Опыт применения Кавинтона в лечении пациентов с острыми и хроническими цереброваскулярными заболеваниями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 19.12.2011 стр. 1854
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Танашян М.М., Максимова М.М., Домашенко М.А. Опыт применения Кавинтона в лечении пациентов с острыми и хроническими цереброваскулярными заболеваниями // РМЖ. 2011. №30. С. 1854

Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико–социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временных трудовых потерь и инвалидности [Варакин Ю.Я., 2005; Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Higashida R.T., Furlan A.J., 2003]. Значимость инсульта как медико–социальной проблемы растет с каждым годом, что связывают с постарением населения, а также увеличением в популяции числа людей с факторами риска болезней системы кровообращения [Скворцова В.И. и соавт., 2002; Asplund K., 2003].

Традиционно в схему лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга включают препараты, улучшающие мозговое кровообращение – так называемые вазоактивные препараты. Наиболее изученным и широко используемым в ангионеврологии препаратом данной группы является Кавинтон (винпоцетин).
Кавинтон является производным винкамина, алкалоида растений рода Барвинок (Vinca Minor L). Первые публикации, посвященные эффективности применения алкалоидов барвинка при нарушениях мозгового кровообращения и возрастных процессах относятся к 50–м годам прошлого столетия. С середины 60–х годов препарат винпоцетин (Кавинтон) был предложен компанией Gedeon Richter (Венгрия) для лечения нарушений мозгового кровообращения (НМК).
Основным механизмом действия винпоцетина на мозговой кровоток является его антивазоконстрикторное влияние [Rischke R., Krieglstein J., 1990; Bonoczk P. et al., 2002]. Данный эффект реализуется в основном благодаря блокированию сосудистых норадренергических реакций. В ходе многочисленных наблюдений установлено, что препарат способен перераспределять и усиливать кровообращение в ишемизированных участках головного мозга без эффекта «обкрадывания» интактных областей [Форгач Л., 1983; Лебедева Н.В., 1986]. Винпоцетин также увеличивает утилизацию глюкозы, кислорода и темпов синтеза АТФ в ткани мозга [Rischke R., Krieglstein J., 1990; Krieglstein J., Rischke R., 1991; Szakall Sz. et al., 1998; Bonoczk P. et al., 2002]. Наряду с описанными механизмами действия винпоцетин также уменьшает и агрегационную способность тромбоцитов. Данный эффект связан с повышением образования внутриклеточного цАМФ, который опосредует молекулярные эффекты простациклина на тромбоциты [Суслина З.А., 1990].
За весь период использования Кавинтона (винпоцетина) в клинической практике было проведено свыше 100 экспериментальных и клинических испытаний с участием более 30 тыс. пациентов [Стулин И.Д., Левченко О.В., 2005].
Эффективность терапии препаратом изучалась в тесной связи с изменениями параметров тромбоцитарно–сосудистого гемостаза у пациентов с ишемическими НМК в работе коллектива НЦН РАМН [Суслина З.А. с соавт., 2002]. Под наблюдением находились 124 пациента с различными видами НМК. Препарат назначался внутривенно капельно (в дозе 20 мг) в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму (15 мг в сутки) в течение месяца. В той или иной степени положительное действие Кавинтона наблюдалось в 80% случаев. Осложнений при применении препарата не было. Наибольший процент положительного воздействия наблюдался у пациентов с ишемическими очагами в зоне смежного кровообращения или в вертебрально–базилярной системе – 86% случаев; при преимущественном поражении мозга в зоне каротидного бассейна развитие положительного клинического эффекта отмечалось в 74% случаев. Оценивая результаты лечения больных в зависимости от вида НМК, удалось установить, что положительный эффект Кавинтона имел место у 100% пациентов с преходящими НМК, в 87% наблюдений – при хронических НМК и в 67% случаев – среди пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). После 10–дневного курса лечения препаратом у больных острыми НМК обнаружено понижение агрегации тромбоцитов, а также рост величины простациклин–тромбоксанового соотношения.
В исследование Мартиросян Г.Р., Ованесян Г.А. (2003) было включено 100 больных с лакунарными ИИ, поступивших в стационар в первые трое суток от начала заболевания. Уже на 14–е сутки лечения наблюдался регресс и неврологических симптомов, и реологических микроциркуляторных расстройств у бо’льшего числа пациентов, которым в схему лечения был включен винпоцетин. На 28–е сутки лечения значительного улучшения удалось достичь у 86,7% больных, получавших винпоцетин, в то время как в контрольной группе успех от лечения был получен лишь у 45% больных.
Изучению эффективности Кавинтона у пациентов с хроническими ЦВЗ посвящено значительно большее количество работ. Показано, что длительное применение препарата улучшает функцию памяти, оцениваемую по нейропсихологическим тестам и шкалам [Чуканова Е.И., 2003; Balesteri R. et al., 1987; Hadjiev D., Yancheva S., 1980]. В многоцентровом плацебо–контролируемом исследовании Hindmarch I. et al. (1991) продемонстрировано, что винпоцетин в дозах 30 и 60 мг в сутки улучшает функцию памяти у больных с умеренно выраженными психосоматическими расстройствами.
Мета–анализ результатов европейских рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследований, в которых участвовал 731 пациент, выявил высокую эффективность винпоцетина при лечении хронических НМК [Nagy Z. et al., 1998]. Улучшение состояния отмечалось у 85% больных, принимавших винпоцетин, по сравнению с 62% в группе плацебо. По выводам исследователей, лечение винпоцетином достоверно уменьшает расстройства внимания и памяти, а также улучшает общее состояние больных.
В исследовании Суслиной З.А. с соавт. (2002) наблюдались 65 больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Выявлен клинический эффект Кавинтона у 30 из 43 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, а также в 6 из 22 наблюдений пациентов с III стадией заболевания. В наибольшей степени эффект действия препарата был выражен в отношении коррекции нарушений высших корковых функций, памяти, эмоционально–волевой сферы, а также астенического синдрома. Кроме того, значительно уменьшалась и степень выраженности цефалгического синдрома у пролеченных пациентов.
В 2009 году были опубликованы результаты многоцентровой программы по изучению эффективности и безопасности курса лечения Кавинтоном и его влияния на выраженность когнитивных нарушений и качество жизни у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью [Скоромец А.А. с соавт., 2009]. Исследование проводилось в 7 центрах Москвы, Санкт–Петербурга, Ярославля и Самары. Наблюдались 159 пациентов (46 мужчин и 113 женщин) с хронической цереброваскулярной недостаточностью в возрасте от 35 до 65 лет, находившихся на амбулаторном лечении и получавших Кавинтон в течение 1–й недели внутривенно капельно по 20, 30, 40, 50, 50, 50, 50 мг в сутки в разведении на 500 мл физиологического раствора. В дальнейшем пациенты получали перорально Кавинтон форте по 10 мг 3 раза в сутки в течение 11 недель.
На фоне лечения зарегистрирована статистически значимая разница между начальным (26,6±1,46) и конечным (28,5±1,16) уровнем (90–е сутки) по шкале MMSE (p<0,0001), улучшение в среднем составило 2 пункта. При анализе динамики показателей качества жизни (опросник SF–36) была отмечена статистически достоверная положительная динамика (р<0,0001) по пунктам «общего состояния здоровья», «психического здоровья» и «жизненной активности». Динамика балльной оценки по пунктам «ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным и физическим состоянием», также выявила высокую эффективность Кавинтона (рис. 1 и 2). Анализ результатов оценки общего клинического состояния больных позволил выявить достоверную динамику как по шкале CGIC (шкала оценки общего клинического впечатления) (р<0,0001), так и по шкале PGIC (шкала оценки общего впечатления пациента об изменениях состояния) (р<0,0001). Степень позитивных изменений для шкалы клинического состояния, оцениваемого врачом, соответствовала степени изменений по шкале самооценки пациента, что показывает высокое соответствие динамики субъективных и объективных параметров исследования.
Эффективность Кавинтона с точки зрения его влияния на когнитивные функции у больных с перенесенными НМК и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) исследовалась также и в работе коллектива НЦН РАМН [Танашян М.М. с соавт., 2010]. В течение 7 дней 33 больным с данной цереброваскулярной патологией проводилось парентеральное (внутривенное) введение препарата по следующей схеме: 20, 30, 40, 50, 50, 50 и 50 мг Кавинтона для инфузий в разведении 400 мл физиологического раствора с последующим переходом на пероральный прием Кавинтона форте в дозе 10 мг 3 раза в день после еды в течение 11 недель.
Лечение Кавинтоном больных с когнитивными нарушениями на фоне хронической сосудистой патологии головного мозга привело к положительному клиническому эффекту в виде регресса основной неврологической симптоматики (головокружения и атаксии при ходьбе, головных болей). На основе динамики субъективных симптомов заболевания (по шкале CGIC–CGIP) выявлено, что в целом по группе положительное действие Кавинтона отмечалось у 81% больных, отсутствие эффекта – у 16%, и лишь в 3% случаев (у одного пациента) было отмечено ухудшение состояния в виде транзиторного повышения артериального давления и тенденции к тахикардии и экстрасистолии. Следует отметить, что в большинстве случаев наблюдалась стабилизация исходно повышенных показателей артериального давления на фоне применения препарата. Побочные явления не были зафиксированы.
Особенностью данной работы явилась объективизация полученного положительного клинического и нейропсихологического эффекта с помощью функциональной нейровизуализации: 10 пациентам была выполнена функциональная магнитно–резонансная томография (фМРТ) головного мозга на приборе Magnetom Symphony Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл по стандартной BOLD–последовательности совместно с нейропсихологическим тестированием. Использовались три когнитивные парадигмы по собственной методике – узнавание лица, узнавание лиц по полу, решение арифметических примеров. Исследование проводилось перед началом курса лечения Кавинтоном и после курса внутривенных инъекций. Установлено, что лечение Кавинтоном (внутривенные инфузии) приводит к расширению соответствующих зон активации (в теменно–затылочной области и парамедиально в зоне проекции ассоциативных связей полушарий мозга) и усилению их интенсивности, при этом выявленный феномен активации новых и/или старых зон в веществе мозга сочетался с улучшением выполнения нейропсихологических тестов.
В декабре 2010 г. опубликованы результаты многоцентровой клинико–эпидемиологической программы «КАЛИПСО» (Кавинтон в ЛечениИ Пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения: диСциркулятОрной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии), в которую вошли 4865 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью, ассоциированной с артериальной гипертонией. Пациенты получали Кавинтон внутривенно капельно в виде инфузий в течение 1–й недели (1–4–е сутки – по 25 мг, 5–7–е сутки – по 50 мг), затем Кавинтон форте перорально в дозе 30 мг в сутки в течение 90 дней. Как показал статистический анализ данных первых полученных 1011 индивидуальных карт, на фоне лечения Кавинтоном и Кавинтоном форте достоверно уменьшились представленность жалоб пациентов на головную боль, головокружение, нарушение памяти, шум в ушах, шаткость походки (р<0,001) и выраженность неврологических синдромов (р<0,05), улучшились балльные оценки по шкале двигательной активности Тиннетти (р<0,001) и когнитивной шкале MMSE (р<0,001), а также подтвержден безопасный профиль препарата [Чуканова Е.И., 2010].
Проведенные работы отражают широкий спектр фармакотерапевтического действия Кавинтона, что обосновывает включение его в комплексную схему лечения данной категории пациентов. Проведенные мультицентровые исследования по применению Кавинтона и Кавинтона форте в терапии больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, в том числе и с когнитивными расстройствами, продемонстрировали существенные преимущества и безопасность использования препарата в адекватных дозировках на протяжении достаточно длительного курса терапии.
Вместе с тем в международных рекомендациях по лечению и профилактике ИИ использование винпоцетина в качестве как профилактического, так и лечебного средства при ишемических НМК на сегодняшний день не рассмотрено. Весьма перспективным представляется продолжение изучения эффективности препарата у пациентов с различными формами ишемических НМК.

Рис. 1. Динамика субъективных симптомов у пациентов с хронической ишемией мозга после курсовой терапии Кавинтоном и Кавинтоном форте (n=159, p<0,001)

Рис. 2. Динамика показателей шкалы MMSE у пациентов с хронической ишемией мозга после курсовой терапии Кавинтоном и Кавинтоном форте (n=30, p<0,05)

Литература
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения // Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – №2. – С.4–10
2. Инсульт. Диагностика, лечение и профилактика / Руководство для врачей. Под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадова,. М., 2008
3. Лебедева Н. В. Значение препарата кавинтон в лечении больных с острой и хронической сосудистой мозговой недостаточностью. В кн.: Кавинтон и возможности его применения в медицинской практике. – М., 1986
4. Мартиросян Г.Р., Ованесян Г.А. Вазоактивное действие Кавинтона при лечении лакунарнго ишемического инсульта. Провизор 2003; 13
5. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения // Consilium medicum (Системные гипертензии). – 2005. – №2. – С.3–10
6. Скворцова В.И., Чазова Е.И., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. – М.: ПАГРИ, 2002. –120 с.
7. Скоромец А.А. с соавт. Многоцентровая программа по оценке эффективности и безопасности новой схемы терапии больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009; 5, вып. 2: 44–48
8. Стулин И.Д., Левченко О.В. Кавинтон: успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы) Журнал Мистецтво лікування 2005; 4(20)
9. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов (клинико–биохимическое исследование). Дисс. докт. мед. Наук. М., 1990
10. Суслина З.А. с соавт. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Русский медицинский журнал, 2002; 10 (25): 3–7
11. Танашян М.М. с соавт. Применение винпоцетина для лечения когнитивных нарушений у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007; 107 (10): 41–43
12. Танашян М.М. с соавт. Современные подходы к лечению больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга. Атмосфура. Нервные болезни. 2010; 4: 2–4.
13. Форгач Л. Новые направления в лечении цереброваскулярных заболеваний. В кн.: Применение кавинтона для лечения сосудистых заболеваний головного мозга с учетом возрастных особенностей. – М., 1983
14. Чуканова Е.И. Опыт длительного курсового применения нейрометаболических препаратов в лечении хронической церебральной сосудистой недостаточности (фармакоэкономические аспекты). Качественная клин. Практика. 2003; 4: 1–5
15. Чуканова Е.И. Эффективность кавинтона в лечении пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Российская многоцентровая клинико–эпидемиологическая программа «КАЛИПСО». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010; 110 (12): 49–52
16. Asplund K. Editorial comment – down with the class society // Stroke. –2003. – Vol. 34. – P. 2628–2629
17. Bonoczk P. et al. Vinpocetine increases blood flow and oxygenation in stroke patients: a near infarred spectroscopy and transcranial Doppler study. Eur J Ultrasound 2002;15:85–91
18. Hadjiev D., Yancheva S. The effect of cavinton in ischemic disturbances of the cerebral circulation. In: Pharmocological control of heart and circulation/ Eds. L. Tardos, L. Szekeres, J. Gy. Papp. – Budapest: Akademiai Kiado, 1980
19. Higashida R.T., Furlan A.J. Trial Design and Reporting Standards for Intra–Arterial Cerebral Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke // Stroke. – 2003. –Vol. 34.–P. 109–137
20. Hindmarch I. et al. Efficacy and tolerance of vinpocetine in ambulant patients suffering from mild to moderate organic psychosyndromes. Int Clin Psychopharmacol. 1991;6:31–43
21. Krieglstein J., Rischke R. Vinpocetine increases the neuroprotective effect of adenosine in vitro. Bur. J. Pharmacol 1991; 205: 7–10
22. Nagy Z. et al. Meta–analysis of Cavinton. Praxis. 1998; 7: 63–68
23. Rischke R., Krieglstein J. Effects of Vinpocetine on local cerebral blood flow and glucose utilization seven days after forebrain ischaemia in the rat//Pharmacology 1990; 41: 153–160
24. Rischke R., Krieglstein J. Protective effects of Vinpocetine against brain damage caused by focal or global cerebral ischemia. In: Krieglstein J., Oberpichlsr H., editor(s). Pharmacology of Cerebral Ischemia. – Stuttgart: Wissenschaftliche Veriagsgesellschaft, 1990. 527–532
25. Szakall Sz. et al. Cerebral effects of a single dose of intravenouse vinpocetine in chronic stroke patients: a PET study. J. Neuroimagine 1998; 8: 197–204


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak