Практический подход к ведению пациента с мигренью предполагает учет некоторых принципов, соблюдение которых при условии корректного исходного диагноза обеспечивает максимальные терапевтические преимущества.
Первым шагом в успешном ведении больных является установление партнерских и доверительных взаимоотношений, что принципиальным образом сказывается на комплаентности со стороны пациента. Необходимо объяснить пациенту суть этого заболевания. Особенно важно понимание, что мигрень представляет собой не просто повторяющиеся эпизоды головной боли, а является хроническим заболеванием нервной системы. Предпочтительно обеспечить пациента соответствующим образовательным материалом, содержащим ­до­ступ­ные сведения о природе, способах диагностики, пре­имуществах современной терапии мигрени, и что особенно важно – о провоцирующих факторах. Инфор­ми­ро­ван­ность пациента в итоге обеспечивает возможность более эффективного его наблюдения в течение длительного периода времени, что позволяет снизить количество визитов к врачам различных специальностей и количество обращений за неотложной помощью.
Хорошо известно, что у большинства пациентов мигренозные приступы провоцируются воздействием определенных триггерных факторов, которыми могут быть как экзогенные, так и эндогенные стимулы. Эта особенность, скорее всего, генетически детерминирована. Поэтому пациенту необходимо предоставить пе­ре­чень наиболее частых провоцирующих факторов, что позволит контролировать их возможное влияние на провокацию головной боли. Пациента необходимо обучать выявлять триггеры и делать соответствующие пометки в дневнике головной боли. Наиболее частые триггеры мигрени перечислены в таблице 1 [11].
Чрезвычайную важность имеют факторы регулярного питания и соблюдения режима сна и бодрствования, как наиболее актуальные триггеры мигрени. Как слишком короткий, так и слишком длительный сон, как и пропуски приема пищи, могут спровоцировать приступ мигрени. Пациент должен проявить внимание к своей повседневной диете. Специальному анализу должен быть подвергнут вопрос относительно потребления кофеина. Давно подмечено, что уменьшение его потребления может существенно снизить частоту приступов.
Обязательным условием объективизации состояния пациента и эффективности проводимой терапии является ведение дневника головной боли. Дневник должен включать информацию о частоте, тяжести, длительности, о качестве и количестве ассоциированных симптомов и головной боли, а также информацию о лекарственных препаратах, принимаемых во время приступа. Триггеры для каждой атаки, если они идентифицированы, должны также фиксироваться и анализироваться при каждом приступе. В течение всего периода наблюдения во время каждого визита предполагается анализ данных дневника для соответствующей коррекции рекомендаций и терапии.
В построении общего прогноза относительно возможностей терапии необходимо соблюдение принципа реалистичности ожиданий. Важно понимать, что ми­грень – это генетически детерминированное ре­кур­рентное заболевание. Исходя из этого эффективным считается снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности или возможность полного купирования всех проявлений мигренозной атаки. Полного исчезновения приступов мигрени в целом удается добиться лишь у 10% пациентов.
Нефармакологические
лечебные стратегии
­Несмотря на то, что многие пациенты и врачи от­да­ют предпочтение фармакологическому лечению, достаточно установленным является факт, что эффективность исключительно фармакотерапии часто оказывается ограниченной. Во всех случаях поведенческая и нефармакологическая терапия должны быть рассмотрены наряду и параллельно с фармакологическим лечением. Если стресс идентифицируется как важнейший фактор дезадаптации, необходимым условием эффективного ведения пациента является разработка стрессмодифицирующей программы [4]. С этой целью используют любые формы релаксационных процедур, в том числе метод биологической обратной связи. Физи­ческие упражнения оказывают релаксационное воздействие на многих пациентов, они улучшают сон, снижают вес и улучшают общее самочувствие. А в некоторых комплексных случаях обращение к клиническому психологу или поведенческому психотерапевту может оказаться крайне полезным. Психотерапия и обращение к психиатру становятся необходимостью у пациентов со значительной коморбидностью мигрени с такими проявлениями, как депрессия, тревога и личностные расстройства [9]. Практикующему врачу желательно периодически оценивать ситуацию на предмет возможной необходимости психотерапевтического воздействия.
Пациенты, для которых оказались неэффективными методы традиционной терапии, могут прибегнуть к альтернативному лечению. Возможно применение и других видов нефармакологического лечения, таких как физиотерапия, акупунктура, гипнотерапия. Хотя эффективность этих методов не была оценена в контролируемых клинических исследованиях, врач может испытывать трудности при решении вопроса о целесообразности их применения. Тем не менее использование альтернативных методов лечения может быть полезным у отдельных пациентов. Более того, у пациентов с частыми тяжелыми приступами мигрени комбинирование фармакологического и нефармакологического лечения имеет очевидные преимущества.
Общие принципы
фармакологического лечения мигрени
Фармакотерапия мигрени подразделяется на два подхода: острая (абортивная) и превентивная (профилактическая) терапия. Превентивная терапия направлена на снижение частоты и тяжести атак. Построение плана профилактических стратегий включает учет многих факторов: частоту приступов, тяжесть, уровень дезадаптации, качество жизни, связанное с повторяющимися приступами, сосуществование коморбидных расстройств. Для профилактической терапии мигрени используют несколько классов препаратов, среди которых средствами первой линии являются: b–адрено­блокаторы (пропранолол, метопролол), антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин), блокаторы Са2+ (флунаризин, верапамил), антиконвульсанты (вальпроат, топирамат).?
Абортивная терапия имеет целью купирование приступа мигрени, приостановление прогрессирования головной боли и предотвращение ее возобновления в каждом приступе. Для купирования приступа мигрени используются препараты разных фармакологических групп, имеющих разные механизмы действия (табл. 2).
К препаратам с неспецифическим механизмом действия относят анальгетики и НПВП. Выбор конкретного представителя этого класса препаратов определяется быстротой воздействия и преобладанием обезболивающего эффекта над противовоспалительным. Тра­ди­ционно для купирования приступов используют ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен. Комбиниро­ванные препараты представляют собой сочетание анальгетика или алкалоида спорыньи с кофеином, кодеином. К препаратам со специфическим механизмом действия относят неселективные агонисты 5НТ? рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин), которые в настоящее время из–за множества побочных эффектов не столь широко используют для купирования приступа мигрени. Пре­па­ра­тами со специфическим механизмом действия яв­ляются также агонисты 5НТ–1B/1D рецепторов, которые специально синтезировались для лечения приступа мигрени. К ним относят: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан, фроватриптан. Последний класс препаратов обозначают общим названием «триптаны» и наиболее широко применяют для купирования приступа мигрени. Триптаны в наибольшей степени соответствуют основным требованиям к современному средству для купирования приступов мигрени. У большинства пациентов применяется только абортивная терапия. Но даже если пациент применяет профилактические средства, необходимо рекомендовать эффективный препарат для купирования приступов.
Принципы купирования
острых приступов мигрени
А. Выбор средства для купирования приступов мигрени. Для приступов мигрени в целом характерна чрезвычайная вариабельность как между отдельными пациентами, так и внутрииндивидуальная изменчивость по тяжести, наличию и спектру ассоциированных симптомов, уровню дезадаптации, степени влияния на физическое и социальное функционирование. Эф­фек­тив­ность и переносимость отдельных лекарственных средств также чрезвычайно варьирует, и поэтому лечение должно быть подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Выбор между специфическими и неспецифическими антимигренозными средствами может зависеть от характеристик мигренозных атак; не все атаки у одного и того же пациента могут потребовать одних и тех же средств. Так, мягкие и иногда умеренные атаки могут лечиться ацетилсалициловой кислотой или НПВП, иногда в комбинации с препаратами, которые улучшают их абсорбцию (такие как метоклопрамид). Современные антимигренозные средства, агонисты 5НТ–1B/1D рецепторов (триптаны) – эффективные и в целом хорошо переносимые препараты для острой терапии приступов мигрени. Они рекомендованы, в частности, Американской академией неврологов как препараты первой линии для умеренной и сильной головной боли при мигрени или любой выраженности головной боли, когда неспецифические средства не обеспечивают адекватного облегчения [12]. Для большинства современных триптанов характерно купирования двух атак из трех. Доказательством эффективности триптана служит не только превосходство над плацебо, но и его сопоставимая с «золотым стандартом» антимигренозной терапии (суматриптаном) эф­фек­тивность по основным параметрам (рис. 1) [3].
Б. Использование эффективных доз. Одной из самых частых причин отказа пациентов от использования определенного препарата для купирования мигренозных приступов является неадекватное его дозирование. Это особенно относится к неспецифическим средствам. Например, эффективными для купирования мигрени считаются дозы 800 мг ибупрофена, 550–750 мг напроксена. Тот же самый принцип применим для триптанов: например, 25 мг суматриптана при пероральном приеме или 5 мг ризатриптана, как правило. не являются адекватной дозой для подавляющего большинства больных при лечении приступов мигрени. Этот принцип основан на доказательных клинических исследованиях сопоставления эффективности разных доз тритапнов, что позволяет оптимизировать рекомендации по использованию терапевтических доз и количества принимаемого препарата при каждом приступе мигрени. Примером могут служить результаты исследования эффективности и безопасности различных доз золмитриптана у 1444 больных с мигренью (рис. 2) [10].
В. Раннее назначение антимигренозного средства. Принцип раннего назначения адекватной дозы антимигренозного средства должен быть применим для любого средства купирования мигрени. В клинической практике распространенным является правило начала применения купирующего средства в тех случаях, когда боль развивается и прогрессирует до высокой интенсивности. Это связано и с тем фактом, что в стандартные рекомендации пациентам входят советы прежде чем приступать к купированию (особенно специфическими антимигренозными средствами) – необходимо убедиться, что данный приступ является мигренозной головной болью. Между тем многочисленные исследования показывают преимущества более раннего применения триптанов в купировании приступов [2].
Раннее назначение антимигренозного средства имеет клиническую рациональность. Поскольку большинство миг­ренозных атак начинается со слабой боли, постепенно прогрессируя до умеренной, а затем и сильной боли в течение нескольких часов, с клинической точки зрения вы­глядит логичным применить лекарственное средство при еще низкой интенсивности боли. Тошнота и рвота развиваются по мере прогрессирования атаки, затрудняя применение пероральных таблетированных препаратов. С патофизиологической точки зрения раннее применение триптана до развития центральной сенситизации и аллодинии обеспечивает более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива боли в данном приступе мигрени [1]. Более позднее применение средства, когда есть признаки развития аллодинии, сопровождается менее удовлетворительным терапевтическим ответом. Кроме того, по мере прогрессирования атаки у большей части больных развивается гастропарез, что проявляется нарушением пассажа пероральных лекарственных средств в ки­шечнике и последующей плохой аб­сорб­цией. Раннее применение купирующего средства важно и с этой точки зрения.
Клинические исследования доказывают, что раннее лечение при слабой интенсивности боли сопровождается более ранним полным облегчением боли, меньшим риском возврата боли, меньшей необходимостью дополнительного обезболивания, меньшим уровнем дезадаптации и более быстрым возвратом к полноценному функционированию, а также меньшим количеством побочных эффектов (рис. 3) [5,6].
Г. Избегание препаратов с высоким потенциалом лекарственного злоупотребления. В клинической практике уже давно известен факт, что регулярное употребление некоторых обезболивающих препаратов имеет высокий риск развития хронической ежедневной головной боли, особенно в популяции больных ми­гренью. Чрезмерное употребление кофеина вызывает другие симптомы «кофеинизма», такие как нервозность, тремор, сонливость и тревога. Многие пациенты с высоким уровнем потребления кофеина прибегают к снотворным препаратам на регулярной основе.
Пациенты обычно не сообщают врачам об употреблении безрецептурных кофеин–содержащих препаратов, поскольку не предполагают важность этой информации. Поэтому необходимым условием успешного ведения пациентов с мигренью является выявление всех препаратов, которые используются повседневно. Высокий потенциал формирования зависимости от буталбитала, коротко действующего барбитурата, хорошо известен. Внезапная отмена такого рода препаратов может привести к появлению симптомов «отмены», таких как беспокойство, бессонница, диарея, усиленное потоотделение, тремор, а в наиболее тяжелых случаях – генерализованные припадки. Частое использование лекарств, которые вызывают медикаментозно–ин­ду­цированные головные боли, в результате не только вызывает увеличение частоты головной боли, но и приводит к эскалации доз, обусловливает относительную неэффективность превентивного лечения и абортивной терапии (в частности, триптанами). Также не рекомендуется сочетать такие комбинированные анальгетики с триптанами. При необходимости лучшей и безопасной комбинацией является сочетание триптанов с НПВП.
Д. Стратифицированный подход. Традиционным в рутинной клинической практике лечения мигрени является ступенчатый подход, предполагающий начало терапии с простых аналгетиков и при их низкой эффективности происходит эскалация до комбинированных анальгетиков, НПВП, а затем триптанов. Этот подход предполагает идентичность терапевтических потребностей всех пациентов мигренью. Но, как показывает клиническая практика, мигренозные атаки у различных пациентов (впрочем, как и у одного и того же больного) крайне варьируют по тяжести и степени дезадаптирующего влияния. С этим фактом и связаны ограничения ступенчатого подхода, поскольку в каждом приступе пациент начинает лечение у основания терапевтической пирамиды, постепенно поднимаясь до специфических антимигренозных средств. Это приводит к более позднему купированию атаки, увеличению стоимости лечения и является основной причиной отказа от наблюдения у специалиста [7]. Сама гетерогенность ми­грени требует более индивидуального подхода в вы­боре терапевтических средств. Стратифициро­ван­ный подход предполагает ранжирование (в соответствии со шкалой MIDAS) мигренозных приступов по тяжести и степени дезадаптации пациентов. Пациенты с легкими атаками и хорошим уровнем адаптации могут лечиться простыми анальгетиками и НПВП, возможно в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию (такими как метоклопрамид). А пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование триптанов.
Е. Ассоциированные симптомы. Ассоциирован­ные симптомы мигрени, такие как тошнота и рвота, могут оказывать крайне негативное влияние на состояние пациентов и быть не менее дезадаптирующими, чем головная боль. Большинство используемых триптанов обладают способностью влиять на различные сопровождающие симптомы, такие как тошнота, рвота, фо­то–, фоно и осмофобия (табл. 3) [10]. Раннее применения триптанов в мигренозном приступе также влияет на более эффективное купирование и большинства ассоциированных симптомов.
Ж. Учет предшествующего опыта купирования приступов мигрени и побочных эффектов. Анализ предшествующего опыта пациента относительно эффективности и побочных эффектов является крайне важным. Использование средства в поздний период мигренозной атаки и неадекватная доза препарата – наиболее частые причины плохого терапевтического ответа. Такие побочные эффекты, как тошнота, являются достаточно распространенным явлением при использовании эрготамина, что чаще обусловлено его высокими дозами. Триптаны в целом отличаются хорошей переносимостью, а все побочные эффекты носят обратимый характер. Среди редких нежелательных явлений следует обратить внимание на так называемые «триптановые сенсации» (боль в груди, в горле, покалывание во всем теле), которые могут вызвать тревогу у пациентов. Их возникновение также можно контролировать применением соответствующих доз (рис. 4) [10].
На рисунке 4 показано, что для выбора оптимальной дозы золмитриптана лучшим является соотношение эффективности и безопасности для дозы 2,5 мг.
Таким образом, практический опыт лечения мигрени позволил выработать некоторые практические прин­ципы ведения этой трудной категории больных. Ин­фор­мирование пациента о природе заболевания и его возможных исходах, стратификация приступов и детальные рекомендации по адекватному использованию антимигренозных средств являются обязательными условиями успешности терапии мигрени.

Литература
1. Burstein R., Collins B., Jakubovski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol. 2004;55(1):19–26.
2. Ferrari MD. Should we advise patients to treat migraine attacks early? Cephalalgia 2004;24:915–7.
3. Gallagher RM., Dennish G., Spierings ELH., Chitra R. A compararivetrial of zolmitriptan and sumatriptan for th acute oral treatment of migraine. Hadache. 2000;40:119–128.
4. Holroyd KA., Penzien DB., Lipchik GL. Behavioral management of hadache. In: Silberstein SD., Lipton RB., Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other head pain, 7th ed. New York: Oxford University Press; 2001:562–598.
5. Klapper JA., Rosjo O., Charlesworth B., Jergensen AP., Soisson T. Treatment of mild migraine with oral zolmitriptan 2.5 mg provides high pain–free response rates in patients with significant migraine–related disability. Neurobiology 2002;58:A416.
6. Klapper J., Lucas C., Rosjo J., Charlesworth B. Benefits of treating highly disabled migraine patients with zolmitriptan while pain is mild. Cephalalgia 2004;24:918–24.
7. Lipton RB., Stewart WF. Clinical application of zolmitriptan. Cephalagia. 1997;17(Suppl 18):53–59.
8. Lipton RB., Stewart WF., Celentano DD. Undiagnozed migraine headaches. A comparison of symptom–based and reported physician diagnosis. Arch Intern Md. 1992;152:1273–1278.
9. Penzien DB., Rains JC., Andrasik F. Behavioral management of recurrent headache: three decades of experience and empiricism. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2002;27:163–181.
10. Rapoport AM., Ramadan NM., Adelman JU. Optimizing the dose of zolmitriptan (Zomig, 311C90) for the acute treatment of migraine: A multicenter, double–blind, placebo–controlled dose range–findings study. Neurology. 1997;49:1210–1218.
11. Silberstein SD., Silerstein MM. New concepts in the pathogenesis of headache. Part II. Pain Mgt, 1990;3:334–342.
12. Silberstein SD. Practice parameter: evidence–based quidelines for migraine headache (an evidence–based review) – report of the quality standarts subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:754–62.