Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Боль в спине является одной из самых распространенных форм хронической боли [1] с преимущественной локализацией в области поясницы (15–45%) [2–4] и шеи (13–24%) [5–7]. Традиционно боль в спине рассматривается как ноцицептивная, возникающая вследствие возбуждения ноцицепторов, широко представленных в телах позвонков, фасеточных суставах, межпозвонковых дисках, твердой мозговой оболочке, связках, мышцах. Нейропатический механизм боли выявляется у 10–19% пациентов с болью в спине [8–10] и связан с повреждением и раздражением спинного мозга, волокон спинномозгового корешка вследствие их компрессии, воспаления, отека, ишемии, демиелинизации и аксональной дегенерации. Важную роль в формировании нейропатической боли играют изменения нейрофизиологических характеристик нервных волокон, нейронов спинномозговых ганглиев и задних рогов спинного мозга.
Традиционно для лечения боли в спине большинство врачей используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [10–12], которые хорошо купируют ноцицептивную боль, но неэффективны при нейропатической боли, возникающей при радикулопатиях. Неверный выбор тактики лечения больных с спондилогенными радикулопатиями способствует снижению ее эффективности и существенному увеличению продолжительности [18–20]. Результаты недавних систематических обзоров свидетельствуют, что среди используемых для лечения нейропатической боли антидепрессантов, опиоидов и антиконвульсантов наиболее благоприятным соотношением эффективность/переносимость обладают габапентин и прегабалин, что делает их в настоящее время препаратами первого выбора для лечения боли с нейропатическим компонентом [16]. Прегабалин является современным антиконвульсантом и зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения любой нейропатической боли, фибромиалгии, тревоги и судорожного синдрома. Он является аналогом g-аминомасляной кислоты с высокой селективностью в отношении α-2-дельта-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала нейрона. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях прегабалин продемонстрировал не только высокую анальгетическую активность, но и эффективность в отношении сопутствующих аффективных расстройств и инсомнии у пациентов с периферической диабетической полиневропатией [23–26], постгерпетической невралгией [27–29], спинальной центральной нейропатической болью [30]. В условиях реальной клинической практики («real world») проведено исследование эффективности прегабалина у пациентов с шейной и поясничной радикулопатией [49]. В этом исследовании показано, что уменьшение боли более чем в 2 раза наблюдалось у 63% пациентов, получавших монотерапию прегабалином, и у 56% больных, получавших прегабалин как дополнение к традиционной терапии, включавшей НПВП, габапентин, транквилизаторы, амитриптилин и фентанил [49] (рис. 1).
В отечественном исследовании также была продемонстрирована высокая эффективность прегабалина при лечении нейропатических болей, связанных со спондилогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями [50]. По данным авторов, у отдельных пациентов даже при наличии очевидных признаков радикулопатии нейропатический компонент не является доминирующим в структуре болевого синдрома, в связи с чем они рекомендуют обязательное использование опросника DN-4 для дифференциальной диагностики ноцицептивных и нейропатических болей в структуре спондилогенного болевого синдрома. Эти данные подтверждают ранее полученные результаты рандомизированных контролируемых исследований, в которых эффективность прегабалина была зафиксирована у 39–48% больных с диабетической полиневропатией [23–26], у 28–50% – с постгерпетической невралгией (27–29%) и у 22% пациентов с центральной нейропатической болью, связанной с повреждением спинного мозга [30]. Ранее было показано, что коррекция сопутствующих нейропатической боли аффективных расстройств и инсомнии позволяет значительно уменьшить как прямые, так и косвенные затраты на лечение пациентов с нейропатической болью и повысить качество их жизни [47]. Учитывая частое сочетание хронической боли с вышеперечисленными расстройствами, роль прегабалина в их коррекции представляется весьма полезной, особенно принимая во внимание данные о том, что опиоиды, эффективные в отношении лечения нейропатической боли [16, 21], не улучшают в долгосрочном плане эмоциональные расстройства и качество жизни больных [45, 46], а трициклические антидепрессанты обладают рядом психотропных побочных эффектов и холинолитическим действием, существенно ограничивающими их применение у большой категории больных. В одном из ранее проведенных исследований было показано позитивное влияние прегабалина на сопутствующие расстройства сна, депрессию и тревогу у больных с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией [49].
Особый интерес представляет обсуждение эффективной средней суточной дозы прегабалина для лечения нейропатической боли. В рандомизированных клинических испытаниях с применением гибкой схемы дозирования было установлено, что эффективный терапевтический диапазон прегабалина при различных нейропатических болевых синдромах колеблется от 150 до 600 мг/сут. [26]. Однако в ряде исследований, проведенных в условиях реальной клинической практики, была продемонстрирована высокая анальгетическая активность прегабалина и в более низких суточных дозах [20, 43]. Например, у больных с поясничной и шейной радикулопатиями для уменьшения боли в 2 раза и более, по сравнению с исходным периодом, требовалось в среднем 190 мг прегабалина в сутки, в то время как для получения аналогичного результата при лечении постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии требовалась доза почти в 2 раза больше [26]. Можно ли для реальной клинической практики рекомендовать более низкие дозы прегабалина, остается неясным.
В настоящее время наиболее эффективным и безопасным представляется индивидуальный подбор дозы прегабалина. Появление в последнее время лекарственной формы, содержащей 25 мг препарата, делает возможным применение весьма гибкой схемы дозирования. Важно понимать, что не следует спешить с негативной оценкой эффективности лечения нейропатической боли и отказываться от применения прегабалина, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. Ориентиром может служить доза 150–300 мг/сут., указанная в аннотации по применению препарата. В случаях недостаточной эффективности и хорошей переносимости препарата к нему можно добавить второе средство из другого класса. Показано, что совместное применение габапентина и прегабалина с антидепрессантами значительно повышает эффективность лечения пациентов с хронической болью и депрессией [16, 21]. Совместное применение антиконвульсанта и антидепрессанта у ряда пациентов позволяет уменьшить среднюю суточную дозу каждого из них и риск развития побочных эффектов [21].
Особый интерес для обсуждения представляет вопрос возможности и целесообразности сочетания антиконвульсанта и НПВП у больных с спондилогенной болью в спине и радикулопатией. Теоретическая обоснованность такой комбинации не вызывает сомнений, поскольку патогенез большинства болевых синдромов в спине предполагает наличие как ноцицептивного, так и нейропатического механизмов боли. Существуют свидетельства того, что совместное применение прегабалина и целекоксиба оказалось более эффективным, чем монотерапия каждым из препаратов у пациентов с хронической болью в спине [48]. В этом исследовании комбинация прегабалина и целекоксиба уменьшала интенсивность хронической боли в спине на 38,2%, в то время как монотерапия прегабалином уменьшала боль на 10,4%, а целекоксибом – на 12,4%. Эффективность лечения боли в спине во многом зависела от представленности в клинической картине нейропатического компонента боли, который выявляли и оценивали с помощью диагностического опросника LANSS. Подробней: si-sv.com У пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли (LANSS >12 баллов) максимальное уменьшение боли по сравнению с исходным периодом (на 51,8%) удалось получить только при использовании комбинации прегабалина и целекоксиба (рис. 2).
Таким образом, в настоящее время существуют свидетельства того, что монотерапия прегабалином, и особенно его комбинация с НПВП, эффективны для лечения пациентов с хронической болью в спине и радикулопатией. Включение прегабалина в схему лечения больных с данной патологией не только способствует более эффективному купированию боли, но и уменьшает симптомы тревоги и инсомнии, часто сопутствующие хронической боли.
Литература
1. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J. et al. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature // Pain. 1998. Vol. 77(3). P. 231–239. doi: 10.1016/S0304–3959(98)00117–1.
2. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis. Rheum. 1998. Vol. 41(5). P. 778–799.
3. Bressler H.B., Keyes W.J., Rochon P.A., Badley E. The prevalence of low back pain in the elderly. A systematic review of the literature // Spine. 1999. Vol. 24(17). P. 1813–1819.
4. Elliott A.M., Smith B.H., Penny K.I. et al. The epidemiology of chronic pain in the community // Lancet. 1999. Vol. 354(9186). P. 1248–1252.
5. Donk J., Schouten J.S.A.G., Passchier J. et al. The association of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population // J. Rheumatol. 1991. Vol. 18. P. 1884–1889.
6. Cote P., Cassidy J.D., Carroll L. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adult // Spine. 1998. Vol. 23(15). P. 1689–1698.
7. Webb R., Brammah T., Lunt M. et al. Prevalence and predictors of intense, chronic, and disabling neck and back pain in the UK general population // Spine. 2003. Vol. 28(11). P. 1195–1202.
8. Carey T.S., Evans A.T., Hadler N.M. et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking // Spine. 1996. Vol. 21(3). P. 339–344.
9. Loney P.L., Stratford P.W. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature // Phys. Ther. 1999. Vol. 79(4). P. 384–396.
10. Berger A., Dukes E.M., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders // J. Pain. 2004. Vol. 5(3). P. 143–149.
11. McDermott A.M., Toelle T.R., Rowbotham D.J. et al. The burden of neuropathic pain: results from a cross-sectional survey // Eur. J. Pain. 2006. Vol. 10(2). P. 127–135.
12. Lachaine J., Gordon A., Choiniere M. et al. Painful neuropathic disorders: an analysis of the Regie de l’Assurance Maladie du Quebec database // Pain Res. Manag. 2007. Vol. 12(1). P. 31–37.
13. Smith M.T., Haythornthwaite J.A. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioral clinical trials literature // Sleep. Med. Rev. 2004. Vol. 8(2). P. 119–132.
14. Rush A.J., Polatin P., Gatchel R.J. Depression and chronic low back pain: establishing priorities in treatment // Spine. 2000. Vol. 25(20). P. 2566–2571.
15. McWilliams L.A., Goodwin R.D., Cox B.J. Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample // Pain. 2004. Vol. 111(1–2). P. 77–83.
16. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. 2005. Vol. 118(3). P. 289–305.
17. Harden N., Cohen M. Unmet needs in the management of neuropathic pain // J. Pain Symptom Manage. 2003. Vol. 25(Suppl. 5).S.12–S17.
18. Tolle T., Xu X., Sadosky A.B. Painful diabetic neuropathy: a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns // J. Diabetes Complications. 2006. Vol. 20(1). P. 26–33.
19. Tolle T., Dukes E., Sadosky A. Patient burden of trigeminal neuralgia: results from a cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in six European countries // Pain Pract. 2006. Vol. 6(3). P. 153–160.
20. Seventer R., Sadosky A., Lucero M., Dukes E. A cross-sectional survey of health state impairment and treatment patterns in patients with postherpetic neuralgia // Age Ageing. 2006. Vol. 35(2). P. 132–137.
21. Argoff C.E. The coexistence of neuropathic pain, sleep, and psychiatric disorders: a novel treatment approach // Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23(1). P. 15–22.
22. Tassone D.M., Boyce E., Guyer J., Nuzum D. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders // Clin. Ther. 2007. Vol. 29(1). P. 26–48.
23. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2004. Vol. 110(3). P. 628–638.
24. Lesser H., Sharma U., LaMoreaux L., Poole R.M. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trialm // Neurol. 2004. Vol. 63(11). P. 2104–2110.
25. Richter R.W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6(4). P. 253–260.
26. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T. et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens // Pain. 2005. Vol. 115(3). P. 254–263.
27. Dworkin R.H., Corbin A.E., Young J.P. Jr et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial // Neurol. 2003. Vol. 60(8). P. 1274–1283.
28. Sabatowski R., Galvez R., Cherry D.A. et al. 1008–045 Study Group Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial // Pain. 2004. Vol. 109(1–2). P. 26–35.
29. Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22(2). P. 375–384.
30. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A. et al. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial // Neurol. 2006. Vol. 67(10). P. 1792–1800.
31. Saldaña M.T., Navarro A., Pérez C. et al. Health, non-health resources utilization and costs of treating refractory painful Radiculopathy in Primary Care Settings (PCS) under routine medical practice in Spain // Value Health. 2007.10:A464. Abstract.
32. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory // Pain. 2004. Vol.108(3). P. 248–257.
33. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. 2005. Vol.114(1–2). P. 29–36.
34. Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component // Health Qual. Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
35. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire // Pain. 1987. Vol. 30(2). P. 191–197.
36. Sheehan D.V., Harnett-Sheehan K., Raj B.A. The measurement of disability // Int. Clin. Psychopharmacol. 1996. Vol. 11(Suppl. 3). P. 89–95.
37. Hays R.D., Stewart A.L. Sleep measures /Stewart A.L., Ware J.E., ed. Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study approach. – Durham, NC: Duke University Press; 1992. P. 235–259.
38. Rejas J., Ribera M.V., Ruiz M., Masrramon X. Psychometric properties of the MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale in patients with neuropathic pain // Eur. J. Pain. 2007. Vol. 11(3). P. 329–340.
39. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67(6). P. 361–370.
40. TheEuroQol Group EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life // Health Policy. 1990. Vol. 16(3). P. 199–208.
41. Kazis L.E., Anderson J.J., Meenan R.F. Effect sizes for interpreting changes in health status // Med. Care. 1989. Vol. 27. S.178–S189.
42. Brooks R. EuroQoL: the current state of play // Health. Policy. 1996. Vol. 37. P. 53.
43. Gore M., Dukes E., Rowbotham D.J. et al. Clinical characteristics and pain management among patients with painful peripheral neuropathic disorders in general practice settings // Eur. J. Pain. 2007. Vol. 11(6). P. 652–664.
44. Rodriguez M.J., Garcia A.J. A Registry of the Aetiology and Costs of Neuropathic Pain in Pain Clinics: Results of the Registry of Etiologies and Costs (REC) in Neuropathic Pain Disorders Study // Clin. Drug. Investig. 2007. Vol. 27(11). P. 771–782.
45. Watson C.P., Moulin D., Watt-Watson J. et al. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neuropathy // Pain. 2003. Vol. 105(1–2). P. 71–78.
46. Gimbel J.S., Richards P., Portenoy R.K. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial // Neurol. 2003. Vol. 60(6). P. 927–934.
47. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S., Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain // BMC Musculoskelet. Disord. 2006. Vol. 7. P. 72.
48. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain // J. Orthop. Traumatol. 2009. Vol. 10 (4). P. 185–191.
49. Saldana M.T., Navarro A., Perez C. et al. Patient-reported-outcomes in subjects with painful lumbar or cervical radiculopathy treated with pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings // Rheumatol. Int. 2010. Vol. 30 (8). P. 1005–1015.
50. Хабиров Ф.А., Есин Р.Г., Кочергина О.С. Прегабалин при лечении вертеброгенной корешковой боли // Consilium Medicum (прил. «Неврология»). 2011. № 15. С. 36–41.