1) гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия;
2) атеросклеротическая энцефалопатия;
3) хроническая сосудистая вертебрально–базилярная недостаточность;
4) смешанные формы.
Среди всех вариантов дисциркуляторной энцефалопатии чаще всего встречается хроническая сосудистая недостаточность в вертебрально–базилярной системе.
Основными причинами развития вертебрально–базилярной недостаточности являются [Верещагин Н.В. и соавт.,1997]:
• атеросклероз, вызывающий стеноз или окклюзию одной из позвоночных артерий;
• артериальная гипертония, приводящая к извитости и перегибу позвоночных артерий и нарушению кровотока в них;
• аномалии развития позвоночных артерий, такие как гипоплазия, аномалии вхождения или отхождения позвоночных артерий;
• сдавление позвоночной артерии остеофитом, добавочными шейными ребрами, спазмированными мышцами шеи.
Клиническая симптоматика, развивающаяся при вертебрально–базилярной недостаточности, включает [Верещагин Н.В.,1980]:
– частые приступы головокружений, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Развитие головокружений связано с ишемией или самого вестибулярного аппарата или вестибулярных ядер и их связей в стволе головного мозга;
– неустойчивость при ходьбе и стоянии;
– двоение;
– зрительные нарушения в виде затуманивания зрения, появление «пятен и зигзагов» перед глазами;
– снижение памяти на текущие события;
– постоянные или приступообразные затылочные головные боли, часто иррадиирующие в шейно–затылочную область. Головная боль часто сопровождается шумом в ушах;
– нарушение ритма сна и бодрствования;
– приступы внезапного падения без потери сознания («дроп–атаки»), возникающие при поворотах или запрокидывании головы;
– приступы дезориентации в окружающем пространстве.
Обследование больных с подозрением на вертебрально–базилярную недостаточность должно включать, помимо неврологического обследования, обязательную консультацию отоневролога, исследование магистральных артерий головы при помощи дуплексного сканирования или МР–ангиографии, исследование слуховых вызванных потенциалов, а при необходимости – МРТ головного мозга.
Лечение больных с вертебрально–базилярной недостаточностью включает:
1. Профилактическое лечение с учетом этиологии и патогенеза. При преобладании в патогенезе атеросклероза назначается антисклеротическая диета, при необходимости – статины, антиагреганты, вазоактивные препараты.
2. При артериальной гипертонии проводится адекватная гипотензивная терапия.
3. При нестабильности шейного отдела позвоночника – ортопедические мероприятия.
4. При неэффективности медикаментозной терапии возможно проведение хирургических мероприятий, таких как стентирование позвоночных артерий (при стенозах), шунтирующие операции при закупорке позвоночной артерии, выпрямление – при перегибах позвоночных артерий и т.д.
В последнее время появились комбинированные препараты, которые нашли широкое применение в неврологии. К таким препаратам относится Фезам, одна капсула которого содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Основной механизм действия препарата обусловлен нейро–метаболическим действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и вазодилатирующим действием циннаризина на мозговые сосуды. Эта комбинация обладает выраженным антигипоксическим действием, превышающим таковое при применении компонентов по отдельности. Наиболее важное проявление действия пирацетама – активация интеллектуальных функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Пирацетам стимулирует передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчает передачу информации между полушариями головного мозга, улучшает энергетические процессы и кровоснабжение мозга. Пирацетам активно применяется для лечения заболеваний центральной нервной системы, сопровождающихся головокружением, снижением концентрации внимания, эмоциональной лабильностью, снижением интеллекта и нарушениями памяти. Побочные явления при приеме пирацетама встречаются редко и, как правило, выражены незначительно: нарушения сна (при приеме препарата в вечернее время), желудочно–кишечные расстройства, возбуждение, головные боли наблюдаются примерно в 6–7% случаев. Сочетание пирацетама с циннаризином практически полностью предотвращает данные нарушения. Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов IV типа. Он ингибирует поступление в клетки ионов кальция и уменьшает содержание кальция в нейронах и гладкомышечных клетках сосудов. Циннаризин обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мозговых артерий за счет ингибирования ряда вазоактивных веществ (адреналина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина). Доказано нормализующее действие циннаризина на мозговой кровоток. Он улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и повышает устойчивость тканей к гипоксии. Циннаризин также обладает и седативным компонентом действия, что связывают с его свойствами антагониста Д2–дофаминовых рецепторов. Попов и др. изучали терапевтический эффект Фезама в 45–дневном двойном слепом исследовании у 60 пациентов с перенесенным нарушением мозгового кровообращения (30 пациентов получали Фезам и 30 – плацебо). Общая клиническая оценка показала, что Фезам значительно эффективнее плацебо. Авторы наблюдали значительное улучшение у 20 больных (66,6%), слабое или умеренное – у 8 (26,6%). У 9 больных эффект развился на 10–15–й день лечения, но явное улучшение наступило после 20–25 дней приема Фезама.
К. Константинов, Й. Йорданов при двойном слепом исследовании Фезама по сравнению с плацебо у 77 больных с клиническими проявлениями церебрального атеросклероза (49 женщин и 28 мужчин), преходящими нарушениями мозгового кровообращения (25 больных) и с легким инсультом в анамнезе (7 больных) выявили, что наиболее эффективно прием Фезама влиял на расстройства ориентации, эмоциональные нарушения (беспокойство, тревогу, страх, депрессию, раздражительность), различные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (головокружение, шум в ушах, головную боль, нарушение сна), менее эффективно – на расстройство памяти, психическую заторможенность. Препарат хорошо переносился. Из побочных явлений были выявлены небольшое снижение диастолического давления у 11 больных в течение 1–й недели, сонливость – у 3 больных, тошнота – у 2 больных, которые не потребовали отмены лечения или назначения дополнительных препаратов.
Бойко А.Н. и соавт. (2005) изучили эффективность Фезама у 60 больных с дисциркуляторной энцефалопатией. В исследование включались больные с ДЭ I–II ст, не имеющие грубого когнитивного или очагового неврологического дефицита и не прекратившие трудовую деятельность. На фоне приема препарата отмечалось уменьшение выраженности неврологических нарушений, и прежде всего это касалось выраженности статической и динамической атаксии, уменьшение нистагма, чувствительных нарушений. Достоверным оказался регресс таких проявлений заболевания, как головная боль, головокружение, утомляемость. Несколько менее выраженными оказались изменения со стороны когнитивных функций.
Батышева Т.Т. и соавт. (2004) применяли Фезам для лечения синдрома хронической усталости у 50 больных, 29 из которых страдали рассеянным склерозом, остальные – дисциркуляторной энцефалопатией и имели в анамнезе преходящие нарушения мозгового кровообращения. После окончания курса лечения отмечено достоверное улучшение в виде снижения выраженности астении, увеличения физической активности, улучшение настроения, сна и аппетита.
Представим кратко наш опыт применения Фезама у больных с вертебрально–базилярной недостаточностью. Под наблюдением находилось 60 больных (35 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет. Для уточнения диагноза всем проводилось исследование неврологического и соматического статусов, исследование брахиоцефальных и интрацеребральных сосудов с помощью ультразвуковых методов, нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга, а при необходимости и шейного отдела позвоночника). Основной жалобой больных было системное головокружение различной степени выраженности, неустойчивость при ходьбе, зрительные нарушения в виде затуманивания зрения, у 5 из них наблюдалось двоение, у 15 больных был шум в ушах, у одной больной наблюдались дроп–атаки. Практически все больные жаловались на слабость, сонливость днем, повышенную утомляемость, раздражительность, снижение настроения. Лечение Фезамом проводилось в дозе по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Помимо Фезама, больные получали стандартную патогенетическую терапию (гипотензивные, дезагреганты). На фоне проведенной терапии у 41 (68,3%) больного отмечено улучшение состояния в виде значительного уменьшения или исчезновения головокружения, у 9 больных отмечено уменьшение шума в ушах. 5 больных (8,3%) не отметили каких–либо перемен в своем состоянии. Ухудшения не было ни у одного больного. Все хорошо переносили препарат, лишь у 2 больных в течение первых нескольких дней на фоне приема Фезама отмечалась сонливость. Практически все пациенты (55 человек) стали лучше переносить нагрузку, улучшилось настроение, стали менее раздражительными, у них улучшился сон.
Таким образом, наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что Фезам имеет достаточно широкий спектр действия и может быть рекомендован для лечения больных с хронической недостаточностью кровообращения в вертебрально–базилярной системе.
Литература
1. Батышева Т.Т., Матвиевская О.В., Маневич Т.М., Бойко А.Н. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения фезамом, пирацетамом, циннаризином. //Трудный пациент.–2004–№4–С.12–17..
2. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В., Маневич Т.М., Гусев Е.И. Особенности формирования и подхода к лечению синдрома хронической усталости у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. //Журнал невропатологии и психиатрии.–2005–№11–С.58–59.
3. Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. Эффект фезама у больных с хроническими формами нарушений мозгового кровообращения. //Журнал невропатологии и психиатрии.–2005–№9 (11)–С.36–41.
4. Верещагин Н.В. Патология вертебрально–базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. – М:Медицина,1980–С.180–313.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. –М.:Медицина, 1997–283с.
6. Галашевский В.А., М.А.Талалаева. К вопросу о применении фезама в детской неврологии.//РМЖ–2003–Т.11,№25–С.1402–1404.
7. Дамулин И.В. Падения в пожилом и старческом возрасте. //Consilium medicum–2003–Т.5,№12–С.716–720.
8. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Вертебрально–базилярная недостаточность: алгоритмы диагностики и лечения. ////Consilium medicum–2003–Т.5,№8–С.476–478..
9. Камчатнов П.Р., Чугунов А.Ф., Умарова Х.Я. Хронические расстройства мозгового кровообращения – применение комбинированных препаратов. //РМЖ –2006 – Т.14, №9(261) – С.720–724.
10. Парфенов В.А., Замерград М.В. Головокружения в неврологической практике.// //Журнал невропатологии и психиатрии.–2005–Т.10,№1–С.4–15.
11. Fisker L., Grimley G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst.Pev.–2001–№2.
12. Halmagy G.M. Diagnosis and management of vertigo. //Clin.Med.–2005–№5,(2)–P.159–165.
13. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illneses. Ed by J.C.Morris–New York etc.Marcel Dekker, Inc.–1994–P.335–351.
