string(5) "36459"

    Поясничная боль (ПБ) – клинический синдром, характеризующийся болевыми ощущениями в области, ограниченной реберными дугами и ягодичными складками, обусловленный дегенеративными изменениями тканей позвоночника, рефлекторным мышечным спазмом, некоторыми другими причинами. ПБ представляет собой одну из наиболее распространенных причин временной нетрудоспособности, связанной с колоссальными прямыми и косвенными материальными затратами. Считается, что по такому важному эпидемиологическому показателю, как количество прожитых с заболеванием лет (DALY), ПБ опережает большинство других заболеваний [1]. Установлено, что показатель DALY у пациентов с ПБ за последние годы увеличился вдвое, при том что чаще болеют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на некоторые территориальные различия в распространенности и заболеваемости ПБ (в зависимости от характера трудовой деятельности, уровня физических нагрузок, доступности медицинской помощи и других факторов, проблема ПБ носит универсальный характер. Как свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, наибольшая распространенность ПБ регистрируется в странах Европы, наименьшая – в государствах Карибского бассейна и центральной части Латинской Америки [2]. При этом регистрируется увеличение числа пациентов, проживающих в странах Юго-Восточной Азии, занятых в сельском хозяйстве и проживающих в сельской местности.
    Клинически ПБ проявляется локальным болевым синдромом различной интенсивности в области поясницы, демонстрируя явную связь с актом движения. Как правило, имеется ряд двигательных факторов, усиливающих болевые ощущения (наклоны кпереди, ротация в поясничном отделе, резкие интенсивные осевые нагрузки и пр.), и положений, при которых удается достичь облегчения или полного устранения болевых ощущений  [3]. Как правило, локальная ПБ обусловлена местными изменениями суставно-связочного аппарата позвоночника (остеоартрит дугоотростчатых суставов, изменение связок, оболочек спинного мозга и пр.). Болевой синдром  обычно сопровождается изменениями осанки в виде анталгической позы со сглаженностью поясничного лордоза, у части больных – противоболевым сколиозом. В том случае, если ПБ обусловлена компрессией спинального корешка грыжей межпозвонкового диска или гипертрофированными суставными поверхностями, развивается корешковый болевой синдром – радикулопатия [4]. Наиболее характерным для него является иррадиация боли в зоне иннервации соответствующего корешка. При этом болевые ощущения носят нейропатический характер – возникают при компрессии самого корешка, но не вследствие раздражения болевых рецепторов [5].
    У значительной части  пациентов ПБ приобретает хронический характер, сохраняя значительную интенсивность и ограничивая возможность продолжать привычный образ жизни на протяжении не менее 3-х месяцев. Формированию хронической боли способствуют не только органические изменения структур позвоночника в виде грыжи межпозвонкового диска, выраженного остеоартроза, гипертрофии связок, расположенных в просвете спинального канала, но и психосоциальные факторы. Наиболее значимыми среди них являются повышенные уровни тревожности  и депрессии, неудовлетворенность создавшейся в семье или трудовом коллективе ситуацией, низким уровнем материального достатка, невозможностью  самореализации  [6]. В такой ситуации хронический болевой синдром становится, по сути дела, самостоятельным заболеванием. Хроническая боль способствует нарастанию аффективных нарушений, которые, в свою очередь, поддерживают высокую интенсивность боли и ее тягостное негативное влияние  [7].
    Также достаточно распространен в популяции синдром хронической тазовой боли (СХТБ), в своей клинической картине имеющий ряд сходных с ПБ проявлений. Кроме того, указанные состояния имеют ряд общих патогенетических механизмов. Причины возникновения СХТБ разнообразны, нередко он возникает вследствие перенесенных гинекологических и урологических заболеваний и поражения органов малого таза, которые на момент осмотра и постановки диагноза СХТБ находятся вне обострения, при повторных беременностях и родах, некоторых других состояниях [8]. Важную роль в развитии СХТБ играют мышечно-тонические нарушения в виде стойкого напряжения мускулатуры спины и поясницы, сопровождающегося нарушением осанки и биомеханики позвоночника [9]. Мышечно-тонические реакции, возникающие в ответ на болевой синдром, обусловленный дегенеративными поражениями тканей позвоночника, вероятно, могут распространяться на мускулатуру тазового дна, способствуя поддержанию боли и переходу ее в хроническую форму. В этой связи следует подчеркнуть близость механизмов развития и клинических проявлений двух указанных синдромов. Важно также, что по мере формирования хронического болевого синдрома развивается негативная эмоциональная реакция в виде тревоги, депрессии, которым, как правило, сопутствуют вегетативные нарушения [10]. Образованию сложного комплекса болевых, аффективных и вегетативных нарушений способствуют индивидуальные особенности личности, в частности повышенный уровень тревожности, завышенная самооценка, невозможность в полной мере реализовать свои потребности [11]. С другой стороны, стойкий характер болевого синдрома в области таза и поясницы, как правило, сопровождается аффективной реакцией, приводя к неконструктивному, не направленному на преодоление боли, поведению, замыкая тем самым порочный круг и способствуя хронизации боли. Следует отметить, что в патогенезе указанного состояния важную роль играет неполное и не вполне верное понимание пациентом причины своего состояния, неуверенность в его доброкачественном характере, страх тяжелого органического заболевания. В этой связи трудно переоценить роль психотерапевтического воздействия при лечении пациентов с хроническими формами ПБ и СХТБ.
    Диагностика как ПБ, так и СХТБ  может оказаться затруднительной и потребовать выполнения многих диагностических мероприятий. Ключевым моментом диагностики является исключение заболеваний, которые могут быть причиной тазовой или поясничной боли. Круг патологических состояний, требующих исключения, довольно широк и в первую очередь включает злокачественные новообразования (метастатическое поражение органов малого таза и позвоночника), воспалительные заболевания (остеомиелит, эпидурит), специфические, в частности туберкулез, травмы (перелом позвонков вследствие остеопороза или других изменений костной ткани). Следует иметь в виду, что как метастатические, так и инфекционные поражения позвоночника могут развиваться на фоне иммунодефицита, в частности СПИДа [4]. Cложную проблему может представлять дифференциальная диагностика между ПБ и СХТБ, с одной стороны, и с заболеваниями внутренних органов – с другой.
Для выявления структурных изменений суставно-связочного аппарата позвоночника трудно переоценить значимость таких методов визуализации, как МРТ и КТ [12]. Широкое применение этих диагностических методов позволяет с высокой точностью выявлять грыжи межпозвонковых дисков, новообразования, изменения суставных поверхностей и связок, оценивать динамику заболевания в ходе лечения. Относительно меньшей диагностической ценностью обладает рентгенография, которая, однако, позволяет выявить смещение позвонков относительно друг друга с использованием функциональных проб. В отдельных случаях необходимо проведение и МРТ и КТ-исследования, денситометрии для подтверждения имеющегося остеопороза и сцинтиграфии для выявления патологических очагов накопления контрастного вещества. Однако не следует проводить визуализационное обследование без веских на то оснований. Повторные обследования не влияют на качество терапии  и прогноз заболевания, ведут к значительным материальным затратам, формируют у больного убеждение в том, что его заболевание неизлечимо или не поддается диагностике, требуя повторных обследований.
    Для исключения потенциально курабельных соматических заболеваний, способных привести к ПБ или СХТБ, могут потребоваться разнообразные методы диагностики, объем обследования определяется клинической картиной, симптоматикой и динамикой заболевания. Важно выявить имеющиеся аффективные нарушения (тревогу, депрессию, астению) и количественно их оценить. С этой целью широко используются полуколичественные шкалы и опросники, позволяющие оценить эмоциональное состояние пациента. Отдельным больным может  потребоваться расширенное и углубленное собеседование с психиатром или психотерапевтом. Правильное понимание эмоционального состояния пациента обеспечивает возможность определения роли аффективных нарушений в клинической картине болевого синдрома и позволяет выбрать правильную терапевтическую тактику.
    Для лечения пациентов с ПБ широко используются противоболевые препараты (ацетаминофен, метамизол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), немедикаментозные методы лечения, включая физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж, рефлексотерапию, мануальную терапию. Эффективность анальгетиков и НПВП убедительно доказана в большом числе проведенных рандомизированных клинических исследований, результаты которых легли в основу клинических рекомендаций в странах Северной Америки и Евросоюза [12, 13]. 
    Основные клинические эффекты НПВП (обезболивающий, противовоспалительный, антипиретический) обусловлены ингибированием активности циклооксигеназ (ЦОГ) 1-го и 2-го типов. Именно с особенностями влияния препарата на ту или иную ЦОГ связаны вызываемые ими побочные эффекты. Так, применение селективных ингибиторов ЦОГ-1 ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений (тромбообразование, повышение артериального давления), тогда как прием неселективных ингибиторов ЦОГ тесно связан с поражением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [14, 15]. Помимо этого, в зависимости от химического состава препарата и имеющихся у пациента коморбидных заболеваний, существует определенный риск поражения печени, почек, костного мозга и пр. Следует также учитывать, что, наряду с препаратами, рекомендованными медицинскими работниками, больной нередко самостоятельно принимает ряд лекарственных  средств, что увеличивает лекарственную нагрузку на организм и повышает риск развития  побочных эффектов. 
    В этой связи вполне понятен интерес к методам терапии, обладающим минимальным негативным воздействием на организм пациента. Одним из таких методов является антигомотоксическая терапия, получившая широкое распространение в ряде стран Евросоюза (Германия, Франция) и Российской Федерации [16–18]. К таким препаратам относятся Цель Т и Дискус композитум, оказывающие, в частности, благоприятное действие на хрящевую ткань и ткань сухожилий различных суставов  [19]. Результаты экспериментальных исследований на культурах клеток крови человека показали, что применение гомеопатических препаратов способно модулировать синтез фактора роста опухоли [20], ряда провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов-1β и -8, трансформирующего фактора-β [21]. Противоболевой эффект препараты оказывают за счет воздействия на опиоидные µ-рецепторы [22]. Их применение не оказывает существенного влияния на активность ЦОГ и не изменяет синтеза простагландинов. Указанное свойство представляется очень ценным при лечении пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, в частности ПБ и СХТБ. 
     Благодаря указанным особенностям фармакологического действия эти препараты могут быть использованы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с анальгетиками и НПВП, при этом комбинированное лечение обеспечивает уменьшение суточных и курсовых дозировок назначаемых лекарственных препаратов, лекарственной нагрузки на организм и риска нежелательных побочных эффектов. Интерес вызывает возможность  применения указанных препаратов у пациентов с ортопедическими и неврологическими заболеваниями,  в частности с болевыми скелетно-мышечными синдромами. При их назначении у подавляющего большинства таких пациентов было зарегистрировано значимое улучшение состояния [23]. Есть основания полагать, что более выраженный  эффект имел место преимущественно у пациентов  с острой болью, хотя результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что  улучшение состояния наблюдается и у больных с подострыми болевыми синдромами и обострениями хронических скелетно-мышечных синдромов.
    Показано, что в зависимости от интенсивности болевого синдрома  и его клинических характеристик возможно достижение положительного эффекта при использовании различных лекарственных форм Цель Т [24]. У значительного числа больных с ПБ с умеренной и сильной выраженностью боли лечение целесообразно начинать с парентерального введения лекарственных препаратов. Результаты такой терапии оказались «хорошими» или «очень хорошими», по  мнению 78,6% пациентов [25]. Клинические исследования, проведенные с включением больных со скелетно-мышечным болевым синдромом, подтвердили эффективность и хорошую переносимость препарата, вводимого как перорально, так и парентерально [26, 27]. Эффективность лечения может быть повышена при одновременном назначении хондропротекторов [28]. Эффективность трансдермальной формы антигомотоксических препаратов неоднократно изучалась в ходе рандомизированных клинический исследований [29], в т. ч. плацебо-контролируемых [30], среди пациентов с артрозом различной локализации. У подавляющего большинства пациентов было зарегистрировано уменьшение интенсивности боли, сокращение времени лечения. «Хороший» или «очень хороший» эффект имел место у 92% пациентов [31].
    Препараты Цель Т и Дискус композитум характеризуются хорошей переносимостью при различных способах введения. Из нежелательных  побочных эффектов отмечались локальная гиперемия, преходящий зуд, умеренная отечность. Эти реакции слабо выражены, не требуют прекращения лечения и проходят самостоятельно. Препараты могут назначаться одновременно с другими лекарственными средствами, показанными при ПБ и СХТБ, а также при сопутствующих состояниях. Не отмечено ульцерогенного, протромботического эффектов, нарушения функции печени, почек, органов кроветворения на фоне проводимого лечения. 
    При развитии хронической формы ПБ, при СХТБ длительное назначение НПВП не только не приводит к клиническому улучшению, но и ассоциировано с развитием нежелательных побочных эффектов. На сегодняшний день для лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами в качестве препаратов выбора рассматриваются некоторые противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) [32]. Выбор конкретного препарата определяется эффективностью его действия у конкретного пациента, индивидуальной переносимостью, доступностью, коморбидными состояниями. Наличие аффективных нарушений в клинической картине заболевания, что нередко имеет место у пациентов с ПБ и СХТБ, делает целесообразным применение антидепрессантов, противотревожных препаратов, при необходимости – противоастенических средств. Общие принципы применения таких препаратов ‒ соотношение пользы и риска и постепенное наращивание суточной дозы. Также возможно применение трансдермальных препаратов, в частности пластыря капсаицина, лидокаина [33]. В качестве препаратов, способных повысить эффективность терапии у больных со скелетно-мышечными болевыми синдромами, в т. ч. при ПБ и СХТБ, применяются некоторые миорелаксанты центрального действия (тизанидин, толперизон, флупиртин), препараты витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Целью их применения является сокращение периода обострения болевого синдрома, уменьшение суточных дозировок противоболевых препаратов, увеличение длительности периода ремиссии.
Следует отметить, что в России у пациентов с неонкологическими болевыми синдромами относительно редко назначаются опиоидные анальгетики, тогда как в некоторых странах, например в США, эти препараты широко применяются и создают риск формирования зависимости и летальности из-за неконтролируемого неправильного применения [34].
    При лечении пациентов с хронической ПБ и СХТБ исключительное значение имеют немедикаментозные методы. На сегодняшний день показана эффективность различных модальностей психотерапии в отношении купирования хронического болевого синдрома, методов с использованием виртуальной реальности и биологической обратной связи [35]. Проведение немедикаментозной терапии не исключает назначения лекарственных средств. Наиболее значимый эффект может  быть достигнут именно при комбинированной терапии.
      В повседневную практику ведения пациентов с ПБ широко внедряются индивидуальные и групповые обучающие программы, направленные на формирование у больных уверенности в успехе лечения, позитивного отношения к нему, на становление адекватного восприятия своего заболевания, на формирование адаптивного поведения [36]. Эффективность таких мероприятий неоднозначна, зависит от особенностей самого больного, но в ряде случаев достигается значительный терапевтический успех, и обучающие программы находят все большее применение. 
    В относительно меньшей степени формы обучающей терапии разработаны для пациентов с СХТБ. Имеются основания ожидать значительного эффекта от психотерапевтического воздействия, учитывая выраженную  аффективную составляющую данного синдрома.
    Неотъемлемой частью стратегии ведения пациента с ПБ и СХТБ является поддержание достаточного уровня физической активности. Отсутствие необходимости длительного постельного режима у пациентов с ПБ продемонстрировано убедительно. Более того, показана положительная роль дозированных физических нагрузок, обеспечивающих более быстрое купирование болевого синдрома, увеличение периода ремиссии [37]. Есть уверенность в положительном эффекте дозированных физических нагрузок и у пациентов с СХТБ. Улучшение может  быть достигнуто как за счет восстановления правильной биомеханики нижних отделов позвоночника и мускулатуры тазового дна, так и вследствие   купирования вегетативных и аффективных нарушений при регулярном дозированном применении физических нагрузок.
    Таким образом, на сегодняшний день существуют возможности  диагностики и дифференциальной диагностики таких распространенных состояний, как ПБ и СХТБ. У значительной части больных они сочетаются, что обусловлено общностью патогенетических механизмов, вегетативной и аффективной реакцией организма на болевой синдром, некоторыми другими факторами. Комплексное лечение требует широкого применения лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии.