Пациент с болевым синдромом на приеме у невролога

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 28.07.2016 стр. 830-833
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Котова О.В. Пациент с болевым синдромом на приеме у невролога // РМЖ. 2016. №13. С. 830-833
Распространенность заболеваний, сопровождающихся болью и требующих применения обезболивающих препаратов, в частности, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в современном мире постоянно растет, к ним относятся, например, ревматические болезни, воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, головная боль. В структуре общей заболеваемости населения РФ болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е место после болезней системы кровообращения и органов дыхания. Диагностика и лечение головной боли бывают достаточно сложны. Пациентам с такими жалобами следует кроме тщательного сбора анамнеза заболевания и проведения неврологического и нейро-ортопедического обследования проводить дополнительные обследования, исходя из наличия сопутствующей патологии: общеклинические анализы крови и мочи, рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ головного мозга. Но какова бы ни была причина боли в нижней части спины или головной боли, пациенту требуется эффективное и безопасное обезболивание. Нимесулид по степени селективности в отношении изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) относится к препаратам, ингибирующим преимущественно ЦОГ-2. В статье приводятся данные об эффективности и безопасности применения нимесулида (Найза).

Ключевые слова: боль в нижней части спины, головная боль, НПВС, нимесулид, эффективность, безопасность.

Для цитирования: Котова О.В. Пациент с болевым синдромом на приеме у невролога // РМЖ. 2016. № 13. С. 830 – 833.
A patient with pain at a reception at the neurologist
O.V. Kotova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Prevalence of diseases associated with pain and requiring anesthetic medications usage (in particular, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is growing up in the world. Most common diseases are rheumatic, inflammatory and degenerative diseases of locomotor system, headache. Diseases of musculoskeletal system and connective tissue takes the 3rd place in morbidity structure in Russian Federation after cardiovascular and respiratory diseases. A patient with headache can be difficult to diagnose and treat. Such patients should undergo (in addition to anamnesis analysis, neurological and neuro-orthopedic examinations) additional examinations based on presence of comorbidity (fever, focal neurological signs, etc.) - complete blood count, urine tests, skull or cervical spine X-rays, brain CT or MRT. Whatever the nature of low back pain or headache, it requires prompt and effective pain relief. Nimesulide predominantly inhibits COX-2. The paper presents efficacy and safety data of nimesulide (Naiz).

Keywords: low back pain, headache, NSAIDs, nimesulide, efficacy, safety

For citation: Kotova O.V. A patient with pain at a reception at the neurologist // RMJ. 2016. № 13. P. 830–833.

В статье освещена проблема лечения пациента с болевым синдромом на приеме у невролога

    Распространенность заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, в современном мире постоянно растет. К ним относятся, в частности, ревматические болезни, воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, головная боль. Примерно 40% визитов к врачу общей практики обусловлены слабой и умеренной болью, а более 70% посещений отделений неотложной помощи вызваны наличием у пациента интенсивной боли [1]. По данным агентства National Health Interview Survey, в 2011 г. 28,4% взрослых американцев сообщали о боли в нижней части спины (БНС) в течение предшествовавших опросу 3 мес. [2]. По данным другого исследования в США, в 2011 г. было зафиксировано 116 500 000 случаев БНС и боли в шее, а к 2021 г. их число может достигнуть 128 500 000 случаев (рост в течение следующего десятилетия составит 10%) [3]. Боль в спине является второй по распространенности причиной посещения врача [4]. 
    Если говорить о России, то в структуре общей заболеваемости населения нашей страны болезни костно-мышечной системы (БКМС) занимают 3-е место после болезней системы кровообращения и органов дыхания [5]. По данным официальной статистики, с 2003 по 2007 г. показатель встречаемости БКМС в РФ вырос на 23,9% [6]. Т.Г. Вознесенская приводит данные о том, что 20% взрослого населения страдает от периодических повторных болей в спине длительностью от 3-х и более дней. Пик жалоб на боли в спине приходится на возраст от 30 до 45 лет [7]. 
    Оценка основных тенденций первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ в динамике за 10 лет (1999–2008 гг.) показала, что число впервые признанных инвалидами вследствие дорсопатий в РФ было относительно небольшим, но увеличилось до 42,3 тыс. человек в 2005 г., в среднем составив 35,2 тыс. инвалидов в год; всего за 10 лет инвалидами признаны 35 220 человек. В структуре по возрастным группам преобладали инвалиды молодого возраста (18–44 лет), удельный вес которых в среднем составил 41,4%, инвалиды среднего возраста составили 37,3%, пенсионного – всего 21,3% от общего числа; наиболее высокий уровень инвалидности был выявлен у лиц среднего возраста – 6,7, у лиц пенсионного возраста ниже – 2,6, у лиц молодого возраста – всего 2,2 в среднем на 10 тыс. взрослого населения [8].
    Острая БНС, как правило, определяется как боль, которая сохраняется менее чем 6 нед.; подострая БНС длится от 6 до 12 нед.; хроническая – в течение 12 нед. и более [9]. При этом примерно 90% случаев боли в спине являются идиопатическими [10].
    Очень важный вопрос, который приходится решать врачу, когда он обследует пациента с БНС: когда проводить нейровизуализацию? Modic et al. изучали пациентов с острой БНС или радикулопатией, которая длилась менее 3 нед., чтобы оценить влияние результатов МРТ на прогноз и исход заболевания [11]. Одна группа пациентов (вместе с их лечащими врачами) знала результаты МРТ-исследования, в то время как другая группа была заслепленной, т. е. результатов не знала. На 6-й нед. исследования не было выявлено никаких различий в функционировании и удовлетворенности пациентов проведенным лечением. Кроме того, знание пациентом результатов МРТ-исследования не изменило исхода заболевания, однако было связано с меньшим ощущением благополучия и здоровья. Что касается решения врача о применении того или иного метода терапии, то доктор назначал лечение исходя из клинической оценки пациента. На основании этих наблюдений авторы пришли к выводу, что результаты МРТ-исследования не имеют существенного значения при планировании консервативной помощи больному, и данное обследование может быть даже вредным с точки зрения ненужных терапевтических воздействий или озабоченности пациентов. В последующем докладе той же исследовательской группы было показано, что различий в результатах лечения пациентов, которые не знали и которые знали о результатах МРТ-исследования, нет за одним исключением [12] – заслепленная группа набрала больше баллов, чем незаслепленная, по шкале качества жизни SF-36 (подшкала общего состояния здоровья) через 6 нед. наблюдения. Авторы предположили, что знание результатов МРТ может оказывать негативное психологическое воздействие на пациента. Другие авторы также признали, что используемая визуализация (рентгенография, КТ и МРТ) может быть вредна для пациентов. Так, при проведении рентгенографии и КТ пациент подвергается радиационному облучению, а любой из методов визуализации увеличивает риск постановки пациенту патологоанатомического диагноза, который не связан с реальной причиной его страдания [13].
    Лечение боли в спине требует поэтапного комплексного подхода. Ниже мы приводим алгоритм, состоящий из трех этапов, а также дополнительных методик, применение которых возможно на любом из этапов.
    Первый этап лечения боли в спине:
• при интенсивной боли (до 10 баллов по ВАШ (визуальная аналоговая шкала)) – НПВС (кеторолак);
• при выраженной боли, сопровождающейся болезненным гипертонусом мышц, – НПВС + миорелаксант (тизанидин, баклофен, толперизон);
• при выраженной боли и наличии противопоказаний к назначению НПВС – трамадол с/без парацетамола, парацетамол + НПВС местно;
• при умеренно выраженной боли – НПВС местно с/без парацетамола до 3 г/сут.
    Второй этап лечения боли в спине:
• если боль купирована – прекратить терапию;
• если боль уменьшилась на 50% – продолжить терапию более безопасными НПВС (нимесулид);
• если боль купирована менее чем на 20% – заменить НПВС на другой.
Если эффект терапии недостаточен (боль купирована менее чем на 50%):
• при выраженной локальной боли и воспалении – локальное введение глюкокортикоидов с/без местного анестетика;
• при болезненном гипертонусе (если ранее не назначались) – миорелаксанты;
• при наличии признаков центральной сенситизации – антидепрессант (амитриптилин, флувоксамин, сертралин и др.) или антиконвульсант (карбамазепин, габапентин, прегабалин и др.).
    Третий этап лечения боли в спине:
• оценка эффекта терапии через 7–28 дней;
• если боль купирована – прекратить терапию;
• если боль значительно уменьшилась – продолжить начатое лечение до ее купирования;
• если эффект недостаточен – пересмотреть концепцию диагноза;
• если эффект недостаточен, но концепция не вызывает сомнений, – трамадол с/без парацетамола.
Дополнительно на каждом этапе возможно применение:
– малоинвазивных интервенционных методов;
– физиотерапии;
– психотерапии;
– методов нетрадиционной медицины: иглоукалывания, гирудотерапии, китайской гимнастики.

    Диагностика и лечение головной боли ГБ нередко являются сложной задачей. Таким пациентам следует кроме тщательного сбора анамнеза заболевания и проведения неврологического и нейро-ортопедического обследования проводить дополнительные обследования, исходя из наличия сопутствующей патологии: общеклинические анализы крови и мочи, рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ головного мозга.
    Но какова бы ни была причина ГБ или БНЧ, пациент нуждается в эффективном и безопасном обезболивании. Лекарства, которые чаще всего используют для купирования боли, – НПВС и миорелаксанты [14]. НПВС по уровню потребления относятся к наиболее популярным лекарствам в мире [15]. В развитых странах эти препараты получают 20–30% лиц пожилого возраста [16]. С учетом того, что средняя стоимость посещения отделений неотложной помощи в США составляет 1349 долларов, расходы, связанные с ГБ и БНЧ, являются достаточно солидными [17].
    Для клинической практики большое значение имеет классификация НПВС по механизму действия. Все существующие НПВС можно разделить на 4 группы (деление на «преимущественные» и «специфические» ЦОГ-2 ингибиторы является во многом условным) [18]:
1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты). 
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВС). 
3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). 
4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). 
    Две последние группы НПВС были разработаны на основе гипотезы о том, что противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с подавлением активности ЦОГ-1. Были синтезированы новые НПВС: селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам), а затем специфические ЦОГ-2 ингибиторы (коксибы). 
    В клинической практике на протяжении многих лет (в Европе с 1985 г.) широко применяется нимесулид как НПВС, эффективное в лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся воспалением и болью [19]. Нимесулид (Найз) не оказывает отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид ингибирует интерлейкин-1b и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов (остеоартроз, поражение суставного аппарата позвоночника) [20].
    Эффективность нимесулида показана на нескольких моделях боли, в частности при БНС. Результаты сравнительного исследования показали, что нимесулид является более эффективным и хорошо переносимым препаратом в общеврачебной практике при БНС при приеме в дозе 100 мг 2 р./сут в течение 10 дней, чем ибупрофен, который применяли по 600 мг 3 р./сут в течение того же срока [21].
    В другом клиническом испытании авторы оценивали действие лазеротерапии у больных, которые одновременно использовали нимесулид в дозе 200 мг/сут. В работе изучалась эффективность низкоэнергетической лазерной терапии при БНС, сопровождающейся сдавлением седалищного нерва – люмбоишиалгией. Всего в исследование были включены 546 больных, составивших 3 группы: в 1-й пациенты получали нимесулид + настоящую лазеротерапию, во 2-й – только нимесулид, а в 3-й – сочетание этого препарата и ложной лазеротерапии (плацебо). Согласно полученным данным, в 1–й группе эффект был максимальным – уровень обезболивания достоверно превосходил результаты, полученные в 2-х контрольных группах. Тем не менее весьма интересен тот факт, что нимесулид сам по себе (2-я группа) и в комбинации с плацебо лазера давал весьма существенное облегчение не только «механической» боли в спине, но и радикулярной (нейропатической) боли. В среднем болевые ощущения уменьшились в каждой из групп на 44, 18 и 22 мм, а в ноге – на 33, 17 и 20 мм по ВАШ. Переносимость лечения была очень хорошей: ни лазеротерапия, ни прием нимесулида не привели к развитию каких-либо серьезных осложнений [22].
    В отношении ГБ также была подтверждена эффективность нимесулида. Было проведено российское исследование, в котором нимесулид назначали в дозе 200 мг/сут (по 100 мг – 1 таблетка, 2 р./сут). Курс лечения составлял 15 дней. Для определения эффективности действия нимесулида у больных с цервикогенной ГБ до начала и по окончании терапии проводилась оценка интенсивности боли по ВАШ. В исследование были включены 48 пациентов 32–56 лет, страдавших цервикогенной ГБ, без указаний на черепно-мозговую или цервикальную травму в анамнезе. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Международного общества головной боли. В ходе исследования эффективности нимесулида получена положительная динамика восприятия ГБ по показателям ВАШ: до начала терапии – 7–12 баллов, по окончании лечения – 1–6 баллов. Побочные эффекты на фоне приема нимесулида не отмечены. Таким образом, подтверждено наличие выраженного анальгезирующего эффекта нимесулида в сочетании с хорошей переносимостью у данной категории больных [23].
    В последнем обзоре, в котором оценивались безопасность и эффективность лекарств, содержащих нимесулид, Комитет по лекарственным средствам, предназначенным для человека (Committee of Human Medicinal Products), пришел к выводу, что польза от нимесулида превышает риски от его использования, при условии, что это НПВС используется надлежащим образом. Европейская комиссия также подтвердила положительный профиль «польза/риск» нимесулида при вышеупомянутом режиме приема [24].
    В Вене 4 ноября 2014 г. проходила международная консенсусная встреча, целью которой было обсуждение вопросов патофизиологии и лечения острой боли с особым акцентом на применение нимесулида. В частности, обсуждались механизмы возникновения боли и эффективность и безопасность нимесулида у пациентов, у которых наблюдались различные формы боли. Обсуждались также результаты новых эпидемиологических данных и обширный клинический опыт, подтвердившие положительный профиль «польза/риск» нимесулида в лечении некоторых форм боли. Участники этой встречи признали, что нимесулид является высокоэффективным НПВС вследствие быстрого наступления обезболивающего эффекта при лечении многих болезней, сопровождающихся острым воспалением [19], включая БНС, ГБ и первичную дисменорею.
    Неврологу, к которому на прием обратился пациент с болевым синдромом, предстоит решить непростую в диагностическом и лечебном плане задачу, требующую высокого мастерства, но каков бы ни был диагноз, приоритетной стратегией для больного должно стать эффективное и безопасное обезболивание.
Литература
1. Coda B.A., Bonica J.J. General considerations of acute pain. In: Loeser J.D., Butler S.H., Chapman C.R., Turk D.C. eds. Bonica’s Management of Pain. 3rd ed. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Р. 222–240.
2. Health, United States, 2012: with special feature on emergency care. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2013.
3. Decision Resources, LLC. Pain management study: acute pain. Burlington, MA. 2012.
4. Panchapakesa RC. Low back pain // Textbook of Medicine. 2006. Vol. 7. P. 1148–1151.
5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001. Т. 1. 480 c. [Bolezni nervnoj sistemy. Rukovodstvo dlja vrachej / pod red. N.N. Jahno, D.R. Shtul'mana. M., 2001. T. 1. 480 s. (in Russian)].
6. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. 2008. Спец. выпуск. С. 35–39 [Danilov A.B. Primenenie vitaminov gruppy V pri boljah v spine: novye anal'getiki? // RMJ. 2008. Spec. vypusk. S. 35–39 (in Russian)].
7. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях // Болевые синдромы в неврологической практике / под. ред. чл.-корр. РАМН A.M. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с. [Voznesenskaja T.G. Boli v spine i konechnostjah // Bolevye sindromy v nevrologicheskoj praktike / Pod. red. chl.-korr. RAMN A.M. Vejna. M.: MEDpress-inform, 2001. 368 s. (in Russian)].
8. Кухта О.А. Медико-социальное исследование инвалидности и лучевая экспертно-реабилитационная диагностика больных и инвалидов вследствие дорсопатий: Автореф. дис. … д.м.н., 2010. [Kuhta O.A. Mediko-social'noe issledovanie invalidnosti i luchevaja jekspertno-reabilitacionnaja diagnostika bol'nyh i invalidov vsledstvie dorsopatij: Avtoref. dis. d.m.n. 2010 (in Russian)].
9. Tulder M.W., Becker A., Bekkering T. et al. Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. European Guidelines for the Management of Acute Non specific Low Back Pain in Primary Care. 2001.
10. Golob A.L., Wipf J.E. Low Back Pain // Med Clin North Am. 2014 May. Vol. 98(3). P. 405–428.
11. Modic M.T., Obuchowski N.A., Ross J.S. et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome // Radiology. 2005. Vol. 237(2). P. 597–604.
12. Ash L. M., Modic M. T., Obuchowski N. A. et al. Effects of diagnostic information, per se, on patient outcomes in acute radiculopathy and low back pain // AJNR Am J Neuroradiol. 2008. Vol. 29 (6). P. 1098–1103.
13. Deyo R. A., Mirza S. K., Turner J. A., Martin B. I. Overtreating chronic back pain: time to back off? // J Am Board Fam Med. 2009. Vol. 22(1). P. 62–68.
14. Malmivaara A., Hakkinen U., Auro T. The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises, or ordinary activity // New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332. P. 351–355.
15. Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients // BMJ. 2004. Vol. 329. P. 15–18.
16. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВП: влияние стандартных факторов риска // Тер. арх. 2008. № 5. 62—66 [Karateev A.E., Nasonova V.A. Razvitie i recidivirovanie jazv zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki u bol'nyh, prinimajushhih NPVP: vlijanie standartnyh faktorov riska // Ter arh. 2008. № 5. 62—66 (in Russian)].
17. Fine M. Quantifying the impact of NSAID-associated adverse events // Am J Manag Care. 2013 Nov. Vol. 19 (14 Suppl). Р. 267–272.
18. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века // РМЖ. 2000. Т. 8. № 17. С. 714–717 [Nasonova V.A. Klinicheskaja ocenka nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov v konce HH veka // RMJ. 2000. T. 8. № 17. S. 714–717 (in Russian)].
19. Kress H.G., Baltov A., Basiński A. et al. Acute pain: a multifaceted challenge - the role of nimesulide // Curr Med Res Opin. 2016 Jan. Vol. 32(1). P. 23–36.
20. Котова О.В. Боль в спине: предотвратить хронизацию // РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2011. № 30. С. 1872–1873 [Kotova O.V. Bol' v spine: predotvratit' hronizaciju // RMJ. Nevrologija. Psihiatrija. 2011. № 30. S. 1872–1873 (in Russian)].
21. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jun 15. Vol. 25(12). P. 1579–1585.
22. Konstantinovic L., Kahjun Z., Milovanovic A. et al. Acute low back pain with radiculopathy: a double – blind, randomized, placebo-controlled study // Photomed laser surg. 2010. Vol. 28 (4). P. 555–560.
23. Чухловина М.Л. Использование препарата Найз (нимесулид) при лечении цервикогенной головной боли // Препарати та технології. 2009. № 1 (57). С. 53–55. [Chuhlovina M.L. Ispol'zovanie preparata Najz (nimesulid) pri lechenii cervikogennoj golovnoj boli // Preparati ta tehnologії. 2009. № 1 (57). S. 53–55 (in Russian)].
24. European Medicines Agency Summary of Product Characteristics. Annex III to the Commision Decision on Article 31 referral for nimesulide-containing medicinal products. Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Nimesulide/hman_referral_000275.jsp&mid=WC0b01ac0580024e9a. Updated January 20, 2012.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak