Острый болевой синдром в фокусе дегенеративно-дистрофического континуума заболеваний позвоночникаи суставов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 14.12.2015 стр. 1455-1458
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Золотовская И.А., Повереннова И.Е. Острый болевой синдром в фокусе дегенеративно-дистрофического континуума заболеваний позвоночникаи суставов // РМЖ. 2015. №24. С. 1455-1458

В статье обсуждается вопрос коррекции острого болевого синдрома у пациентов с дегенератив- но-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Для цитирования. Золотовская И.А., Повереннова И.Е. Острый болевой синдром в фокусе дегенеративно-дистрофического континуума заболеваний по- звоночника и суставов // РМЖ. 2015. No 24. С. 1455–1458. 

     В данной статье обсуждается вопрос коррекции острого болевого синдрома (БС) у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. На сегодняшний день, по данным отдельных наблюдательных исследований, проводимых в Российской Федерации, 65–69% случаев всех БС – это боли, связанные с патологией опорно-двигательной системы, а именно позвоночника и суставов, в виде как острого, так и хронического вариантов течения. Острая боль в спине является крайне актуальной проблемой для врачей различных специальностей на этапе первичной медико-санитарной помощи. Необходимость верификации диагноза у пациента с острой болью в спине с исключением жизнеугрожающих состояний, онкологической и острой соматической патологии не вызывает сомнения. В клинической практике должен применяться алгоритм диагностики именно с учетом возможных заболеваний и состояний, требующих оказания специализированной помощи.
     Вместе с тем у большинства пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) с жалобами на боль в спине, боль носит прогностически благоприятный характер и обусловлена дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. При этом, по нашему мнению, следует отметить, что дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника – это наднозологический термин, использование которого абсолютно правомочно с точки зрения понимания комплекса патофизиологических изменений в анатомических структурах позвоночника. Этот комплекс включает в себя в первую очередь изменения в связочном, суставном, мышечно-сухожильном аппарате позвоночника, которые возникают в том числе и как патофункциональные возрастные изменения.

rmj.ru-1455-1.gif

     Мы предлагаем использовать термин «дегенеративно-дистрофический континуум», определяя им имеющийся процесс, связанный с возрастом, качественными изменениями анатомических структур позвоночника, играющих значительную роль в формировании БС. Важно отметить, что саму причину возникновения у пациента боли на уровне того или иного отдела позвоночника в реальной клинической практике врач далеко не всегда может определить даже с использованием широко распространенных методов лучевой и ультразвуковой диагностики. Решение вопроса определяется в первую очередь возможностями врача в определении тактики лечения, приоритетных лекарственных средств (ЛС), их комбинаций, сочетания с нефармакологическими методами лечения для коррекции БС. В случае острой боли в спине это чрезвычайно актуально, т. к. первоочередная задача – эффективное купирование БС. С учетом высокой распространенности боли в спине с благоприятным прогнозом на фоне адекватной терапии повышение эффективности лечения пациентов с острой болью в спине на этапе первичного звена здравоохранения является неотъемлемым компонентом оказания помощи таким больным.
     Наиболее часто встречающиеся причины болей в спине:
1. Неспецифические причины, связанные с неадекватной физиологической позой, мышечной перегрузкой, переохлаждением, переутомлением, резким нестереотипным движением.
2. Компримирование нервного корешка (радикулопатия), стеноз позвоночного канала – 10–15% случаев.
3. Специфические причины (онкологическая патология, заболевания внутренних органов, туберкулез) – 1–2% случаев.
4. Патология суставов позвоночника: дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошного сочленения [1].
Боли в спине в зависимости от длительности их существования можно разделить на:
– острые – длительностью менее 2–4 нед.;
– подострые – до 12 нед.;
– хронические – как правило, длительностью более 12 нед.

rmj.ru-1455-2.gif

     Рентгенография или нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография) позволит врачу верифицировать структурные изменения позвоночника и сопоставить их с имеющейся клинической картиной. В первую очередь следует обратить внимание на описание изменений суставов между телами позвонков, т. к. дегенеративно-дистрофические изменения, распознаваемые на макроуровне, развиваются именно в суставном аппарате, формируя так называемый остеоартроз (остеоартрит) фасеточных суставов [2]. В большом проценте случаев формирование острого БС, особенно без явных клинических признаков компримирования корешка, связано именно с этой патологией. Сам процесс возрастных изменений в фасеточных суставах позвоночника под влиянием ряда провоцирующих факторов приводит к развитию острого БС в сочетании с миофасциальным компонентом и высокой вероятностью хронизации боли.
     Боль в спине – наиболее частая причина обращения в ЛПУ к врачам-специалистам различных профилей. Методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ 378 амбулаторных карт пациентов, обратившихся с острой болью в спине первично в текущем календарном году. Средний возраст пациентов составил 56,2 (32,8–73,1) года, из них лица в возрасте до 50 лет – 39,9% (n=151), старше 50 лет – 60,1% (n=227). Гендерная характеристика больных: 236 женщин (62,4%) и 142 мужчины (37,6%). Был проведен более дифференцированный анализ в соответствии с возрастным критерием у больных ≤50 лет (группа 1) и >50 лет (группа 2) (табл. 1). Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по визуальной аналоговой шкале для изучения боли (ВАШ). Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют лишь о менее выраженном БС у пациентов группы 2.

rmj.ru-1455-3.gif

     Таким образом, среди лиц <50 лет из вышеперечисленных заболеваний на 1 больного приходилось 0,3 болезни, тогда как в другой группе существенно больше – 1,6. Обращает на себя особое внимание наличие высокого процента случаев АГ (78,9%), хронического гастрита (21,1%), ОА (19,4%) и СД (12,8%) среди лиц > 50 лет (табл. 3). Наличие столь значимой коморбидности, а также перечня уже принимаемых лекарственных средств требует от врача определенной ответственности за тактику выбора медикаментозной коррекции острого БС. 
     Далее был проведен анализ интервала, характеризующего время от начала заболевания до обращения в лечебное учреждение. Данные представлены в таблице 4. Большинство больных из обеих групп обратились в ЛПУ в течение 2 сут от начала развития БС. При этом следует отметить, что в течение 1-х сут обратившихся было больше среди пациентов группы 1. Этот факт, на наш взгляд, можно связать как с более высоким порогом болевой чувствительности у лиц старших возрастных групп, так и с тем обстоятельством, что пациенты группы 1 нуждались еще и в решении вопроса экспертизы трудоспособности, т. к. в 97,4% случаев являлись работающими.
     Данный анализ был проведен с целью определения социально-демографического «портрета» пациента, обращающегося в амбулаторное лечебное учреждение с острым БС. При не отличающемся уровне боли 2 группы больных показали существенные различия в социальном плане, что было ожидаемо. Таким образом, гендерные различия, время обращения в ЛПУ и, самое главное, наличие выраженной соматической патологии являются существенными моментами для врача в отношении выбора оптимальной тактики лечения, направленной в первую очередь на быстрое купирование БС. По нашему мнению, быстрое купирование боли одинаково необходимо и для пациентов <50 лет, в первую очередь для восстановления работоспособности, и для больных >50 лет, краткосрочная эффективная медикаментозная коррекция у которых позволит избежать лекарственных осложнений, обусловленных наличием у них коморбидной патологии. 
     Одним из наиболее эффективных ненаркотических лекарственных препаратов, предназначенных для купирования острого БС на этапе первичной медико-санитарной помощи, является кеторолак трометамин (Кеторол). Данный препарат относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) с широким спектром показаний для купирования сильной и умеренно выраженной боли. 
     Основные показания в соответствии с инструкцией:
– травмы;
– зубная боль;
– боли в послеродовом и послеоперационном периоде;
– онкологические заболевания;
– миалгия, артралгия, невралгия, радикулит;
– вывихи, растяжения;
– ревматические заболевания.

rmj.ru-1455-4.gif

     Диагнозы в соответствии с МКБ-X – в их структуре имеет место БС, для купирования которого возможно использование Кеторола:
M07.3 Другие псориатические артропатии (L40.5+)
M10.9 Подагра неуточненная
M19.9 Артроз неуточненный
M25.5 Боль в суставе
M42.1 Остеохондроз у взрослых
M45 Анкилозирующий спондилит
M50-54 Другие дорсопатии
M65.9 Синовит и тендосиновит неуточненный
M71.9 Бурсопатия неуточненная
M77.0 Медиальный эпикондилит
M77.1 Латеральный эпикондилит
M77.9 Энтезопатия неуточненная
M79.0 Ревматизм неуточненный
M79.1 Миалгия
M79.2 Невралгия и неврит неуточненные
R68.8.0* Синдром воспалительный
T14.0 Поверхностная травма неуточненной области тела
T14.3 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата сустава неуточненной области тела
T14.9 Травма неуточненная
     Эффективность Кеторола была продемонстрирована в ряде клинических исследований, в т. ч. в сравнительных с другими НПВП. Также, с нашей точки зрения, представляют интерес данные, опубликованные в 2014 г., свидетельствующие о высокой эффективности кеторолака в сравнении с в/в введением лидокаина у пациентов с выраженным БС, обусловленным компримированием корешка на уровне поясничного отдела позвоночника [3]. 
     Все это показывает высокую эффективность Кеторола в купировании острого БС. Получаемый клинический эффект обусловлен фармакодинамическим и фармакокинетическим профилем лекарственного препарата. Как и ряд других НПВП, Кеторол неселективно угнетает фермент циклооксигеназу (ЦОГ), тем самым уменьшая выработку простагландинов, участвующих в формировании практически любого БС. Обезболивающий эффект Кеторолака, сравнимый с таковым наркотических анальгетиков, обусловлен S–формой энантиомеров рацемической смеси. На сегодняшний день доказано представительство в организме человека фермента ЦОГ в 2 изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Эти изоформы имеют разную функциональную направленность и различаются по концентрации распределения в органах и тканях. Длительность использования НПВП и увеличение дозы в случае неэффективности обезболивания приводят к нарастанию их ингибирующей активности по отношению к ЦОГ-1 у неспецифических НПВП и ЦОГ-2 – у специфических. Этим будет обусловлена возможность появления побочных клинических эффектов. С учетом фармакокинетических особенностей препарата эффект обезболивания наступает быстро – в течение 20–30 мин. (в зависимости от метаболических особенностей организма и возрастного фактора). Период полувыведения при в/в и в/м введении составляет около 5 ч, у пожилых пациентов удлиняется до 7 ч. Установленная связываемость с белками плазмы – более 90%. Основной путь выведения Кеторола – через почки. Эти фармакокинетические и фармакодинамические параметры чрезвычайно важны при назначении препарата пожилым пациентам, а также лицам, имеющим нарушения функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации. 
     Режим дозирования при острой боли в спине: в/м 30 мг (1 мл), возможно через каждые 4–6 ч. Суточная доза не должна превышать 90 мг. Длительность инъекционной терапии – не более 5 сут. В случае уменьшения выраженности БС (снижение балла по ВАШ) в срок до 5 сут необходимо переходить на таблетированную терапию препаратом Кеторол, используя его в максимально эффективных дозах минимально по длительности: по 1 таблетке до 4 р./сут (максимальная суточная доза – 40 мг). Максимальная длительность использования Кеторола, как инъекций, так и таблеток – 5 сут. Обезболивающая терапия может включать также лекарственные средства в форме гелей, мазей, крема [4]. Эффективность локальной терапии обеспечивается способностью ЛС преодолевать кожный барьер и диффузией в окружающие ткани. Форма Кеторол гель – это НПВП для наружного применения с местным выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. Локальная терапия, как правило, демонстрирует не только достаточный уровень обезболивания, но и высокую комплаентность всех групп больных. При местном применении Кеторол гель вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в т. ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Повторно использовать препарат следует не ранее чем через 4 ч после предыдущего нанесения и не более 4 р./сут. 
     Выбор любого НПВП для лечения пациента с острым БС в рамках дегенеративно-дистрофического континуума обозначен определенным алгоритмом действий и пониманием фармакокинетических особенностей ЛС [5]. В случае использования препарата Кеторол как в инъекциях, так и в таблетках и в форме геля основным преимуществом является быстрое купирование БС. Возможность прерывания патологического процесса, приводящего к хронизации боли и формированию длительного рецидивирующего БС в спине, крайне актуальна для пациентов любой возрастной категории: для лиц трудоспособного возраста – это уменьшение времени пребывания на больничном, для лиц старшей возрастной группы – сокращение времени приема НПВП, минимизация побочных эффектов с учетом наличия коморбидной патологии у этих больных.
Литература
1. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 688 с.
2. Лучевая диагностика: учебник / под ред. Г.Е. Труфанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 496 с.
3. Tanen D.A., Shimada M., Danish D.C., Dos Santos F., Makela M., Riffenburgh R.H. Intravenous lidocaine for the emergency department treatment of acute radicular low back pain, a randomized controlled trial // J Emerg Med. 2014 Jul. Vol. 47 (1). Р. 119–124. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.12.014. Epub 2014 Apr 24.
4. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника / 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 272 с.
5. Повереннова И.Е., Золотовская И.А. К вопросу выбора оптимальной и безопасной фармакокоррекции боли в спине // Русский медицинский журнал. 2015. Т. 23. № 2. С. 89–92.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak