Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP- International Association for the Study of Pain), болевой синдром при ДПН – «боль, возникающая как прямое следствие патологии в периферической соматосенсорной системе у больных с СД» [5]. Эта дефиниция перекликается с определением невропатической боли вообще – «боль, возникающая в результате повреждения или болезни соматосенсорной системы» [6], т.е. при ДПН речь идет о периферической невропатической боли. Данные о распространенности болевого синдрома при СД достаточно противоречивы. По результатам различных исследований, хронический болевой синдром при ДПН выявляется у 3–26% больных [7, 8].
Невропатическая боль снижает качество жизни больных СД, их социальную адаптацию, трудоспособность и во многих случаях плохо поддается лечению. Существует несколько проблем, связанных с болевым синдромом при ДПН. Во-первых, больные часто не рассказывают врачу о наличии болей, особенно если интенсивность боли составляет 1–3 мм, а, во-вторых, даже если больные сообщают врачу о том, что их беспокоят боли низкой интенсивности, все равно лечения по этому поводу часто им не назначается [7]. В основе периферической невропатической боли, к которой относится болевой синдром при ДПН, лежат патологическая активация путей проведения боли (эктопическая импульсация, феномен эфапса, снижение порога возбудимости ноцицепторов), повышение возбудимости (сенситизация) нейронов дорсального ганглия, заднего рога, таламуса и сенсорной коры [9–11].
Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что невропатическая боль наблюдается у 6–8% населения [13]. Невропатические боли оказались ассоциированными с хроническими болевыми синдромами, женским полом, пожилым возрастом больных и невысоким уровнем социального положения, которые могут рассматриваться как факторы риска. По данным российского исследования EPIC, из 85 923 пациентов, обратившихся к врачам-неврологам, жалобы на боль были у 33 664 (39%) больных. По результатам тестирования с помощью опросника DN4 [14], невропатическая боль выявлена у 15 301 (17,8%) пациента [12]. Распространенность невропатической боли среди всех обратившихся к врачам-неврологам больных в Испании была существенно меньше и составила всего 3,88% [15]. Причины формирования невропатической боли в исследовании EPIC были аналогичны в большинстве зарубежных исследований, т.е. в большинстве случаев (91,74%) причиной являлись периферические невропатические боли. По частоте доминировали боли в спине (50,58%), а на втором месте также традиционно располагался болевой синдром при ДПН (10,64%).
Лечение невропатической боли базируется на современных представлениях о патофизиологических механизмах ее развития [10, 16]. Используют фармакологические воздействия, направленные на уменьшение периферической афферентации, снижающие возбудимость ноцицептивных нейронов ЦНС и усиливающие супраспинальные нисходящие тормозные антиноцицептивные влияния. Возможно применение электростимуляции периферических нервов, в первую очередь проприоцептивных волокон, для усиления тормозных влияний на возбудимость ноцицептивных нейронов спинного мозга, и иглорефлексотерапии [17]. Хирургическое лечение в случаях, резистентных к фармакотерапии, может включать использование вживляемых электродов в головной или спинной мозг. Европейские рекомендации по лечению невропатической боли основаны на анализе Кокрановской базы данных контролируемых исследований за период с 1966 по 2006 г. [18]. Эти рекомендации были разработаны группой экспертов по невропатической боли и обсуждались на нескольких специализированных симпозиумах. При составлении отечественных рекомендаций по лечению невропатической боли особое внимание было уделено анализу европейских рекомендаций [19].
Препаратами первой линии для лечения невропатической боли являются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), действующие преимущественно на периферические альгогены воспаления, не используются для лечения невропатической боли в связи с их неэффективностью [20]. Следует отметить, что европейские врачи и врачи в России достаточно широко применяют НПВП для лечения невропатической боли (рис.1, 2).
Это приводит к тому, что у более чем 50% больных сохраняются боли средней и высокой интенсивности. В исследовании EPIC показано, что никаких принципиальных отличий от зарубежных врачей в отношении использования лекарственных средств для лечения невропатической боли у российских неврологов нет. Наиболее часто применялись для лечения невропатической боли НПВП и анальгетики, в то время как препараты первой линии лечения невропатических болевых синдромов назначались врачами значительно реже. Обращает на себя внимание факт предшествующей терапии анальгетиками и НПВП у 80% больных с болевым синдромом, обратившихся к врачам-неврологам в рамках исследования EPIC. Тем не менее, пациенты обращались к врачам в связи с наличием беспокоящего их болевого невропатического синдрома, что свидетельствует о неэффективности предшествующего лечения. Особо следует отметить, что средняя интенсивность невропатической боли в этой группе больных была достаточно высокой (6,3 балла по ВАШ), а средняя продолжительность болевого синдрома составляла 18,3 мес. Таким образом, нельзя говорить о том, что неоптимальная терапия невропатической боли была обусловлена невысокой интенсивностью болевого синдрома или его недостаточной продолжительностью, когда качество жизни еще не нарушается и больной настойчиво не обращается к врачу с целью избавления от болей. После консультации больных врачами-неврологами, участвовавшими в исследовании EPIC, лечение по поводу невропатической боли было рекомендовано 95% больных, что свидетельствует о том, что до участия в исследовании 15% больных не получали лечения для уменьшения интенсивности боли, хотя нуждались в этом [21].
В России в качестве препаратов для лечения невропатической боли зарегистрировано относительно небольшое число лекарственных средств. Именно эти средства врач может с юридической точки зрения назначать пациентам с невропатической болью.
Применение местных анестетиков приводит к уменьшению периферической невропатической боли. Наиболее широко применяется лидокаин, обладающий ингибирующим действием на натриевые каналы. Лидокаин может использоваться системно (в виде медленных капельных инфузий), что требует обязательного постоянного контроля сердечной деятельности и ограничивает возможность этого метода введения препарата. В последние годы появилась возможность использования лидокаина с помощью накожного пластыря. Основным показанием для применения пластыря с лидокаином являются ДПН с наличием аллодинии.
Антидепрессанты широко используются при лечении невропатической боли различной этиологии. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые начали использоваться с 50-х гг. прошлого века, высокоэффективны при невропатической боли [22]. Основным механизмом действия ТЦА является блокирование обратного захвата норадреналина и серотонина в пресинаптическую терминаль за счет действия на натриевые и кальциевые каналы, что усиливает центральные антиноцицептивные влияния. Селективные блокаторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин) имеют меньше побочных эффектов, но их способность уменьшать невропатические боли существенно уступает ТЦА. Ограничения в использовании ТЦА при невропатической боли, особенно у пожилых пациентов, связаны с многочисленными и иногда тяжелыми побочными эффектами. Ортостатическая гипотония, задержка мочи, запоры, тахикардия, «сухой синдром» могут возникать не только у пожилых людей. Наличие глаукомы и аденомы предстательной железы являются противопоказанием для назначения ТЦА. Кроме того, показано, что длительное применение ТЦА увеличивает в 2,2 раза риск развития инфаркта миокарда [23]. В последнее время активно разрабатываются так называемые «сбалансированные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина», имеющие меньше побочных эффектов. Препараты этой группы – дулоксетин и венлафаксин – используются для лечения невропатической боли при ДПН, однако они уступают амитриптилину в эффективности уменьшения невропатической боли.
Антиконвульсанты стали применять для лечения болевых синдромов с 40-х гг. прошлого века, когда была показана эффективность фенитоина при лечении тригеминальной невралгии. В 1962 г. для лечения невралгии тройничного нерва впервые был использован антиконвульсант карбамазепин – препарат, близкий по своей структуре к ТЦА, который до настоящего времени остается препаратом первой линии в лечении невралгии тройничного нерва. Основным механизмом действия фенитоина и карбамазепина является блокирование вольтаж-зависимых натриевых каналов.
В 1990-е гг. проведено изучение механизмов действия и клинической эффективности при невропатической боли нового поколения антиконвульсантов – габапентиноидов (габапентин и прегабалин). Наиболее широко в последние годы используется габапентиноид последнего поколения – прегабалин (Лирика, фармацевтическая компания «Пфайзер»). Лирика близка по своей структуре к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), однако показано, что препарат не взаимодействует с рецепторами к ГАМК. Прегабалин уменьшает сенситизацию центральных ноцицепторов, в основном за счет связывания с α2-δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов мембраны ноцицептивных нейронов, что приводит к блокированию проведения через каналы ионов кальция и уменьшению возбудимости нейронов [24, 25]. Побочных эффектов у Лирики немного, к основным относятся сонливость и головокружение, реже наблюдаются периферические отеки и повышение веса [40]. Тяжесть побочных эффектов незначительна, а их длительность не превышает 2–3 нед. даже при продолжении приема препарата в прежней дозе. Препарат не метаболизируется в печени и выводится в виде целой молекулы через почки, поэтому он не взаимодействует с другими препаратами, но должен с осторожностью использоваться у больных с нарушением функции почек, т.к. может происходить накопление избыточного содержания вещества в крови. Препарат может назначаться больным с поражением почек, но при этом необходимо использовать меньшие дозы и по возможности контролировать его содержание в крови. Для уменьшения частоты и выраженности побочных эффектов используют титрование дозы прегабалина. Прием начинают с дозы 75–150 мг/сут. (на ночь), затем в течение 3 дней дозу увеличивают до 300 мг (один прием 150 мг днем и один прием вечером) и наконец дозу увеличивают в течение 3–5 дней до приема 300 мг 2 раза в сутки. При этом отмечают уменьшение болевого синдрома при различных вариантах невропатической боли в первые 3 дня лечения Лирикой (рис. 3).
Прием пищи не влияет на биодоступность прегабалина. В отношении других антиконвульсантов нового поколения – топирамата, ламотриджина – необходимо знать, что, хотя в некоторых контролируемых исследованиях показана их эффективность при лечении невропатической боли, они, в отличие от прегабалина, не зарегистрированы в России как лекарственные средства для лечения болевого синдрома. Доказательных данных о способе отмены антиконвульсантов (сразу, постепенно) не имеется, хотя большинство исследователей, исходя из личного опыта, рекомендуют их постепенную отмену.
Рекомендации по лечению пациентов с невропатической болью свидетельствуют о принципиальном изменении использования фармакологических препаратов врачами, принимавшими участие в исследовании EPIC. Значительно увеличилось число больных, которым было назначено лечение препаратами первой линии в соответствии с европейскими и отечественными рекомендациями, и уменьшилось число больных, которым были рекомендованы анальгетики. Вместе с тем, частота назначения НПВП уменьшилась незначительно. Анальгетики и НПВП рекомендовались больным с диабетической полиневропатией, когда ноцицептивный компонент отсутствует, т.е. в клинической ситуации, при которой их назначение совершенно не оправданно (рис. 4).
Можно предположить, что существует значительная инерция в мышлении врачей, когда традиционно назначаемые ранее фармакологические препараты остаются во врачебном арсенале при лечении невропатической боли и требуются значительные усилия, в первую очередь направленные на повышение уровня знаний врачей, для преодоления этой ситуации.
Результаты исследования EPIC позволяют сделать несколько выводов. Во-первых, врачи должны строго придерживаться европейских и отечественных рекомендаций по лечению невропатической боли, что позволит обеспечить современный уровень терапии болевых синдромов. Во-вторых, результаты исследования показывают, что повышение уровня знаний врачей о патофизиологических механизмах невропатической боли, принципах ее диагностики и лечения позволят значительно улучшить качество медицинской помощи больным с невропатическими болевыми синдромами.
Рассматривая различные предложенные схемы лечения болевого синдрома при ДПН, можно выделить три компонента терапевтических воздействий:
1) оптимизация контроля сахарного диабета с целью минимизировать воздействие гипергликемии на периферические нервы;
2) улучшение сосудистого обеспечения и метаболизма периферических нервов (патогенетическая терапия);
3) блокирование боли на периферическом уровне, уровне заднего рога и в ЦНС (симптоматическая терапия) [26].
Роль компенсации углеводного обмена не следует переоценивать. Убедительных данных, что кратковременные колебания уровня глюкозы могут оказывать быстрое влияние на клиническую картину ДПН, в настоящее время нет. Не отмечено взаимосвязи позитивной невропатической симптоматики и уровня HbA1c в момент обследования больных. Не отмечено зависимости между состоянием компенсации СД (по величине HbA1c) в момент обследования больных и неврологическим дефицитом (показатель тяжести ДПН) [27]. В исследовании, проведенном в 2142 городах США (GOAL A1c Study), не обнаружено взаимосвязи между уровнем HbA1c и стадиями ДПН у 7892 больных с СД 2-го типа [28]. Применение патогенетического лечения с помощью лекарственных средств, уменьшающих оксидантный стресс (α-липоевая кислота, актовегин), достоверно снижает выраженность боли при хронических болевых ДПН, но только на 3-й нед. терапии [29, 30]. Применение α-липоевой кислоты или актовегина при болевой форме ДПН целесообразно из-за необходимости улучшить функциональное состояние периферических нервов, но не быстрого уменьшения боли. При назначении патогенетической терапии может увеличиться эффективность симптоматической терапии боли (антидепрессанты, антиконвульсанты), кроме того, создаются предпосылки для более быстрой отмены симптоматического лечения без возобновления болевого синдрома.
Быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома (дни) достигается при хронических и острых болевых формах ДПН после назначения ТЦА (амитриптилин) [31, 32]. Стандартная доза амитриптилина, с которой начинают лечение, составляет 25 мг, обычный лечебный диапазон препарата – 75–150 мг. У ТЦА имеются ограничения в использовании при невропатической боли из-за многочисленных и иногда тяжелых побочных эффектов. В настоящее время для лечения болевой ДПН более широко применяются дулоксетин и венлафаксин, которые имеют меньше побочных эффектов, но они уступает амитриптилину в противоболевом эффекте.
Наиболее перспективным направлением в лечении болевых ДПН является применение антиконвульсантов, в первую очередь прегабалина, которые входят в первую линию терапии по экспертным оценкам [19, 34]. Уже в первых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях эффективности прегабалина при болевой ДПН, проведенных в начале века, было отмечено, что по сравнению с плацебо препарат достоверно уменьшает болевой синдром [35–37].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании японские специалисты в 2011 г. изучили эффективность доз 300 и 600 мг прегабалина по сравнению с плацебо у 317 больных с болевой ДПН [38]. Длительность курса лечения составила 14 нед., достоверное уменьшение болевого синдрома (p<0,05) при обеих дозах препарата отмечено уже с первой недели лечения. К окончанию исследования снижение боли на 50% и более отмечено при приеме 300 мг прегабалина у 29,1% больных, при приеме 600 мг препарата – у 35,6% больных, а при использовании плацебо – у 21,5% пациентов. Кроме уменьшения болевого синдрома в группах, получавших прегабалин, отмечены также улучшение сна, уменьшение онемения и парестезий.
В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2013 г., проведен анализ результатов 11 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности прегабалина при болевой ДПН и постгерпетической невралгии. Используя оригинальные статистические методики анализа, авторы пришли к выводу, что улучшение качества жизни больных при лечении прегабалином связано не только с уменьшением болевого синдрома, но имеется и прямой эффект прегабалина на качество жизни, возможно, связанный с анксиолитическим действием препарата [39].
Исследований, в которых сравнивается эффективность различных препаратов для лечения болевой ДПН, крайне мало. В рандомизированном исследовании сопоставление эффективности в отношении уменьшения болевого синдрома габапентином, дулоксетином и Лирикой проведено у 152 пациентов с болевой ДПН (по 50 больных получали габапентин и дулоксетин и 52 больных – прегабалин). Прегабалин более выраженно, чем габапентин и дулоксетин, уменьшал боль и улучшал сон, при этом мягкие побочные эффекты отмечены у 9,2% больных [33]. В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании не найдено различий в эффективности снижения интенсивности боли при сравнении амитриптилина, дулоксетина и прегабалина [42]. Дизайн исследования с первоначальным приемом низких, а затем высоких доз препаратов не позволяет полностью доверять такому заключению.
Известно, что прием прегабалина можно сочетать с назначением антидепрессантов, например дулоксетина, для уменьшения боли при ДПН. В открытом исследовании 2012 г. предпринята попытка использовать для уменьшения болевого синдрома при ДПН у 1327 больных СД 1-го и 2-го типов комбинации витамина В12 (метилкобаламина 750 мкг) и прегабалина (75 мг). Результаты исследования позволили авторам рекомендовать использование такой лекарственной комбинации для лечения болевой ДПН [41].
Европейские и мировые рекомендации по лечению невропатической боли подчеркивают факт высокой эффективности прегабалина (Лирики) при лечении невропатических болевых синдромов, в т.ч. при ДПН, и относят его к препаратам первой линии терапии с доказанностью эффективности А [34, 43].
![Рис. 3. Эффективность Лирики [M. Rowbotham, APS, 2003]](/data/articles/Image/t21/n9/422-4.gif)
Литература
1. Boulton A.J., Vinic A.I. Arezzo J.C. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2005. Vol. 28(4). P. 965–962.
2. Строков И.А. Диабетическая нейропатия // Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд. – M.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. C. 597–620.
3. Афонина Ж.А., Строков И.А., Аметов А.С., Войчик Э.А. Лечение тоннельных невропатий рук у больных сахарным диабетом // РМЖ. 2008. Т. 16(12). С. 1621–1625.
4. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии // Неврол. журнал. 2001. № 6. С. 47–54.
5. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes // Neurol. 2008. Vol. 70. P. 1630–1635.
6. Боль. Руководство для студентов и врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
7. Daousi C., Benbow S.J., Woodward A. et al. The natural history of chronic painful peripheral neuropathy in a community diabetes population // Diab. Med. 2006. Vol. 23. P. 1021–1024.
8. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T. et al. Neuropathic pain in diabetes, pre-diabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA // Pain Med. 2009. Vol. 10. P. 393–400.
9. Bond M.R., Simpson K.H. Pain. Its nature and treatmentт // Churchill Livingstone. Elsevier, 2006. 291 p.
10. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – Боргес, 2007. 135 с.
11. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К.Общая патология боли. – М., 2004. 144 с.
12. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и другие. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008. T. 3. C. 24–32.
13. Torrance N., Smith B., Bennett M. et al. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey // J. Pain. 2006. Vol. 17. P. 281–289.
14. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. 2005. Vol.114. P. 29–36.
15. Montero H.J., Guttierez-Rivas E., Fernandez J. et al. Epidemiological study of prevalence incidence and neuropathic pain characterization in neurology unit. PREVADOL study // Neurol. 2005. Vol. 20. P. 385–389.
16. Dworkin R.H. An overvieu of neuropathic pain: syndromes, symptoms, sings and several mechanisms // Clin. J. Pain. 2002. Vol. 18. P. 343–349.
17. Ziegler D. Сurrent concepts in the management of diabetic polyneuropathy // Curr. Diabet. Rev. 2011. Vol. 7(3). P. 208–220.
18. Attal N., Cruccu G., Haampaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // Eur. J. Neurol. 2006. Vol. 13(11). P. 1153–1169.
19. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли / Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: Изд-во РАМН, 2008. 32 с.
20. Kingery W.S. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes // Pain. 1997. Vol. 73. Р. 123–139.
21. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли (EPIC Study). Лечение невропатической боли // Consilium medicum. Неврология. № 2. 2008. С. 64–70.
22. Jann M.W., Slade J.H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression // Pharmacother. 2007. Vol. 27. Р. 1571–1587.
23. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M.H. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medication. Association with use of tricyclic agents // Am. J. Med. 2000. Vol. 108. P. 2–8.
24. Borouierdi A., Zeng J., Sharp K. et al. Calcium channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states // Pain. 2011. Vol.152 (3). P. 649–655.
25. Li Z., Taylor C.P., Weber M. et al. Pregabalin is a potent and selective ligand for α(2)δ-1 and α(2)δ-2 calcium channel subunits // Eur. J. Pharmacol. 2011. Vol. 667(1–3). P. 80–90.
26. Ziegler D. Treatment of neuropathic pain // Textbook of diabetic neuropathy / Ed. Gries F.A., Cameron N., Low P.A., Ziegler D. – G. Thieme Verlag, 2003. P. 211–224.
27. Строков И.А., Мельниченко Г.А., Альбекова Ж.С. и др. Распространенность и факторы риска развития диабетической полиневропатии у стационарных больных сахарным диабетом 1-го типа // Нервно-мышечные болезни. 2012. № 1. С. 25–31.
28. Herman W.H., Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathy in type 2 diabetes // Diabet. Care. 2005. Vol. 28. P. 1480–1481.
29. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with α-lipoic acid // Diabet. Care. 2003. Vol. 26. P. 770–776.
30. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabet. Care. 2009. Vol. 32. № 8. P. 1479–1484.
31. Onghena P., van Houdenhove B. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies // Pain. 1992. Vol. 49. P. 205–219.
32. Sundrup S.H. Antidepressants in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pharmacodynamic, – kinetic and genetic aspects // Dan. Med. Bull. 1994. Vol. 41. P. 66–78.
33. Devi P., Madhu K., Ganapathy B. et al. Evaluation of efficacy and safety of gabapentin, duloxetine and pregabalin in patients with painful diabetic peripheral neuropathy // Ind. J. Pharmacol. 2012. Vol. 44(1). P. 51–56.
34. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy // Neurol. 2011. Vol. 76(20). P. 1758–1765.
35. Lesser H., Sharma U., LaMoreaux L. et al. Pregabaline relieves symptom of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial // Neurol. 2004. Vol. 63. P. 2104–2110.
36. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L. et al. Pregabaline for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2004. Vol. 110. P. 628–638.
37. Richter R.W., Portenoy R., Sharma et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6. P. 253–260.
38. Satoh J., Yagihashi S., Baba M. et al. Efficacy and safety of pregabalin for treatment neuropathic pain associated with diabetic peripheral neuropathy: a 14 week, randomized, double-blind. placebo-controlled trial // Diabet. Med. 2011. Vol. 28(1). P.109–116.
39. Vinic A., Emir B., Cheung R. et al. Relationship between pain relief and improvements in patient function/ quality of life in patients with painful diabetic peripheral neuropathy o postherpetic neuralgia treated with pregabalin // Clin. Ther. 2013.
40. Fuzier R., Serres I., Guitton E. et al. Adverse drug reactions to gabapentin and pregabaline: a review of the French pharmacovigilance database // Drug. Saf. 2013. Vol. 36(1). P. 56–62.
41. Prabhoo R., Panghate A., Dewda R.P. et al. Efficacy and tolerability of a fixed dose combination of methylcobalamin and pregabaline in the management of painful neuropathy // N. Am. J. Med. Sci. 2012. Vol. 4(11). P. 605–607.
42. Bovie J., Eriksson M.E., Gribble L. et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life // Diabet. Care. 2012. Vol. 35(12). P. 2451–2458.
43. Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17(9). P. 1113–1188.
