Постгерпетические тригеминальные невралгии в общеклинической практике: подходы к диагностике, терапии и медицинской реабилитации

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.08.2015 стр. 961
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Фищенко О.Н., Степанченко О.А., Шаров М.Н., Рачин А.П. Постгерпетические тригеминальные невралгии в общеклинической практике: подходы к диагностике, терапии и медицинской реабилитации // РМЖ. 2015. №16. С. 961

Актуальность проблемы, классификация

Боль вобласти лица после перенесенной вирусной герпетической инфекции представляет собой достаточно актуальную проблему вповседневной клинической практике ивызывает трудности нетолько при проведении дифференциальной диагностики, ноипри подборе адекватной терапии имедицинской реабилитации [1].

К постгерпетическим прозопалгиям относят постгерпетическую невралгию (ПГН) тройничного нерва, а также невралгию коленчатого узла, обусловленную герпетической инфекцией, описанную американским неврологом Р. Хантом в 1907 г., которая в последующем получила название «синдром Ханта 1» [2].

ПГН — самое частое осложнение герпес-вирусной инфекции, особенно у пожилых людей и пациентов с нарушением иммунитета. Herpes zoster, или опоясывающий лишай, — это острое болезненное состояние. После перенесенной в детстве ветряной оспы вирус Varicella zoster остается в организме в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в сенсорных ганглиях, расположенных в задних корешках спинальных нервов и чувствительных корешках тройничного нерва. При реактивации (в т. ч. иногда после вакцинации) вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи, расположенной по дерматомному типу, т. е. в зоне иннервации соответствующего сенсорного нерва. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% пациентов — на голове, у 15% — на руках и у 15% — на ногах. Через несколько дней сыпь трансформируется в пустулезную, затем образуются корочки, и к концу 3 нед. заболевания она исчезает [3].

Хотя у некоторых пациентов острая фаза опоясывающего герпеса протекает бессимптомно, в большинстве случаев развивается ПГН. Это осложнение наблюдается у 50% больных старше 60 лет. В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Если поражен задний корешок или его ганглий, в соответствующей зоне иннервации также происходят характерные патологические изменения. ПГН возникает при поражении корешков задних рогов спинальных нервов, чаще всего торакальных и тройничного нервов.

По данным исследования, проведенного среди 27 658 пациентов общей врачебной практики, распространенность ПГН в Великобритании составляет 70 случаев на 100 тыс. населения, а ежегодная заболеваемость — 11 новых случаев на 100 тыс. населения. Однако есть определенные трудности в сравнении данных о ПГН из различных исследований, поскольку авторами используются неоднородные критерии этого осложнения.

Наиболее часто ПГН определяют как боль, сохраняющуюся:

  • в течение 3 мес. после появления сыпи;
  • после исчезновения сыпи.

Тригеминальная ПГН (ПГТН) — постоянная или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее 3 мес. от дебюта герпетической инфекции, имеет достаточно высокую распространенность и вызывает трудности при проведении дифференциальной диагностики и терапии [4].

Невралгия обусловлена снижением иммунных свойств в пожилом возрасте и активацией длительно сохранявшегося в организме вируса ветряной оспы. Varicella virus по лимфатическим путям достигает тригеминального ганглия, поражает сенсорный корешок тройничного нерва и преимущественно первую, офтальмическую ветвь тройничного нерва вследствие наименьшей ее миелинизации.

Выделяют несколько стадий заболевания: продромальную, проявляющуюся неспецифическими общеинфекционными симптомами, односторонней сыпью с последующим заживлением кожи с формированием депигментации.

Для невролога важной является диагностика продромальной фазы ПГТН, когда высыпаний еще нет, но болевой синдром уже появился. Предположить вероятную продрому опоясывающего герпеса можно, выявив розовые пятна на коже, в зоне которых имеют место зуд, жжение, боль и отек лица. Спустя 3–5 дней эритрематозный фон исчезает, и возникают пузырьки на здоровой коже. После появления высыпаний постановка диагноза не представляет трудностей [5].

Среди лиц, перенесших острую герпетическую инфекцию, только у 10–20% в дальнейшем развивается ПГН. Причем в 50% случаев заболевают лица после 60 лет. Факторами риска возникновения ПГН являются: пожилой возраст, женский пол, наличие и выраженность боли в продромальной стадии и остром периоде, а также выраженность кожных высыпаний и последующих рубцовых изменений [6].

Клиническая картина ПГТН

Основной жалобой больных ПГТН является постоянная лицевая боль, которая возникает после отпадания корочек (после заживления кожи на месте высыпаний) в течение 1,5–2 мес. в 15% случаев, а у 25% пациентов — в течение года.

Механизм формирования болевого синдрома можно объяснить с позиции теории «ворот боли» Мелзака и Уолла. Хроническая боль неизбежно приводит к изменениям в психоэмоциональной сфере пациентов. Анализ личностных изменений при постгерпетических прозопалгиях как у мужчин, так и у женщин продемонстрировал наличие коморбидных депрессивно-тревожных расстройств [7].

Отличительные черты ПГТН — сенсорные расстройства в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, ввиду чего правильнее использовать термин «постгерпетическая тригеминальная невропатия» [8].

При синдроме Ханта пациенты в первую очередь обращают внимание на парез лицевой мускулатуры, а боль в области уха, языка и в глубине полости рта носит второстепенный характер. Парез мимических мышц у больных синдромом Ханта в зависимости от уровня локализации сопровождается нарушением слезо- и слюноотделения и вкусовых ощущений на передних 2/3 языка [9, 10].

В настоящее время выделяют 4 варианта течения синдрома Ханта.

1-й вариант — герпетическая инфекция коленчатого узла без неврологических проявлений. 2-й — герпетический ганглионит коленчатого узла с периферическим парезом лицевой мускулатуры. 3-й вариант — герпетическая инфекция коленчатого узла с нарушением функции лицевого и преддверно-улиткового нерва. 4-й вариант характеризуется поражением коленчатого узла, сопровождается периферическим парезом мимических мышц, шумом в ухе, снижением слуха на стороне поражения и вестибулярными симптомами.

Однако в клинической практике более целесообразно использовать упрощенную классификацию синдрома Ханта. Синдром Ханта 1 является формой опоясывающего герпеса при поражении коленчатого узла и имеет несколько синонимов, таких как: невралгия коленчатого узла, синдром коленчатого узла, ганглионит коленчатого узла, геникуляторная невралгия, herpes zoster oticus.

Расстройства слюноотделения при этом варианте синдрома не носят выраженного характера за счет компенсаторного усиления секреции слюны околоушной слюнной железой, иннервируемой языкоглоточным нервом [11]. Болевой синдром обычно регрессирует в течение нескольких недель после дебюта заболевания, тогда как нарушение функции мимической мускулатуры (хотя обычно в минимальном объеме, в т. ч. постневритическая контрактура) может сохраняться длительное время [12].

Синдром Ханта 2 представляет собой множественное герпетическое поражение ганглиев черепных нервов: преддверно-улиткового, языкоглоточного, редко — блуждающего нерва, а также ганглиев и разветвлений 2–3 шейных спинномозговых нервов. Герпетические высыпания дополнительно локализуются на волосистой части головы. Нарушение слюноотделения более выражено, чем при синдроме Ханта 1, и проявляется ксеростомией. Возникают горизонтальный нистагм, головокружение и атаксия. С первых же часов заболевания развивается периферический парез лицевой мускулатуры.

Алгоритм клинической диагностики ПГН включает анализ следующих проявлений.

1. Локализация герпетических высыпаний (или участков трофических изменений кожи после заживления).

Для ПГН тройничного нерва характерны рубцы в области лба и волосистой части головы на фоне гипер- или гипопигментации кожи.

При синдроме Ханта 1 герпетические высыпания локализованы на барабанной перепонке, в области наружного слухового прохода, ушной раковины, на мягком небе, небных миндалинах и передних 2/3 языка.

2. Характер и локализация болевого синдрома.

1-й вариант синдрома Ханта 1 проявляется умеренным болевым синдромом в глубине наружного слухового прохода с ретроаурикулярной иррадиацией, регрессирующий в течение нескольких недель после дебюта заболевания.

Сочетание перманентного и пароксизмального компонентов лицевой боли характерно как для ПГН тройничного нерва, так и для 2-го, 3-го и 4-го вариантов синдрома Ханта 1, кроме того, эти варианты дополнительно характеризуются иррадиацией боли в затылок и шею.

3. Триггерные участки.

Триггерные участки специфичны для ПГН тройничного нерва и локализованы на коже головы, лба и век. Боль, как правило, представляет собой единичные малоинтенсивные прострелы, которые провоцируются соприкосновением ресниц или прикосновением к коже лба на стороне поражения (симптом расчески).

4. Болезненность точек выхода тройничного нерва.

Болезненность в области надглазничной вырезки, реже — подглазничного отверстия типична для ПГН тройничного нерва в отличие от синдрома Ханта 1.

5. Сенсорные и вегетативные расстройства.

Для ПГН тройничного нерва характерны чувствительные расстройства в виде интенсивного жжения и зуда, а также таких проявлений, как аллодиния, гипестезии, дизестезии, гипералгезия в области лба и волосистой части головы.

1-й вариант синдрома Ханта 1 сопровождается гипестезией уха, а 2-й вариант — снижением вкусовых ощущений на передних 2/3 языка, гипестезией ипсилатеральной части языка, ксеростомией и нарушением слезоотделения. 3-й вариант синдрома Ханта 1 характеризуется снижением слуха.

6. Периферический парез лицевой мускулатуры — умеренный. У некоторых пациентов отмечается легкий периферический парез мимической мускулатуры, который выявляется только специальными клиническими тестами, в отличие от «простудного паралича лицевого нерва». Чаще всего протекает с хорошим восстановлением и характерен только для 2-го, 3-го и 4-го вариантов синдрома Ханта 1.

7. Горизонтальный нистагм, головокружение и атаксия. Данные клинические проявления, как правило, обнаруживаются при 4-м варианте синдрома Ханта 1.

Лечение ПГТН

В современном лекарственном арсенале врача имеется достаточное количество эффективных препаратов для лечения ПГТН [13, 14].

Направления лечения постгерпетической прозапалгии.

I. Противовирусная терапия.

Исследования нового перорального противовирусного препарата (валацикловира) продемонстрировали укорочение острой фазы герпеса и снижение частоты стойкого болевого синдрома.

Полученные результаты подтверждают, что раннее лечение специфическими противовирусными препаратами реально снижает частоту развития ПГН.

Согласно современной классификации, противогерпетические препараты разделяют на следующие классы:

1. Средства этиотропной фармакотерапии:

  • противовирусные химиопрепараты (аномальные нуклеозиды): ацикловир, валацикловир (Валогард) и др.;
  • препараты интерферонов: природные и рекомбинантные;
  • индукторы интерфероногенеза: амизон и др.

2. Средства патогенетической терапии (иммунотропные средства):

  • препараты, реставрирующие Т- и В-звенья клеточного иммунитета: тималин и др.;
  • иммуноглобулины: обычный и противогерпетический.

3. Герпетические вакцины и др.

Валацикловир — противовирусное средство, представляющее собой L-валиновый сложный эфир ацикловира. Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида (гуанин).

В организме человека валацикловир (Валогард) быстро и полностью превращается в ацикловир и валин под воздействием фермента гидролазы. Валацикловир (Валогард) представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. Эфирная «надстройка» обеспечивает высокий уровень всасываемости перорально введенного препарата, повышая его биодоступность в 3,3–5,5 раза по сравнению с ацикловиром (15–30% и 50–70% соответственно, в зависимости от дозы). Достоинство валацикловира по сравнению с ацикловиром состоит в том, что его оральный прием создает концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при его в/в введении. Ацикловир обладает in vitro специфической ингибирующей активностью против вирусов простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса (вирус Varicella zoster), цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр и вируса герпеса человека 6-го типа. Ацикловир ингибирует синтез вирусной ДНК сразу после фосфорилирования и превращения в активную форму ацикловиртрифосфат.

Первая стадия фосфорилирования требует активности вирус-специфических ферментов. Для ВПГ таким ферментом является вирусная тимидинкиназа, которая присутствует в пораженных вирусом клетках. Активация ацикловира специфическим вирусным ферментом в значительной степени объясняет его селективность.

Процесс фосфорилирования ацикловира (превращение из моно- в трифосфат) завершается клеточными киназами. Ацикловиртрифосфат конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и, будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, блокированию репликации вируса.

У пациентов с сохраненным иммунитетом ВПГ с пониженной чувствительностью к валацикловиру встречаются крайне редко, но иногда могут быть обнаружены у пациентов с тяжелым нарушением иммунитета, например с трансплантатом костного мозга, у больных, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, и у ВИЧ-инфицированных.

Резистентность обычно обусловлена дефицитом тимидинкиназы, что приводит к чрезмерному распространению вируса в организме хозяина. Иногда снижение чувствительности к ацикловиру обусловлено появлением штаммов вируса с нарушением структуры вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы. Вирулентность этих разновидностей вируса напоминает таковую у его дикого штамма.

Рекомендуемая доза Валогарда для терапии ПГН составляет 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней. В более тяжелых случаях дебюта заболевания лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 7 до 10 дней.

Важно! Идеальным условием эффективной терапии ПГТН является назначение препарата Валогард в продромальном периоде или сразу после появления первых симптомов заболевания!

II. Лечение болевого синдрома

В соответствии с рекомендациями EFNS (2006), лечебные мероприятия для купирования боли при ПГН включают препараты первого ряда, к которым относятся: трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и локальные средства, содержащие 2,5 и 5,0% лидокаин [14].

При нормальном иммунном статусе и выраженном болевом синдроме, резистентном к анальгетикам, можно использовать кортикостероиды и/или симпатические блокады.

В клинической практике терапия постгерпетических прозопалгий представляет собой трудную задачу, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Медицинская реабилитация пациентов с ПГТН

Значительная распространенность прозопалгий, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся порой длительной утратой трудоспособности, делают реабилитацию пациентов, страдающих данной патологией, одной из важнейших медико-социальных проблем.

Современные методологические подходы к реабилитации пациентов с ПГТН отличает соблюдение следующих принципов.

1. В настоящее время целесообразным считается максимально раннее начало реабилитации. Нейрореабилитация как неотъемлемая составная часть лечебного процесса не может рассматриваться только как долечивание; ее использование вторым этапом после завершения лечения малоэффективно. Целесообразное сочетание лечебных и реабилитационных мероприятий — рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных непосредственно с лечением, а при их комплексном совмещении возможно сокращение общих сроков излечивания больных с болевыми синдромами в области лица.

2. Считается неоспоримой концепция этапности осуществления реабилитации в цепи «стационарный этап — домашний этап». До настоящего времени при организации и оказании медицинской помощи больным с хроническими прозопалгиями не предусматривают рациональную профилактику обострения процесса. Нет преемственности между первичными приемами больных данной категории у врачей общей практики, терапевтов, поликлинических неврологов и направлением таких пациентов в специализированные центры по диагностике и лечению головных болей. Лечение основывается в основном на снятии острых приступов боли и беспорядочном, бесконтрольном приеме лекарственных средств.

3. Важным моментом является индивидуализация реабилитационных программ, составленная членами мультидисциплинарной команды.

4. Не менее значима социальная установка — повышение уровня медико-социальной адаптации пациента с целью улучшения качества жизни.

5. Ключевая рекомендация состоит в необходимости осуществления реабилитационных программ мультидисциплинарной командой, в состав которой входят невролог, физиотерапевт, рефлексотерапевт, психотерапевт и кинезотерапевт.

В силу полиморфности причин развития болевого синдрома нередко необходимо активное участие стоматолога, клинического фармаколога, нейрохирурга, вертебролога и других специалистов.

6. В целях повышения эффективности проведения медицинской реабилитации болевых синдромов в области лица реализована концепция эффективного взаимодополняющего сочетания консервативных методов, направленных на устранение причин, препятствующих полноценной реабилитации больных. Следует учитывать, что чем больше компонентов этого порочного круга становятся мишенями для лечения, тем выше вероятность его успеха.

7. Оценка статуса пациента и мониторинг эффективности реабилитационных мероприятий должны базироваться на клинических данных с применением стандартных количественных тестов, данных нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) и результатов нейрофизиологического обследования (транскраниальная магнитная стимуляция, вызванные потенциалы, электронейромиография).

Заключение

Следует отметить, что в последние 10-летия предложены новые технологии терапии и идеологии медицинской реабилитации пациентов, страдающих ПГН. При этом первоочередными задачами специалистов, занимающихся данной проблемой, должны являться совершенствование знаний о патогенезе, клинической картине, диагностике и терапии ПГТН, а также использование новых инновационных технологий при проведении медицинской реабилитации этой категории больных [15].

Эффективную терапию ПГН может обеспечить назначение Валогарда в дозе 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания.

Литература
  1. Шаров М.Н., Куприянова В.А., Рачин А.П., Фищенко О. Н. Болевой синдром в орофациальной области, особенности клиники и диагностики // Управляй болью. 2013. № 1. С. 79–83.
  2. Максимова М.Ю., Нейматов Э.М., Шаров М.Н. и др. Заболевания нервной системы. Часть I. Нейростоматологические заболевания и синдромы: Ученое пособие. М., 2009. С. 22–23, 29.
  3. Степанченко А.В., Гречко В.Е., Нейматов Э. М. Краниальные нервы в норме и патологии. М.: Изд-во «МНПИ», 2001. С. 68–70, 97–98.
  4. Степанченко А.В., Шаров М.Н., Нейматов Э.М., Савушкин А. Н. Сравнительный анализ современных классификаций краниопрозопалгий и их патофизиологическое обоснование // Боль. 2003. № 1 (1). С. 56–60.
  5. Степанченко А. В. Лицевые боли // Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 445–446, 452.
  6. Гречко В.Е., Синева Н.А., Водопьянов Н. П. Опоясывающий герпес системы тройничного нерва (диагностика, клиника, современные методы лечения). М., 1999. 44 с.
  7. Деконенко Е.П., Лобов М.А., Идрисова Ж. Р. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами герпеса // Неврол. журн. 1999. № 4. С. 46–52.
  8. Карлов В. А. Неврология: Руководство для врачей. М., 2002. 640 с.
  9. Bhupal H. K. Ramsay Hunt syndrome presenting in primary care // Practitioner. 2010. Vol. 254 (1727). Р. 33–53.
  10. Carbone v. et al. Herpes zoster of the trigeminal nerve; a case report and review of literature // Minerva Stomatol. 2004. Vol. 53 (1–2). Р. 49–59.
  11. Yung B.F., Jonson R.W. et al. Risk factors for postherpetic neuralgia in pations with herpes zoster // Neurology. 2004. Vol. 62. Р. 1545–1551.
  12. Ryu E., Lee H. et al. Clinical manifestftions and prognosis of patients with Ramsey hunt syndrome // Am J Otolaryngol.2011. Vol. 8.
  13. Stankus S., Dlugopolski M., Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia // Am Fam Physician. 2000. Vol. 61. Р. 2437–2444.
  14. Dworkin R.H., Johnson R.W. et al. Recommendation for management of herpes zoster // Clin Infec Dis. 2007. Vol. 44 (Supl 1). Р. 1–26.
  15. Рачин А.П., Аверченкова А. А. Возможности современной фармакотерапии дисфункциональных болевых синдромов // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 3. С. 6–11.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak