельный И.А. Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт // РМЖ. 2008. №5. С. 266

Введение и актуальность Своевременная диагностика и рациональная терапия тревожных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с их достаточно высокой распространенностью как в качестве самостоятельной патологии, так и синдрома, сопутствующего другому заболеванию. Тревожные расстройства встречаются у 5–10% населения, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Около 70–90% пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытывают тревогу. Пациент с тревожными расстройствами, как правило, чаще всего обращается к терапевту и неврологу, предъявляя многочисленные соматические жалобы. Это происходит в одних случаях потому, что больного настораживают больше соматические симптомы, возникают мысли о тяжелом соматическом заболевании, а проявления психических нарушений (страх смерти, нарушения концентрации внимания, раздражительность, настороженность) расцениваются, как реакция на тяжелый, часто необъяснимый соматический недуг.

Своевременная диагностика и рациональная терапия тревожных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с их достаточно высокой распространенностью как в качестве самостоятельной патологии, так и синдрома, сопутствующего другому заболеванию. Тревожные расстройства встречаются у 5–10% населения, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Около 70–90% пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытывают тревогу. Пациент с тревожными расстройствами, как правило, чаще всего обращается к терапевту и неврологу, предъявляя многочисленные соматические жалобы. Это происходит в одних случаях потому, что больного настораживают больше соматические симптомы, возникают мысли о тяжелом соматическом заболевании, а проявления психических нарушений (страх смерти, нарушения концентрации внимания, раздражительность, настороженность) расцениваются, как реакция на тяжелый, часто необъяснимый соматический недуг.
В связи с ускорением темпов жизни, ростом на­уч­но–те­хнического прогресса, социально–экономиче­ских, научно–технических темпов развития общества, а также постоянным возрастанием интенсивности и качества труда происходит дальнейшее увеличением числа больных, перенесших ишемический инсульт [2–4]. В структуре больных, перенесших ишемический инсульт, все чаще отмечается удлинение постинсультного периода, осложненного тревожным расстройством. Диагностика, лечение и профилактика тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт, требует от врачей выработки новых подходов в комплексной терапии больных, перенесших ишемический инсульт.
Сообщается, что тревожное расстройство в постинсультном периоде у таких больных может достигать 60–70%. Указанные результаты были получены по данным многофакторного исследования «КОМПАС» [1]. Кроме того, у 65% больных, перенесших ишемический инсульт, были выявлены симптомы, приводящие к инвалидности в результате постинсультного расстройства.
В настоящее время, по сообщениям ряда исследователей, тревожное расстройство в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт, и наличие выраженных неврологических нарушений оказывают существенное влияние на процесс реабилитации и ресоциализации больных [5–7]. При этом представляется, что симптомы тревожного расстройства замедляют редукцию неврологических нарушений у постинсультных больных, увеличивая и удлиняя период полного восстановления у практически работоспособного населения, особенно не достигшего пенсионного возраста.
До сих пор тревожное расстройство в постинсульт­ном периоде у больных, перенесших ишемический ин­сульт, имеет тяжелые клинические и медико–со­ци­альные последствия, так как является фактором суицидального риска, имеет тенденцию к прогредиентному течению, способствует хронизации заболевания и увеличению числа случаев инвалидизации. Тревожное расстройство характеризуется высокой коморбидностью с ишемическим инсультом и его последствиями.
Известно, что соматизированное тревожное расстройство у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью является дополнительным фактором риска возникновения ишемического инсульта. Так, риск ИБС и инфаркта миокарда почти в 2 раза выше у лиц с коморбидным тревожным расстройством [2,7]. Вероятность ишемического инсульта у пожилых людей с артериальной гипертензией (АГ) и выраженными тревожными симптомами в 2,7 раза выше, чем у больных с АГ и без соматизированной тревоги [7,9]. Считается, что тревожное расстройство чаще всего выступает следствием перенесенного ишемического инсульта, а иногда может предшествовать ему. Наиболее частыми факторами риска тревожного расстройства после ишемического инсульта являются: наследственная предрасположенность, женский пол, возраст, психоэмоциональные расстройства в анамнезе, преморбидные особенности личности, перенесенный ранее инсульт.
Как правило, развитие постинсультного тревожного расстройства происходит мультифакторно. Механизмы, приводящие к развитию тревожного расстройства после инсульта, до настоящего времени полностью не исследованы и продолжают активно изучаться. При этом известно, что основным анатомическим субстратом, лежащим в основе эмоциональных расстройств, являются структуры, входящие в лимбическую систему головного мозга. Чаще всего при эмоциональных расстройствах выявляются структурно–функциональные и нейрохимические нарушения в центральной нервной системе [8]. При этом ишемическое повреждение головного мозга также приводит к структурным и метаболическим изменениям в нервной ткани. Наибольшая частота тревожного расстройства была выявлена в период с 3 по 12 месяцы после инсульта. Сообщается, что спустя 3 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения проявления тревожного расстройства имеют клинически значимое негативное влияние, отягощающие и осложняющие протекание основного заболевания [9,10].
Целью исследования явилось выявление тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт и определение оптимальной схемы комплексного лечения.
Материал и методы исследования
Исследование проводили на базе международной кли­ники «Медем» и городской поликлиники № 25 (С.–Пе­тербург). В основной группе дизайн исследования представлял использование традиционной схемы лечения в стандартных дозировках ацетилсалициловой кислотой (АСК), фезамом и пирацетамом в комплексе с применением селективного анксиолитика небензодиазепинового ряда Афобазола 30 мг в сутки. Афобазол был использован по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды. Результаты исследования оценивали через 12 недель от начала лечения. В основную группу входили 30 амбулаторных пациентов (14 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 41 года до 73 лет, которые перенесли ишемический инсульт давностью от 3 до 18 месяцев. Исключались из исследования пациенты с сахарным диабетом и нестабильными сопутствующими соматическими заболеваниями. Всем больным была проведена компьютерная или магнитно–резонансная томография головного мозга в период инсульта для верификации диагноза, клинико–психопатологическое и неврологическое обследование с использованием неврологической шкалы NIH NINDS для определения тяжести инсульта и шкалы «Ренкин» для оценки степени нарушения жизнедеятельности.
Контрольную группу составили 15 мужчин и 15 женщин, получавших традиционную схему лечения ишемического инсульта с использованием АСК, фезама и пи­ра­цетама без применения Афобазола. Критериями включения явились аналогичные параметры, использованные в основной группе. До и после лечения с целью исследования когнитивных функций применяли краткую шкалу исследования психического статуса (MMSE). Депрессию оценивали при помощи шкалы Гамильтона HDRS (Hamilton depression ration scale). Уровень и наличие тревожности выявляли по шкале оценки уровня реактивной и личностной тревожности [1].
Результаты исследования
В результате исследования были получены следующие исходные данные у больных сравниваемых групп до лечения: средний возраст больных составил 55,1±1,9 лет (здесь и далее указано среднеарифметическое значение и стандартная ошибка); давность ишемического инсульта составила 6,35±1,0 месяцев; тяжесть инсульта по шкале NIH NINDS составила 2,7±0,25 баллов; степень инвалидизации по шкале «Ренкин» – 1,95±0,25 баллов. До лечения личностная тревожность по шкале самооценки составила 85,4±7,27 баллов, а реактивной тревожности – 86,3±7,1 баллов. Выраженность депрессии в сравниваемых группах оказалась исходно высокой и составила 14,5±2,1 баллов. Исследования когнитивных функций по MMSE выявило у 4 мужчин снижение показателей до порогового значения (24 баллов). Пока­затели неврологического статуса и тестов Спил­бергера–Ханина и HDRS у обследованных больных до лечения представлены в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что исходные показатели реактивной и личностной тревожности были исходно высокими (достоверно выше условных нормальных значений) у больных основной и контрольной групп. При этом больные сравниваемых групп чаще всего предъявляли жалобы на наличие тревоги. При этом существенных гендерных различий нами не выявлено и показатели оказались одинаково высокими у мужчин и женщин. Показатели высокой тревоги преобладали в обеих сравниваемых группах. Однако несмотря на некоторые различия можно констатировать высокий уровень реактивной и личностной тревоги в обеих сравниваемых группах до лечения.
В результате проведенного лечения с использованием Афобазола у большинства больных (76,7%) основной группы в постинсультном периоде, были купированы и редуцированы такие клинические проявления тревожного расстройства, как страхи, чувство беспокойства, нервозность, «взвинченность», суетливость, раздражение по отношению к себе и другим, неусидчивость, тремор, кусание ногтей, непроизвольные движения руками, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, страх потерять контроль, нарушения засыпания, головные боли, боль в спине, вследствие непроизвольного напряжения мышц, обильное потоотделение, сердцебиение, боль в груди, чувство сухости во рту, неприятные ощущения в животе. По сравнению с контрольной группой у них выявлено достоверное улучшение концентрации внимания, появилось чувство прилива сил и энергии, редуцировалась раздражительность, беспокойство и плаксивость.
В результате проведенного лечения у больных основной группы бы­ло выявлено возрастание уверенности в собственных силах с повышением самооценки и мотивации. Уровень реактивной тревоги по ме­тодике Спил­бер­ге­ра–Ха­нина у мужчин до­сто­верно снизился с 86,5 до 42,6 баллов, а личностной тревоги с 84,6 до 40,5 баллов. У женщин основной группы также отмечено достоверное снижение реактивной тревоги с 88,4 до 38,6 баллов, а личностной тревоги с 87,0 до 42,5 баллов. Вместе с тем у 7 (23,3%) больных основной группы психопатологические проявления тревожного расстройства бы­ли редуцированы не в полной мере и при недостоверности различий до и после проведенной те­ра­пии. Таким пациентам был проведен повторный курс комплексного лечения в течение 12 недель с использованием Афобазола в суточной дозировке 30 мг.
Таким образом, комплексное использование схемы препаратов с целью противорецидивной реабилитационной терапии у больных с перенесенным ишемическим инсультом оказалось высокоэффективным, что позволило добиться качественной ремиссии длительностью свыше 6 месяцев у пациентов основной группы. При этом у больных основной группы случаев повторного приступа ишемического инсульта не наблюдалось. У больных контрольной группы у 4 пациентов (13,3%) после первого приступа был диагностирован повторный случай ишемического инсульта. Качественная ремиссия у больных контрольной группы была отмечена у 14 пациентов, что составило 46,7% случаев лечения. Следует отметить, что уровень личностной и реактивной тревоги у пациентов контрольной группы сохранялся высоким на уровне 75–80 баллов, а в основной группе он расценивался как средний и составил 38–42 баллов.
Обсуждение и выводы
На основании полученных результатов предварительного фармакологического скрининга и после проведенного лечения в основной группе в качестве препарата, уменьшающего основные проявления соматизированного тревожного расстройства был использован анксиолитик небензодиазепинового ряда – Афобазол. В исследовании препарат был использован в суточной дозировке 30 мг/сут. у больных основной группы с постоянной патологически высокой тревогой обусловленной перенесенным ишемическим инсультом.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте тревожного расстройства у постинсультных больных, о преобладании у них высокой личностной и ситуационной тревожности. Выявленное тревожное расстройство у больных, перенесших ишемический инсульт, требует проведения комплексной терапии неврологических нарушений с назначением традиционной терапии и анксиолитика небензодиазепинового ряда Афобазола с целью достижения высокой терапевтической эффективности и качественной ремиссии.
В качестве базисной терапии неврологических нарушений постинсультного периода у больных, перенесших ишемический инсульт, предлагается традиционная схема с использованием АСК, фезама и пи­ра­цетама в среднетерапевтических дозах. В качестве анксиолитика небензодиазепинового ряда рекомендуется использовать Афобазол в среднесуточных дозировках 30 мг/сут. (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение трех месяцев и более, вплоть до устранения клинических проявлений тревожного расстройства.
Комплексное применение использованных препаратов в основной группе достоверно влияет на редукцию психопатологических симптомов депрессии, тревоги, астении, вегетативных нарушений, уменьшает раздражительность, нервозность, двигательную заторможенность. В исследовании было выявлено, что Афобазол оказался способным длительно влиять на уменьшение проявлений тревожного расстройства и использоваться продолжительностью свыше 3 месяцев, вплоть до устранения психосоматического дискомфорта. Катамнестическое исследование показало, что у всех больных основной группы в течение 9 месяцев после перенесенного ишемического инсульта наблюдалось улучшение показателей неврологического статуса и купирование тревожного расстройства без рецидивов основного заболевания. Предполагаем, что в отдельных случаях реабилитационное лечение с использованием Афобазола может продолжаться до 1 года. При его применении не выявлено побочных эффектов и осложнений. Постепенное развитие терапевтического действия, отсутствие дневной сонливости, психомоторной заторможенности и побочных эффектов дает ему преимущества при длительных проявлениях депрессии и тревоги, что позволяет пациенту сохранять социальную и (или) трудовую активность на весь период лечения. Высокая безопасность Афобазола позволяет использовать его у пожилых пациентов, а также у больных с наличием со­путствующей соматической патологии, у которых риск развития побочных эффектов особенно высок.
Если учитывать фармакологическое и клиническое действие Афобазола, то его можно отнести к лекарствам реабилитационной терапии. Побочных эффектов и психосоматических осложнений при применении Афобазола у больных в постинсультном периоде нами не выявлено. В отличие от традиционных психофармакологических и аверсивных методов лечения тревожного расстройства комплексное использование Афобазола не подавляло эмоциональное состояние пациентов, не угрожало их здоровью и не снижало работоспособности в целом. Другим важным свойством использования Афобазола в указанных дозировках оказалось отсутствие побочного эффекта «медикаментозной загруженности» в сравнении с другими схемами психофармакологической терапии. Указанный факт позволяет рекомендовать данную схему в качестве оптимального варианта реабилитационного лечения тревожного расстройства у постинсультных больных. Курсовую и комплексную терапию указанными препаратами предлагается проводить на протяжении не менее 3 месяцев после выписки из стационара с целью противорецидивного лечения, а с целью реабилитационного курса лечение необходимо проводить до 6 месяцев, а иногда до одного года.
Проведенное исследование клинической эффективности Афобазола показало, что его комплексное использование является высокоэффективным у больных с тревожным расстройством в постинсультном периоде, и, в частности, в качестве длительной противорецидивной терапии в амбулаторных условиях. При­менение Афобазола не приводило к токсическому воздействию и ухудшению показателей со стороны сердечно–сосудистой системы, печени, почек, других органов и систем и показано, в том числе, при наличии сопутствующей психосоматической патологии.



Литература
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. – М., 2004. – 432 с.
2. Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Депрессии и сердечно–сосудистые заболевания.– [М.]: [Моск. НИИ психиатрии Минздрава РФ]. – 2004. – 24 с.
3. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., Пилипенко П. И. Депрессия и риск инсульта. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – Ярославль: 29 мая–2 июня 2006. 616 с.
4. Гехт А.Б., Сорокина И.Б., Гудкова А.А., Кудухова К.И. Частота развития и возможности терапии депрессивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов – Ярославль: 29 мая–2 июня 2006. – 616 с.
5. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях //Фарматека.– 2005.– № 17. – С. 25–34.
6. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства //Consilium–medicum.– 2003. – Т. 5, № 2. – С. 64–70.
7. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно–сосудистые заболевания и депрессия //Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1997. – № 3. – С.71–75.
8. Одинак М.М и соавт. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход. – СПб. – 2002. – 77 с.
9. Парфёнов В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения // Атмосфера. Нервные болезни. – 2006. – №1. – С. 8–11.
10. Путилина М.В., Федин А.И. Постинсультная депрессия. Возможности терапии у больных в остром периоде инсульта. //Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – № 1. – С. 6–9.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak