Острая боль в пояснично–крестцовой области: обследование и лечение с позиций доказательной медицины

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 18.05.2007 стр. 845
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Подчуфарова Е.В. Острая боль в пояснично–крестцовой области: обследование и лечение с позиций доказательной медицины // РМЖ. 2007. №10. С. 845

Под болью в пояснично–крестцовой области подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической. Большинство современных клинических рекомендаций предлагают объединять подходы к обследованию и лечению пациентов с острой и подострой болью в пояснично–крестцовой области, несмотря на несколько различный прогноз при данных состояниях. В таблице 1 приведена частота возвращения пациентов к труду в зависимости от длительности инвалидизации (ограничения повседневной активности), связанной с болью в спине [12].

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично–крестцовой области вертеброгенные (прямо или косвенно связанные с изменением позвоночника и околопозвоночных структур) причины выявляются у 97% пациентов. При этом компрессионная радикулопатия пояснично–крестцовых корешков выявляется в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Нередко обнаруживаются компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом (4% обращений), и спондилолистез (2% случаев). В подавляющем большинстве случаев острая боль в спине имеет скелетно–мышечное происхождение, а точный источник болевой импульсации при рутинном клиническом обследовании в ряде случаев выявить не удается. Показано, что микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного» движения является причиной боли у подавляющего большинства пациентов (>70% случаев). Дискогенная боль и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% пациентов с острой болью в спине. В этих случаях для уточнения диагноза требуется проведение дискографии (КТ–дискографии) и диагностических блокад суставов раствором местного анестетика соответственно. Боль, связанную с указанными выше причинами, в англоязычной литературе принято обозначать термином «mechanical low back pain». В тех случаях, когда речь идет о вертеброгеных болевых синдромах без признаков поражения пояснично–крестцовых корешков и специфических изменений позвоночника (спондилолистез, остеопороз), нередко применяется термин «неспецифическая боль в поясничной области», отражающий, с одной стороны, доброкачественность состояния, с другой – трудность точно локализовать источник боли без дополнительных инвазивных методов дообследования, применение которых в случаях острой боли в спине не является оправданным. Основными «серьезными» вертеброгенными причинами боли в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, являются опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные и инфекционные его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Невертеброгенные, связанные с соматической патологией, боли в спине встречаются у 2% пациентов и обусловлены заболеваниями органов таза (простатит, эндометриоз и т.д.), забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит) и брюшной полости (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь 12–перстной кишки) [6,7].
Диагностический поиск в случаях острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить между: 1) «серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично–крестцовых корешков и 3) доброкачественной скелетно–мышечной («неспецифической») болью в спине [15,16]. По степени доказательности диагностические методы, применяемые при острой боли в пояснично–крестцовой области, могут быть разделены на 4 степени: A – имеются воспроизводимые данные (систематические обзоры) многочисленных качественных исследований (например, независимое слепое сравнение пациентов, каждый из которых подвергался обследованию как с помощью наилучшего из известных в настоящее время, так и изучаемого методов); В – имеются воспроизводимые данные (систематические обзоры) многих менее качественных исследований («стандартная» методика недостаточно объективна, не всем пациентам выполнялись обе диагностические процедуры и т.д.); С – есть данные одного диагностического исследования (высокого или низкого качества) или противоречивые результаты (данные систематических обзоров) многих исследований; D – нет доказательной базы [15]. Составление систематического обзора подразумевает применение научной методики, ограничивающей ошибки к систематическому объединению, оно необходимо для критической оценки и синтеза всех существенных исследований на определенную тему.
Для проведения оправданного с позиции доказательной медицины диагностического алгоритма в рамках указанного «диагностического треугольника» необходимо руководствоваться уже хорошо известными анамнестическими и клиническими маркерами «серьезной патологии». К ним относятся отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ–инфекции, применение иммуносупрессантов, в/в инфузии, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст пациентов старше 50 и менее 20 лет, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения [12,15,16]. В таблице 2 приведены основные маркеры «серьезной патологии» при острой боли в спине, связанные с их наличием заболевания и необходимый объем дообследования пациентов. Тщательный сбор анамнеза и исследование СОЭ позволяют исключить/выявить злокачественное новообразование позвоночника со степенью доказательности А. Диагностическая значимость симптома Ласега для выявления компрессионной радикулопатии по данным проведенных к настоящему времени исследований точно не может быть установлена (степень доказательности А). Показана высокая чувствительность и низкая специфичность данного симптома при компрессионной радикулопатии [15].
Для оценки прогноза и факторов риска заболевания применяются несколько отличные от диагностических критерии доказательности. Так, степень А соответствует воспроизводимым данным, основанным на многочисленных проспективных качественных когортных исследованиях; В – воспроизводимым данным многочисленных менее качественных когортных исследований (ретроспективные когортные исследования, наблюдение за не получавшими лечение пациентами в рандомизированных контролируемых исследованиях и т.п.); С – данным одного прогностического исследования или противоречивым данным многочисленных проспективных исследований; D – случаям, когда прогностические исследования не проводились. Отдельно обсуждаемая проблема – необходимость выделения (наряду с признаками «серьезной патологии» позвоночника и внутренних органов) маркеров психологического неблагополучия, так как именно психосоциальные факторы способствуют трансформации острой боли в спине в хроническую. Данные одного систематического обзора, включившего 11 когортных исследований и 2 исследования «случай–контроль», показали, что недостаточная социальная поддержка на рабочем месте и неудовлетворенность работой с высокой степенью доказательности (А) являются факторами риска острой боли в спине. Имеются менее убедительные данные, что психосоциальные факторы, связанные с личной жизнью, также увеличивают частоту эпизодов острой боли в спине (степень доказательности В). Данные о влиянии на частоту возникновения боли в спине интенсивности труда, высоких требований, предъявляемых к работающему, однообразности работы противоречивы (степень доказательности С). Исследовать психосоциальные факторы риска рекомендуется при отсутствии улучшения, однако оптимальные методы такого обследования пока не разработаны [15]. Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой.
Факторами, трансформирующими острую боль в хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности [8].
Для определения прогноза возвращения к труду канадскими исследователями разработан специальный опросник (рис. 1) [12].
Анализ 31 исследования взаимосвязи изменений, выявляемых при рентгенографии поясничного отдела позвоночника, и острой боли в пояснично–крестцовой области показал, что сужение межпозвонковых промежутков, остеофиты и склероз замыкательных пластинок являются факторами риска скелетно–мышечной боли в спине (относительный риск 1,2–3,3). Спондилолистез, spina bifida, люмбализация, болезнь Шейермана–Мау не связаны с увеличением частоты боли в пояснично–крестцовой области (степень доказательности А). Не получено связи между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и трансформацией острой боли в спине в хроническую [15]. Обзор методов диагностической визуализации (рентгенография, МРТ, КТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия) показал, что у пациентов моложе 50 лет без признаков «серьезной патологии» проведение нейровизуализации не оказывает влияния на исход эпизода острой боли в спине. У пациентов старше 50 лет и в случаях подозрения на серьезную вертеброгенную или соматическую патологию нормальные результаты рентгенографии пояснично–крестцового отдела позвоночника и простых лабораторных исследований (табл. 2) надежно исключат предполагаемое заболевание. Более углубленные методы визуализации показаны пациентам, которым необходимо нейрохирургическое вмешательство, и тем, у кого после проведенных рутинных методов обследования (рентгенография, лабораторные исследования) сохраняется стойкое подозрение на наличие «серьезного» заболевания (степень доказательности А). Европейские клинические рекомендации указывают на нецелесообразность рутинного применения визуализационных методов обследования (рентгенографии, КТ, МРТ) при острой боли пояснично–крестцовой локализации [15].
Целесообразность, сроки и объем повторного обследования пациента с острой болью в спине пока недостаточно изучены. Большинство клинических рекомендаций указывает на необходимость повторного обследования пациента в рамках описанного «диагностического треугольника» при отсутствии улучшения в течение нескольких недель или при ухудшении состояния. Кроме исключения «серьезной патологии» и компрессионной радикулопатии, необходимо исследовать психосоциальные факторы риска и скорректировать соответствующим образом лечение.
Активный подход считается лучшим терапевтическим решением при острой скелетно–мышечной боли в спине. Пассивные методы лечения (постельный режим, массаж, ультразвук, электрофизиотерапевтические методы, лазеротерапия и тракции) не должны применяться в виде монотерапии и являться рутинными методами лечения, поскольку увеличивают риск освоения пациентом «роли больного» и хронизации.
Клинические рекомендации, имеющиеся в большинстве развитых стран, базируются на данных систематизированных обзоров или качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследований. Степень доказательности метода лечения также представляет 4– уровневую систему, где уровню А соответствуют воспроизводимые данные (систематические обзоры) качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, В – воспроизводимые данные (систематические обзоры) менее качественных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, С – данные одного рандомизированного контролируемого исследования или противоречивые данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, D – отсутствие данных контролируемых исследований.
В первую очередь, необходимо дать пациенту адекватную информацию о заболевании и убедить его в доброкачественности состояния. Целесообразно посоветовать поддерживать повседневную активность и при уменьшении интенсивности боли, по возможности, скорее приступить к труду. Постельный режим не следует рекомендовать в качестве метода лечения (степень доказательности А). Если есть необходимость в обезболивании, пациенту необходимо назначить медикаментозную терапию через равные интервалы времени (не по потребности), при этом «препаратами выбора» являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [15]. Опубликованные систематические обзоры, включающие 50 рандомизированных контролируемых исследований (4863 пациентов), показали эффективность НПВП при острой и хронической боли в нижней части спины [5,13]. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Ингибирование ЦОГ–2 лежит в основе анальгетического и противоспалительного эффекта НПВП, ингибирование ЦОГ–1 связывают с развитием побочных реакций. Большинство «стандартных» НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. К преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ–2 относятся нимесулид и мелоксикам, к высокоселективным – коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ–2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении желудочно–кишечного тракта. Первым из селективных ингибиторов ЦОГ–2 был синтезирован нимесулид. Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, в которой он вызывает желудочное кровотечение. В отношении поражения желудочно–кишечного тракта нимесулид, особенно в гранулированной форме (Нимесил) менее токсичен, чем индометацин, пироксикам, напроксен и ибупрофен. Он ингибирует иммунную и неиммунную секрецию гистамина, что дает возможность использовать его у пациентов со склонностью к развитию «аспириновой» астмы [1]. Обсуждаются и центральные механизмы анальгетического действия нимесулида [14]. Проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование нимесулида и ибупрофена при острой боли в пояснично–крестцовой области показало, что нимесулид в дозе 100 мг, принимаемой 2 раза в сутки в течение 10 дней, также эффективен, как ибупрофен в дозе 600 мг, принимаемой 3 раза в сутки в течение аналогичного периода времени по стандартным показателям оценки интенсивности боли в спине. При этом у пациентов, получавших нимесулид, отмечалось достоверно большее увеличение повседневной активности и объема движений (латерофлексии) в поясничном отделе позвоночника по сравнению с группой, получавшей ибупрофен. В группе принимавших нимесулид отмечалось меньшее число побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта, однако различия не достигали статистической значимости [11]. Нимесил широко применяется в ревматологической практике. В мультицентровых исследованиях, включивших около 23000 больных остеоартрозом, нимесулид назначался в дозах от 100 до 400 мг в сутки в течение 5–21 дня. Снижение выраженности боли по ВАШ и скованности отмечено более чем в 80% случаев, а общая оценка лечения, как очень хорошая и хорошая дана 70% врачей и пациентов. Следует отметить, что нимесулид используется в педиатрической практике. Показана его эффективность при лечении ювенильного ревматоидного артрита, реактивного артрита, системной красной волчанки [3]. В слепом сравнительном исследовании диклофенака и нимесулида при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов показана более высокая анальгетическая активность и меньшая частота побочных явлений при применении последнего [10].
НПВП – одни из наиболее широко применяющихся препаратов для местного лечения, ярким представителем этого класса является Фастум–гель. Биодоступность местных НПВП варьирует от 5 до 15% от той, которая достигается при системном применении. В экспериментальных исследованиях анальгетический эффект местно применяемых НПВП отмечен при боли, связанной с повреждением мышц и кожных покровов. Три обзора, посвященных локальному лечению боли, включавшие анализ 86 исследований и свыше 10000 пациентов с заболеваниями мягких тканей, ревматологической, скелетно–мышечной патологией, показали анальгетический эффект НПВП. При местном применении препаратов максимальная концентрация отмечается в дерме, концентрация в прилежащих мышцах сопоставима с таковой после системного применения НПВП. Желудочно–кишечные побочные эффекты отмечаются реже, чем при пероральном приеме препаратов; при этом риск их развития выше у тех, у кого они отмечались при системном применении НПВП [2,9].
Три систематических обзора, включившие 24 рандомизированных контролируемых исследования с участием 1662 пациентов, показали эффективность миорелаксантов при острой боли в спине и достоверное отсутствие преимуществ какого–либо отдельного препарата. Анализировались как бензодиазепиновые, так и небензодиазепиновые производные. Согласно современным клиническим рекомендациям миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Эффективность вышеописанных методов лечения основана на высокой степени доказательности (А) [15].
Относительно нелекарственных методов лечения острой боли в спине можно отметить, что мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. При этом большинство клинических рекомендаций, в том числе и последние европейские, не указывают оптимальные сроки проведения мануальной терапии. Отмечено, что этот метод лечения эффективнее плацебо, однако он не имеет преимуществ перед другими видами лечения (лечебная физкультура, «школа боли в спине», прием анальгетиков). В целом манипуляции на позвоночнике у пациентов со скелетно–мышечной болью в спине, проводимые квалифицированными специалистами, являются безопасным методом лечения (риск развития синдрома компрессии конского хвоста составляет менее 1 на 1000000).
Лечебной физкультуре при острой боли в пояснично–крестцовой области посвящено 12 рандомизированных исследований с участием около 1900 пациентов. В 8 из них эффективность лечебной физкультуры сравнивалась с другими методами лечения (прием НПВП, «стандартное» лечение врачом общей практики, поддержание обычной активности, мануальная терапия, «школа боли в спине», физиотерапия (коротковолновая диатермия)). С уровнем доказательности А не выявлено преимуществ лечебной физкультуры перед перечисленными методами лечения. В 4 рандомизированных исследованиях сравнивалась эффективность лечебной физкультуры и «неактивных» методов лечения (образовательный буклет, имитация ультразвукового воздействия, постельный режим). Результаты этих наблюдений были также не в пользу лечебной физкультуры. Современные клинические рекомендации отмечают нецелесообразность назначения специальных упражнений при острой боли в пояснично–крестцовой области. Мультидисциплинарные программы лечения целесообразно применять у работающих пациентов с подострой болью в спине и ограничением активности более 4–8 недель. Обычно они включают образовательную программу («школа боли в спине»), лечебную физкультуру, изучение и, по возможности, изменение условий труда, поведенческую психотерапию. При этом определить «вклад» каждого из указанных методов воздействия не представляется возможным.
При острой боли в спине доказанно не эффективны тракции позвоночника, чрескожная электрическая нейростимуляция, применение психотерапии, посещение «школы боли в спине», назначение массажа. Из–за недостаточности доказательной базы в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области нецелесообразно включать фитотерапию, акупунктуру и ношение согревающего пояса [15].
Таким образом, в подавляющем числе случаев острая боль в спине является доброкачественным самоограничивающимся состоянием и большинство пациентов не нуждается в проведении дополнительных инструментальных обследований. Оптимальным считается активный подход к лечению. При необходимости медикаментозной терапии препаратами выбора являются НПВП и парацетамол. Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 2–3 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры «серьезной патологии», а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений.







Литература
1. Ананьева Л.П., Подчуфарова Е.В. Современные противоболевые средства в аптеке. – Москва. – МЦФЭР. – 2005. – 157 С.
2. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал.– 2007. – T.15. – N.5. – C. 335–340.
3. Балабанова Р.М. Нимесулид – противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ–2 // Русский медицинский журнал.– 2001. – T.9. – N.7–8. – C. 291–294.
4. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain? // American Family Physician. – 2002.– Vol.65. – N.7. – P.1319–1321
5. Harwood M.I., Smith B.J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol.7. – N.2. – P. 279–303
6. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. – 2007. – Vol.75. – N.8. – P. 1181–1188.
7. Koleck M. Mazaux, J.M.; Rascle, N.et al. Psycho–social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study// European Journal of Pain – 2006.– Vol.10. – P.1–11
8. McCleane G. Topical analgesics. // Medical Clinics of North America. – 2007.– Vol. 91 – N.1 –P.125–139.
9. Omololu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O. et. al. Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints // West. Afr. J. Med. – 2005. – Vol. 24. – N.2. – P. 128–133
10. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L. et al. Treatment of acute low back pain with the COX–2–selective anti–inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double–blind comparative trial versus ibuprofen // Spine. – 2000.– Vol.25. – N.12. – P.1579–1585.
11. Rossignol M., Arsenault B., Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines. – 2007. – Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal – 41 P.
12. Schnitzer T.J., Ferraro A., Hunsche E. et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol.28. – P.72–95.
13. Tassorelli C., Greco R., Sandrini G. et al. Central components of the analgesic/antihyperalgesic effect of nimesulide: studies in animal models of pain and hyperalgesia //Drugs. – 2003 – Vol.63. – Suppl. 1. – P. 9–22
14. van Tulder M, Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. – 2006. – Vol.15. – suppl. 2. – S.169–191.
15. Waddell G. The Back Pain Revolution ed. by G.Waddell – 2nd ed. – 2004 – Elsevier Edinburgh. – P.221–239


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak