Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 22.07.2014 стр. 1159
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бельская Г.Н., Пономарева И.В. Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией // РМЖ. 2014. №16. С. 1159

Одним из основных направлений развития отечественного здравоохранения является профилактика, что выражается в диспансерном динамическом наблюдении больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Диспансерный метод – это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждение развития и распространения болезней, восстановление трудоспособности и продление периода активной жизнедеятельности [1, 11].

Основная задача диспансеризации – предупреждение рецидивов, обострений и осложнений имеющихся заболеваний (вторичная профилактика) [1].

Профилактическая специализированная помощь гарантирована гражданам нашей страны Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-ФЗ от 29.11.2010 г.). Однако этот документ не содержит рекомендаций по проведению такой профилактической работы. Единственным документом, регламентирующим работу врача-специалиста в области профилактики и диспансеризации, является приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». В нем изложена «Примерная схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими наблюдению у врача-терапевта и врачей терапевтического профиля, у врача-невропатолога». Несмотря на то, что в данный документ неоднократно вносились изменения и дополнения, прописанные в нем кратность осмотров пациентов с эпилепсией, перечень необходимых мероприятий для эффективного динамического наблюдения явно устарели и не соответствуют современным представлениям об эпилептогенезе. Кроме того, названный приказ не учитывает необходимость наблюдения пациентов с доклиническими стадиями эпилепсии в виде изолированных приступов, острых ситуационных приступов в структуре различных неврологических заболеваний, а также случаев заболеваний, при которых возникновение эпилептических приступов возможно в восстановительном периоде (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), нейроинфекции).

В советский период предпринимались попытки профилактировать развитие эпилепсии у детей с судорожным синдромом назначением превентивной противоэпилептической терапии [А.М. Коровин, 1984; А.Ю. Ратнер, 1985]. Однако анализ современной зарубежной и отечественной литературы позволяет сделать вывод о неэффективности такого подхода [3, 4, 8].

Все это обусловливает необходимость разработки новых организационных технологий, направленных на профилактику эпилепсии, и динамического наблюдения больных в соответствии с последними достижениями в области эпилептологии.

Общеизвестно, что профилактическое лечение противоэпилептическими препаратами (ПЭП) неэффективно [8]. Понимая значение высокого уровня симптоматической эпилепсии [10, 15], специалисты разработали алгоритм ведения угрожаемых по развитию симптоматической локально обусловленной эпилепсии (СЛОЭ). С этой целью создана и внедрена модернизированная шкала эпилептогенности, в основу которой положены диагностические признаки эпилептогенности ЧМТ, предложенные Г.Н. Авакян и соавт. [3]. В ней нашли отражение вопросы клиники и диагностики посттравматической симптоматической эпилепсии. Нами разработаны унифицированные диагностические критерии шкалы эпилептогенности основных неврологических заболеваний, при которых наблюдаются эпилептические приступы (табл. 1).

Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией

Принципиальным отличием разработанной нами шкалы от уже имеющейся является то, что диагностические признаки эпилептогенности ЧМТ позволяют рассматривать травму в качестве причины уже возникшей эпилепсии, тогда как шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний является прогностически-профилактической. Использование данных критериев и их оценка по балльной системе привели к изменению общепринятой схемы наблюдения за пациентами, перенесшими эти заболевания.

Материалы и методы

Нами были проанализированы данные анамнеза, клинического течения заболевания, данные инструментальных методов исследования (электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография) 612 пациентов, перенесших 2 и более года назад ОНМК, ЧМТ и нейроинфекции. Среди них 362 пациента (59,0%), перенесших инсульт (10 – с субарахноидальным кровоизлиянием, 30 – с внутримозговым кровоизлиянием, 322 – с инфарктом мозга), 26 (4,2%) – перенесших нейроинфекции и 224 (36,8%) – ЧМТ различной степени тяжести. Все эти пациенты обращались на амбулаторный прием в течение 12 мес. по разным причинам (ухудшение состояния, плановое лечение, очередное освидетельствование на медико-социальной экспертизе (МСЭ) и др.). В 129 (21%) случаях обратившихся выявлена СЛОЭ, которая развилась в течение 4,8±3,2 года от начала заболевания. Известно, что более чем в 80% случаев симптоматическая эпилепсия развивается в срок до 18 мес. [12, 19], поэтому нами анализировались случаи заболевания с катамнезом не менее 2-х лет.

Результаты

В ходе исследования выявлены определенные закономерности развития эпилепсии в данной группе больных. Наиболее значимыми факторами развития эпилепсии были злоупотребление алкоголем, наличие приступов в остром периоде, тяжесть заболевания, тяжесть неврологического дефицита в восстановительном периоде, эпилептиформные изменения на ЭЭГ и подтверждение структурного дефекта методами нейровизуализации. В зависимости от значимости каждого фактора ему присваивался балл (от 0 до 3), и составлялась шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний, представляющая собой опросник из 7 вопросов и 24 вариантов ответов, которые суммировались. Максимальная сумма баллов – 17, минимальная – 2 (табл. 1).

По данным нашего исследования, вероятность развития СЛОЭ определяется следующим образом: «сомнительно» – при сумме баллов <8 (риск развития эпилепсии составляет 1,5%±0,02%), «вероятно» – при сумме баллов ≥8 (риск – 8,1%±0,05%). Пациенты с суммой баллов >8 являются угрожаемыми по развитию СЛОЭ.

Согласно разработанному алгоритму, неврологам амбулаторной сети было предложено тестирование по шкале эпилептогенности всех пациентов, перенесших ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции. При наличии ≥8 баллов больные направлялись для дальнейшего наблюдения в эпилептологический кабинет. Алгоритм взаимодействия невролога и эпилептолога при использовании шкалы эпилептогенности представлен на рисунке 1.

Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией

Основным условием для тестирования по шкале эпилептогенности было проведение всех необходимых инструментальных исследований (КТ, МРТ, ЭЭГ). Поэтому в исследование были включены 202 пациента, которым могли быть выполнены (с учетом тяжести состояния и возможностей лечебного учреждения) и были проведены все необходимые инструментальные исследования. Срок наблюдения составил 18 мес.

В 108 случаях (53,4%) итоговый балл оценки эпилептогенности не достигал 8, и эти пациенты продолжали наблюдаться у неврологов. У 94 пациентов (46,6%) при тестировании был зафиксирован балл оценки эпилептогенности выше 8, что расценивалось как угроза развития симптоматической эпилепсии, больные были направлены в эпилептологический кабинет. Среди них 56 пациентов после ЧМТ (25,0% от общего числа пациентов с ЧМТ), 34 – перенесших ОНМК (9,3% от общего числа пациентов с ОНМК) и 4 – после нейроинфекции (15,3% от общего числа пациентов с нейроинфекцией).

Превентивные технологии в ведении больных с симптоматической эпилепсией

В таблице 2 представлена характеристика пациентов, протестированных по шкале эпилептогенности, которые продолжали наблюдение у невролога общей поликлинической сети (группа «невролог»), или были направлены для наблюдения в специализированные кабинеты (группа «эпилептолог»).

Анализ структуры протестированных пациентов показал однородность групп по возрасту, полу и гендерному соотношению, за исключением количества пациентов с ЧМТ (в группе наблюдения «невролог» было достоверно большее число таких пациентов). У больных, направленных к эпилептологу, средний балл оценки был достоверно выше, чем у пациентов, которые наблюдались неврологом поликлиники, особенно среди перенесших ОНМК.

Анализ результатов наблюдения в группах пациентов «невролог» и «эпилептолог» выявил, что первый эпилептический приступ развился в 23 случаях (11,3% от общего числа протестированных) в срок 7,4±4,3 мес. Причем в группе наблюдения «невролог» (общий балл оценки по шкале эпилептогенности не превышал 8 баллов), зарегистрировано 2 случая (0,9% от общего числа протестированных) дебюта приступов. Приступы развились у пациентов, перенесших ЧМТ, с общим баллом оценки 7,3±0,5. Вероятнее всего, имела место недооценка данных ЭЭГ, МРТ и анамнеза.

В группе «эпилептолог» с общим баллом оценки по шкале эпилептогенности 9,4±1,1 приступы развились в 21 случае (10,3%). Все это коррелирует с исходными данными тестирования по шкале эпилептогенности в группах и подтверждает эффективность тестирования для прогнозирования эпилептических приступов в восстановительном периоде ЧМТ, ОНМК и нейроинфекции. Обращает на себя внимание более высокий балл у пациентов, перенесших ЧМТ, в сравнении с пациентами после ОНМК и нейроинфекций.

При анализе анкет пациентов, перенесших ЧМТ, выявлено, что у них значительно чаще, чем у пациентов с ОНМК и нейроинфекцией, регистрировались факторы риска: злоупотребление алкоголем (65,0% от общего числа пациентов с ЧМТ и 14,0–17,0% от числа пациентов с ОНМК и нейроинфекцией соответственно), наследственная отягощенность (11,0% – у пациентов с ЧМТ и 2,0% – с ОНМК). Этот факт, вероятно, может объяснить более частое, в сравнении с другими пациентами, возникновение симптоматической эпилепсии после перенесенной ЧМТ [3].

Всех пациентов с первым приступом после перенесенной ЧМТ, ОНМК и нейроинфекции мы рекомендуем наблюдать по следующей схеме:

1. ЭЭГ по стандартной методике – 1 р./6 мес., а при наличии эпилептиформного паттерна – 1 р./3 мес.

2. Консультации терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) – 1 р./год (по показаниям – чаще).

3. Курсы нейрометаболической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

4. Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).

5. Разработка индивидуальных рекомендаций.

У 6 пациентов (2,9% от общего числа протестированных по шкале, 26,0% от числа пациентов с первым приступом в восстановительном периоде) из группы «эпилептолог» с первым приступом в течение 3±2,6 мес. зарегистрированы повторные приступы, им была назначена противоэпилептическая терапия. В 4 случаях (3,1% от числа пациентов с ЧМТ) дебютировала посттравматическая эпилепсия (средний балл по шкале – 10,9±1,1), в 2 случаях (2,9% от числа ОНМК) – постинсультная эпилепсия (инфаркт мозга со средним баллом по шкале 8,6±0,4).

При назначении ПЭП мы руководствовались общепринятыми правилами: типом эпилептических приступов, локализацией эпилептогенного очага, весом, возрастом, полом [7, 9, 13]. Длительность наблюдения за этими пациентами составила от 3 до 5,5 мес. и связана с периодом стабилизации состояния (необходимость наблюдения 2–3 межприступных интервалов [16]). 2 пациента (33%) получали топирамат в средней дозе 118±26 мг/сут, 2 – пролонгированный карбамазепин в средней дозе 817±123 мг/сут, 1 – пролонгированный вальпроат натрия в дозе 1000 мг/сут. За время наблюдения и лечения приступов и нежелательных явлений не наблюдалось. Таким пациентам рекомендуется наблюдение по следующей схеме:

1. Наблюдение неврологом-эпилептологом с кратностью посещений – 1 р./3 мес.

2. Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, терапевтический лекарственный мониторинг ПЭП – 1 р./3 мес. (по показаниям – чаще).

3. ЭЭГ – 1 р./3 мес. (по показаниям – чаще).

4. Консультация психолога, психотерапевта – 1 р./6 мес.

5. Консультация психиатра, нейрохирурга – 1 р./год (по показаниям – чаще).

6. Курсы нейрометаболической, симптоматической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

7. Рациональное трудоустройство. При необходимости – консультация МСЭ с целью определения группы инвалидности и разработки программы реабилитации инвалида.

8. Решение вопросов лекарственного обеспечения (включение пациента в регистр региональных льготников или обеспечение ПЭП по программе дополнительного лекарственного обеспечения).

9. При наличии стойкой медикаментозной ремиссии через 1 год – наблюдение в общей сети и консультация эпилептолога 1 р./год.

В 62 случаях (66,0% от общего числа пациентов группы «эпилептолог») больные, у которых приступы не повторялись, продолжили наблюдение неврологом-эпилептологом городского кабинета в группе угрожаемых по развитию симптоматической эпилепсии. Этим пациентам рекомендовано:

1. ЭЭГ по стандартной методике – 1 р./12 мес., а при наличии эпилептиформного паттерна – чаще.

2. Консультация терапевта, инфекциониста и нейрохирурга (в зависимости от основного заболевания) – 1 р./год.

3. Курсы нейрометаболической терапии – 1–2 р./год (в зависимости от тяжести течения основного заболевания).

4. Рациональное трудоустройство (не рекомендован труд в ночные смены и с частой сменой часовых поясов).

5. Разработка индивидуальных рекомендаций.

Срок наблюдения составляет 18 мес. и связан с закономерностями эпилептогенеза [3, 12, 20]. Если по истечении 18 мес. приступы не развиваются, то пациенты должны быть направлены для дальнейшего наблюдения к неврологу поликлиники, им следует наблюдаться в соответствии с планом диспансерного наблюдения по основному заболеванию.

Такой план в каждом конкретном случае разрабатывается с учетом клинической ситуации. Кратность осмотров пациентов с дебютом симптоматической эпилепсии (1 р./3 мес.) обусловлена необходимостью первичного назначения ПЭП с эскалацией дозы, на которую потребуется от 7 дней до 4–8 нед., в части случаев – до 12 нед. (при применении топираматов, ламотриджинов). В дальнейшем осмотр пациентов с этой кратностью является, на наш взгляд, оптимальным, т. к. позволяет в полной мере оценить динамику эпилептического процесса.

Показание для более частого проведения ЭЭГ – наличие регионального эпилептиформного паттерна с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Это может являться поводом для пересмотра схемы терапии (например, замена карбамазепина на вальпроат) или коррекции дозы базового препарата. Частота консультаций специалистов терапевтического и нейрохирургического профиля обусловлена необходимостью динамического наблюдения и возможной коррекции схемы терапии (например, гипертонической болезни), решения вопроса о пластинировании дефекта свода черепа, проведения КТ или МРТ и т. д. При стабильном течении основного заболевания осмотр этими специалистами 1 р./год считаем достаточным с учетом основных звеньев эпилептогенеза [3].

Внедрение нами в поликлиническую практику тестирования по шкале эпилептогенности и ведение пациентов, угрожаемых по развитию СЛОЭ, согласно разработанному алгоритму, позволили снизить риск ее развития в 3 раза. Так, до внедрения описываемых превентивных технологий частота посттравматической эпилепсии у наблюдавшихся нами больных составляла 11%, а постинсультной эпилепсии – 10%, что сопоставимо с данными по России: 9–12% [2, 3, 6, 20] и 8,9–11% [12, 18, 23, 24] соответственно. Через 1,5 года применения предложенных нами технологий частота развития эпилепсии после ОНМК составила 3,1%, после ЧМТ – 2,9%. В процессе работы нам удалось оптимизировать помощь при впервые диагностированной симптоматической эпилепсии, сделать ее максимально ранней и эффективной. Все пациенты (6,0% от числа угрожаемых по симптоматической эпилепсии) получают ПЭП в монотерапии в среднетерапевтической дозировке (без нежелательных явлений) и находятся в состоянии стойкой медикаментозной ремиссии.

Таким образом, все вышеизложенное подтверждает необходимость продолжения работы по выявлению пациентов, угрожаемых по развитию симптоматической эпилепсии, в случае возникновения таковой – профилактирование ее трансформации в труднокурабельную резистентную форму.

Литература
  1. Абросимова Т.Г. Особенности медико-социальной экспертизы и профессиональной реабилитации больных эпилепсией: метод. рекомендации / Т.Г. Абросимова, Л.Д. Терещенко, С.А. Ренева. Тюмень, 2005. 30 с.
  2. Авакян Г.Н. Новые возможности в лечении труднокурабельных эпилепсий / Г.Н. Авакян, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд // Мед. вестн. 2007. № 37. С. 2–3.
  3. Авакян Г.Н. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение: метод. рекомендации / Г.Н. Авакян, В.О. Генералов, О.М. Олейникова. М., 2004. 40 с.
  4. Бельская Г.Н., Машковцева Н.В., Пономарева И.В. Клинико-психологическая диагностика динамики депрессивной симптоматики, коморбидной с резистентной симптоматической эпилепсией // Вестн. ЮУрГУ. 2011. Вып. 14. № 29 (246). Серия «Психология». С. 53–57.
  5. Бельская Г.Н., Пономарева, И.В. Новые возможности повышения результативности комплексной терапии симптоматической локальной эпилепсии с резистентным течением // Уральский мед. журн. 2011. № 10 (88). С. 63–67.
  6. Бельская Г.Н. Пути оптимизации амбулаторного ведения больных с эпилепсией / Г.Н Бельская, Пономарева И.В., Тюков Ю.А.: Мат-лы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Нижний Новгород, 2012. С. 269.
  7. Броди М. Течение и рациональная терапия эпилепсии // Междунар. неврол. журн. 2005. № 4. С. 72–83.
  8. Броун Т. Эпилепсия. Клиническое руководство / Т. Броун, Г. Холмс. М.: БИНОМ, 2006. 288 с.
  9. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium Medicum. 2008. Т. 2. № 2. С. 3.
  10. Гехт А.Б. Эпилепсия: фундаментальные, клинические и социальные аспекты / А.Б. Гехт, Е.И. Гусев. М., 2013. С. 117–124.
  11. Гусарова Г.И. О новой концепции развития здравоохранения Самарской области / Г.И. Гусарова, В.В. Павлов, С.И. Кузнецов // Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества. Самара, 2007. С. 3–8.
  12. Гусев Е.И. Эпилепсия после инсульта / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, А.В. Лебедева и др.: Мат-лы Российско-американской конференции «Медицинские и социальные аспекты эпилепсии». СПб., 2008. С. 78–84.
  13. Марценковский И.А. Лечение эпилепсии // Здоровье Украины. 2009. № 8. С. 38–39.
  14. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: руководство для врачей. М.: Медицина, 2010. 717 с.
  15. Незнанов Н.Г. Эпилепсия, качество жизни, лечение СПб.: Изд-во ВМА, 2007. 290 с.
  16. Общеевропейские стандарты помощи при эпилепсии / ILAE Доклад комиссии Международной лиги борьбы с эпилепсией, 2007. 13 с.
  17. Пономарева И.В. Оптимизация ведения больных эпилепсией в условиях крупного регионального центра / И.В. Пономарева, Г.Н Бельская, И.Г. Лукашевич, И.Н. Тихомирова: Мат-лы конференции с международным участием «Эпилептология в медицине XXI века» / под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М., 2009. С. 547–555.
  18. Прохорова Э.С. Клиника и патогенез эпиприпадков при расстройствах мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом // Вопр. цереброваскулярной патологии. Саратов, 1993. С. 113–117.
  19. Харитонов В.И. Эффективность и безопасность использования топирамата в монотерапии при впервые выявленной эпилепсии с парциальными припадками по сравнению с карбамазепином и ламотриджином / В.И. Харитонов, В.Ю. Мартынюк // Здоров'я України. 2010. Т. 6. № 1. С. 33.
  20. Шершевер А.С. Комплексное лечение инкурабельной эпилепсии в нейрохирургическом противоэпилептическом центре / А.С. Шершевер, Н.Ю. Перунова: Мат-лы Российской научно-практической конференции. Смоленск, 1997. С. 71.
  21. Deckers C.L.P. Current limitations of antiepileptic drugs: a conference review / C.L.P. Deckers, P. Genton, G.J. Sills it al. // Epilepsy Res. 2003. Vol. 53. P. 1.
  22. Hauser W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy / W.A. Hauser // Acta Neurol Scand. 2007. № 162. P. 17–21.
  23. Hornig C.R. Epileptic seizures following ischaemic cerebral infarction. Clinical picture, CT findings and prognosis / C.R. Hornig, T. Buttner, A. Hufnagel et al. // Eur Arch Psychiat Neurol Sci. 2003. Vol. 239. № 6. P. 379–383.
  24. Hornor S. EEG, CT and neurosonographic findings in patients with postischemic seizures / S. Hornor, X.S. Ni, M. Duft et al. // J. Neurol Sci, 2003. Vol. 132. № 1. P. 57–60.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak