Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1619
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации // РМЖ. 2010. №26. С. 1619

По данным литературы, ишемические инсульты составляют подавляющее большинство в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). В России сосудистые заболевания головного мозга стоят на втором месте среди причин общей смертности (после кардиоваскулярных заболеваний) [3,4,10,11]. Отмечено увеличение показателя смертности от цереброваскулярных заболеваний за период с 1990 по 2006 г. на 18,5 %. Среди заболеваний нервной системы, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, сосудистые церебральные нарушения занимают первое место [3,4,10,11].

Кроме того, с увеличением средней продолжительности жизни отмечается рост когнитивных нарушений и сосудистой деменции, которая составляет более 50% случаев согласно российской статистике [6–8].
Эти данные диктуют необходимость усиления работы по предупреждению инсультов и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. Дока­зано, что наибольшее восстановление когнитивных и двигательных функций возможно только в первые месяцы после перенесенного инсульта – ранний восстановительный период (3–я неделя–6 месяцев) [2,3,5,10,11]. Поэтому своевременное назначение комплексной терапии в данный временной промежуток будет способствовать уменьшению величины инфаркта мозга, улучшению исхода ишемического инсульта, максимально быстрому восстановлению утраченных функций, быст­рой и полной реабилитации пациентов [2,5,12].
Современные принципы лечения ишемического инсульта базируются на концепции его гетерогенности, предполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового поражения головного мозга [2,5,10]. Ведущая роль отводится процессам ишемии, эксайтотоксичности, апоптоза и нейромедиаторному дисбалансу [2,5,10]. Ишемия мозга вызывает истощение энергетических ресурсов, нарушение ионного гомеостаза, избыточное накопление возбуждающих аминокислот и гиперпродукцию активных форм кислорода. Последние индуцируют реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), что сопровождается образованием свободных радикалов и снижением активности антиоксидантной системы [5,12,13]. Поскольку ранний восстановительный период ишемического инсульта характеризуется активацией репаративных процессов в мозге в условиях сохраняющегося оксидантного стресса, целесообразно назначение препаратов, влияющих на гемодинамические показатели [5,10,12,13], а также средств нейрометаболического, церебропотекторного действия [2,5,12].
К числу таких препаратов относится структурный аналог соединений группы витамина В6 – Мексиприм (3–окси–6–метил–2–этилпиридина сукцинат) [1,9]. Его действие заключается в антиоксидантном и мембранопротекторном эффектах, которые обеспечиваются ингибированием свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и модулированием синтеза простагландинов, повышением активности антиоксидантных ферментов организма, повышением содержания полярных фракций липидов и снижением соотношения холестерин/фосфолипиды, модулированием активности ферментов и рецепторных комплексов мембран клеток мозга и крови (эритроцитов и тромбоцитов), а также активацией энергосинтезирующих функций митохондрий [1,9,12,13]. Мексиприм оказывает церебропротекторный, ноотропный, противогипоксический, вегетотропный эффекты, ингибирует агрегацию тромбоцитов, за счет чего улучшает мозговое кровообращение; снижает уровень общего холестерина, оказывает антиатеросклеротическое действие [1,9,12,13].
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости Мексиприма при лечении пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в том числе с умеренными когнитивными нарушениями (УКН) в амбулаторных условиях.
Материалы и методы
В исследование было включено 80 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, проходивших курс реабилитации на базе Окружного неврологического отделения ЦАО г. Москвы. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 34 человека (42,5%); левой средней мозговой артерии – 46 (57,5%). Средний возраст пациентов составил 61,3±2,47 лет. Давность перенесенного инсульта колебалась от 36 до 181 дня, составляя в среднем 97,4±6,1 дней. У всех обследованных больных с помощью КТ или МРТ головного мозга зафиксированы признаки перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне разных мозговых артерий.
Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании динамики неврологического статуса пациентов, а также с использованием следующих методов:
1. Краткая шкала оценки высших психических функций MMSE – Mini–Mental State Examination.
2. Оценка теста рисования часов.
3. Оценка активности пациента в повседневной жизни (индекс Бартель).
4. Оценка тяжести депрессии по опроснику депрессии Бека. Данная шкала разработана для оценки тяжести симптомов депрессии (независимо от небольших колебаний во времени), вопросы касаются состояния пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. Степень тяжести депрессивных расстройств определялась следующим образом: количество баллов до 9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия.
5. Оценка восстановления локуса контроля (в баллах). Тест основан на учете мнения пациента по поводу его собственной роли в выздоровлении (больной высказывает степень согласия относительно девяти утверждений, касающихся его участия в процессе восстановления). Повышение балла в динамике свидетельствует о более высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния.
6. Балльная оценка переносимости и эффективности препарата (0–5 баллов).
7. Шкала общего клинического впечатления – Clinical Global Impression Scale (CGI) используется для дополнительной количественной оценки возможного ухудшения или улучшения психического состояния пациента в процессе курса терапии. Шкала оценки варьирует от 1 до 7 баллов:
1 – «очень значительное улучшение» («very much improved»);
2 – «существенное улучшение» (much improved);
3 – «минимальное улучшение» (minimal improvement);
4 – «нет изменений» (no variation);
5 – «минимальное ухудшение» (minimal worse);
6 – «умеренное ухудшение» (worse);
7 – «значительное ухудшение» (very much worse).
Данная шкала использовалась для регистрации улучшения психического состояния на моменты повторных осмотров на фоне терапии Мексипримом. Как эффективность лечения, рассматривались три вида улучшения состояния пациентов, а отсутствие изменений и три категории ухудшения рассматривались, как нечувствительность к лечению.
При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (67,5%), чувствительные (82,5%) и двигательные (75%) нарушения в виде правостороннего гемипареза – у 34 пациентов (42,5%), левостороннего гемипареза – в 26 случаях (32,5%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии – у 18 пациентов (22,5%), сенсорной – у 4 больных, смешанная афазия – у 2 человек.
Артериальная гипертония отмечена более чем у 80% больных – 66 человек, ишемическая болезнь сердца – у 28 (35%). У 22 пациентов (27,5%) имелись сопутствующие соматические заболевания: мочекаменная болезнь, хронический холецистит, хронический гастрит, хронический бронхит, спастический колит, хронический пиелонефрит.
Отчетливые когнитивные изменения были отмечены у 56 (70%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,36±2,02. Из них 40 (50%) пациентов ранее наблюдались неврологом с когнитивными нарушениями различной степени выраженности на фоне хронической ишемии головного мозга. При проведении нейропсихологического исследования пациентам трудно было сосредоточиться на выполнении тестов, они быстро истощались при выполнении более сложного задания. Эти нарушения отражали нарушение регуляторного звена и проявлялись импульсивностью в принятии решения и возникновением характерных ошибок, нарушением произвольного внимания, снижением речевой активности, замедленностью выполнения нейродинамических тес­тов. Память страдала умеренно, ее нарушения носили модально–неспецифический характер по данным MMSE.
Индекс активностей повседневной жизни Бартель составил в среднем 73,1±4,21, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих.
Симптомы депрессивного круга наблюдались у 80% больных. Пациенты характеризовались умеренно высокими уровнями депрессии, тревоги, нарушениями сна, вегетативными изменениями и выраженным снижением качества жизни. По уровню депрессии пациенты распределились следующим образом: отсутствие клинически значимой депрессии – 20% (меньше 9 баллов по шкале Бека), мягкая депрессия – 50% (от 10 до 15 баллов по шкале Бека), депрессия средней степени – 30% (свыше 15 баллов по шкале Бека). Средний уровень депрессии составил 13,28±1,96 баллов по шкале самооценки депрессии Бека, что соответствует депрессии легкой степени выраженности.
Критериями исключения больных из исследования служили:
– наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита;
– декомпенсация соматических заболеваний;
– болезнь Паркинсона;
– опухоли различной локализации,
– значимые отклонения лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции;
– эпилепсия;
– эндогенные психические расстройства.
Во время исследования запрещался прием других ноотропных и метаболических препаратов. К началу исследования соматическое состояние всех больных соответствовало состоянию ремиссии или компенсации.
Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.
Все пациенты получали Мексиприм в дозе 200 мг в сутки в виде 5%–го раствора 4,0 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора в течение 10 дней (с двухдневным перерывом в субботу и воскресенье). Далее препарат назначался в суточной дозе 375 мг (1 таблетка 3 раза в сутки) на протяжении 4 не­дель.
Неврологический статус, переносимость Мекси­прима пациентом и комплаентность оценивались исходно (1 визит), через 10 дней парентерального введения препарата (2 визит) и после окончания лечебного курса (3 визит). Состояние психических функций по шкале MMSE, тест рисования часов, тяжесть депрессии по опроснику Бека, изменения по Шкале общего клинического впечатления и опроснику «Восстановление локус контроля» определяли до начала терапии (1 ви­зит) и на заключительном визите (3 визит).
Результаты исследований заносились в индивидуальный протокол пациента и в дальнейшем статистически обрабатывались на персональном компьютере с использованием стандартизованных функций программы Excel, Epi и Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t–тест Стьюдента) и непараметрической статистики (критерия c2). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке неврологического статуса 80 больных к концу терапии наметилась тенденция к снижению мышечного тонуса и уменьшению выраженности пареза. Мышечная сила имела тенденцию к увеличению: до начала лечения индекс мышечной силы у пациентов составлял 4,34±0,9; через 1,5 месяца терапии – 4,56±0,78 (табл. 2) (р>0,05).
Исходно нарушения ориентации, восприятия, речи, письма и чтения у обследованных больных при использовании шкалы MMSE соответствовали легкой деменции. Значительный позитивный эффект препарата установлен по следующим показателям шкалы MMSE: воспроизведение после интерференции, счет, выполнение трехэтапной команды. Оценки по пунктам: письмо, рисунок по имитации, называние предметов, повторная речь – после проведения терапии не изменились. На фоне терапии Мексипримом увеличивался общий показатель теста, достигая уровня легких когнитивных нарушений к окончанию исследования (табл. 2). Позитивная динамика прослеживалась при оценке теста рисования часов (различия достоверны, р <0,05).
При лечении Мексипримом наблюдалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, шума в голове, нарушений сна. Значительно сократилось число пациентов, предъявлявших жалобы на подавленное настроение и апатию. Уровень депрессии у пациентов по шкале Бека с 13,28±1,60 снизился через 1,5 месяца лечения до 9,8±1,01. Первоначально доля больных с высокими значениями индекса (>15) составляла 30%; у 50% наблюдалась легкая депрессия. К окончанию срока лечения Мексипримом доля пациентов с высокими значениями индекса сократилась до 20%. Позитивная динамика по шкале Бека прослеживалась как в отношении когнитивной (аутопсихический уровень нарушений), так и соматической (соматопсихический уровень нарушений) составляющих депрессии вне зависимости от степени тяжести симптоматики. К моменту окончания терапии у пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия, что сопровождалось уменьшением ла­бильности настроения, внутреннего напряжения, тревожности, проявлений психомоторного беспокойства, а также частичной редукцией соматовегетативной симптоматики (улучшался процесс засыпания, уменьшилась выраженность головной боли, головокружения, астении). Пациенты становились активнее, реже высказывали идеи малоценности, что проявлялось в улучшении контакта не только с врачом, но и с другими лицами из их семейного или профессионального окружения.
На фоне терапии Мексипримом достоверно повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности – индекс Бартела (р<0,05). До начала лечения легкая зависимость от окружающих наблюдалась в 55%, умеренная – в 25% случаев. Через 1,5 месяца эти показатели составили 70 и 12,5% соответственно. Средний балл к моменту окончания исследования составил 82,6±3,5 (табл. 2). При исследовании тяжести инсульта по шкале GCI (табл. 2) выявлен регресс объективных признаков когнитивных и очаговых нарушений: суммарный балл повысился с уровня умеренно выраженного дефицита до легкого, но отличие не достигло статистически достоверно уровня.
Проведенное исследование выявило исходно низкий уровень мотивации больных, перенесших инсульт, к восстановительному лечению. В процессе анкетирования возникали проблемы со стороны опрашиваемых: дефекты внимания, понимания, эмоциональная ту­пость, апатия. Подключение опросника «Восстанов­ление локус контроля» в конце исследования показало достоверное повышение суммарного балла. Это говорит об изменении отношения пациентов к болезни и восстановительному лечению, повышении самооценки, формировании мотиваций и реабилитационной и жизненной перспективы.
К моменту завершения исследования различной степени выраженности терапевтический эффект наблюдали у всех пациентов (100%): в том числе очень хороший терапевтический эффект – у 10 (12,5%) пациентов, хороший – у 56 (70%) и удовлетворительный – у 14 больных (17,5%).
Таким образом, показано положительное комплексное действие Мексиприма на астенический синдром, депрессию, снижение памяти, пониженный фон настроения, а также регресс очаговой неврологической симптоматики у пациентов, перенесших инсульт. По окончании курса лечения у всех больных отмечалось общее улучшение самочувствия и настроения, повышение повседневной активности. Зафиксировано уменьшение выраженности астенических проявлений, повышение аффективного тонуса, улучшение концентрации внимания, появление бодрости, повышение самооценки и уверенности в себе, за счет чего субъективно улучшалось настроение. Пациенты были положительно настроены на поддерживающее лечение и дальнейшее сотрудничество с врачами, отмечали улучшение сна и аппетита.
Переносимость препарата оценена пациентами как хорошая и очень хорошая в 72 случаях (90%). Значимых побочных эффектов и ухудшения общесоматического состояния, психического статуса у исследованных больных не зарегистрировано. У 4 пациентов на фоне внутривенного капельного введения препарата отмечались головная боль, ощущение жара в теле и легкое головокружение непосредственно после инфузии. Более медленное (в течение 40 минут – 1 часа) внутривенное введение препарата подобных жалоб не вызывало. При пероральном приеме Мексиприма у 6 пациентов (7,5%) в первые дни приема препарата наблюдались тошнота, сонливость, общая слабость. Эти жалобы регрессировали самостоятельно, не требовали дополнительного медикаментозного лечения или отмены препарата.

Выводы
1. В проведенном исследовании показано положительное терапевтическое действие препарата Мекси­прим при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
2. При лечении Мексипримом улучшаются суммарные показатели когнитивных функций больных (по шкале MMSE, тесту рисования часов), препарат оказывает положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции у больных, перенесших инсульт.
3. Максимальный клинический эффект выявляется у пациентов с эмоциональными нарушениями. Отмечено повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, нормализация сна, снижение степени дискомфорта, депрессии и астении у пациентов, перенесших инсульт. Сочетание ноотропного и антидепрессивного действия позволяет комплексно подходить к проблеме лечения пациентов с сосудистой патологией головного мозга и может в определенной степени являться мерой профилактики затяжных хронических депрессий и углубления когнитивного дефицита.
4. Показана относительно хорошая переносимость Мексиприма и отсутствие серьезных побочных проявлений во время курса.
5. Терапевтический эффект препарата реализуется постепенно. Клинически значимая редукция когнитивных и эмоциональных нарушений, наряду с улучшением самочувствия пациентов, проявляется к 6–й неделе постоянного приема препарата. Для проявления терапевтического эффекта продолжительность лечения Мексипримом данной группы больных должна быть не менее 1,5 месяцев.
6. Мексиприм может использоваться в комплексной терапии у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в том числе на амбулаторном этапе.

Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование

Таблица 2. Динамика неврологических и нейропсихологических нарушений на фоне терапии Мексипримом у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Литература
1. Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Горяйнова И.И. Механизм действия и обоснование применения препарата мексидол в неврологии. М., 2000, с.14.
2. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде. // Consilium medicum – 2000, Т.2, № 12.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.2003; 9:3–5
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации. Неврологический вестник — 2007 — Т.ХXXIX, вып. 1 — N. 128—13
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. //Атмосфера №1 –2002–С. 3–7.
6. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Журнал «Трудный пациент» / Архив / №7–2006 /
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2004; 10: 573–6.
8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. – М., 2005. – С. 71
9. Регистр лекарственных средств России. Электронная версия http://www.rlsnet.ru/opisdrug/MNNDescr.php?mnnid=510.
10. Скворцова В.И., Евзельман М.А.. Ишемический инсульт. //Монография – Орел, 2006. – С.5–12.
11. Суслина З.А., Варакин В.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики, Н.В. // М.: МЕДпресс–информ, 2006 – с 10–12.
12. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2000. – № 10. – С. 34–38.
13. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А., Кшова И.И., Родионова Ю.В. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний .// Русский медицинский журнал Т 18 – №8– с.487.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak