Применение Терафлекса в комплексной терапии остеоартроза. Взгляд невролога на проблему

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 19.12.2011 стр. 1914
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бадалян О.Л., Савенков А.А., Таишева К.Х. Применение Терафлекса в комплексной терапии остеоартроза. Взгляд невролога на проблему // РМЖ. 2011. №30. С. 1914

Остеоартроз (ОА) рассматривается в настоящее время, как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, при которых имеет место поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1,8].

По современным представлениям в основе ОА лежит множество эндогенных и экзогенных факторов. К первым соответственно относятся возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность, а ко вторым – травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность и избыточная масса тела. Поскольку многие факторы риска не являются модифицируемыми, ОА имеет тенденцию к прогрессированию заболевания [1,4].
Выделяют 2 основные формы ОА: первичный (локализованный или генерализованный) и вторичный (посттравматический, обусловленный врожденными, метаболическими, эндокринными и рядом других заболеваний) [9,12].
Ключевой патогенетический механизм остеоартроза – дистрофические изменения суставного хряща и его преждевременное изнашивание. Хрящ является разновидностью соединительной ткани и представляет собой жестко организованную пространственную структуру из неклеточного матрикса и клеточных элементов, покрывающую суставные поверхности входящих в сочленение костей и обеспечивающую их «мягкую» биомеханику за счет амортизации и гладкого скольжения относительно друг друга. Это одно из наиболее уязвимых мест опорно–двигательного аппарата (ОДА).
Только в США ежегодно регистрируют около 40 млн. человек с такими заболеваниями опорно–двигательного аппарата, как артрозы, артриты, тендовагиниты и бурситы. Если говорить об остеоартрозе, среди его причин доминирует сильная одномоментная травма с ушибами, переломом, вывихом и/или повреждением связочного аппарата сустава либо повторяющаяся микротравматизация сустава. Примерами могут быть артрозы коленных суставов у шахтеров и футболистов, локтевых и плечевых суставов у работающих с отбойным молотком, голеностопных суставов у балерин, суставов рук у боксеров.
ОА имеет значительную распространенность, особенно в старших возрастных группах, где его частота превышает 50% [20]. По эпидемиологическим данным, в США ОА, диагностированный врачами, имеется у 20 млн. взрослых [12].
Значение вопросов терапии остеоартроза обусловлено не только его высокой распространенностью, но и теми социальными проблемами, которые заболевание вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности приводит к выраженному снижению качества жизни, социальной дезадаптации, потере трудоспособности, а в запущенных случаях и способности к самообслуживанию. К тому же тенденция постарения населения приводит к тому, что число больных остеоартрозом возрастает год от года.
Остеоартроз после 60 лет (как возрастное явление) находят у каждого второго. Однако нарушения обмена веществ и кровообращения в конечностях, эндокринные расстройства (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, климакс, генетические нарушения) являются причиной его появления в значительно более раннем возрасте. Обращения в амбулаторно–поликлинические учреждения по поводу заболеваний костно–мышечной системы составляют до 10% от числа всех посещений. Экономические затраты на него в странах Запада оцениваются в 1,5% ВВП.
Неклеточный матрикс богат протеогликанами (гликозаминогликанами) глюкозамином и хондроитином. По строению хрящ подобен губке, впитывающей в ненапряженном состоянии и выдавливающей при нагрузке в суставную полость протеогликановую фазу матрикса. В физиологических условиях обновление структур матрикса из–за отсутствия в нем сосудов поддерживается путем активного обмена с внутрисуставной синовиальной жидкостью, содержащей все необходимые для этого компоненты.
Внутрисуставная синовиальная жидкость одновременно с этим выполняет функцию «смазки» для движущихся частей сустава. Способность хряща выдерживать высокие динамические и статические нагрузки есть функция структуры матрикса и его качественного самообновления, в этом исключительное значение принадлежит высокой концентрации протеогликанов в матриксе и синовиальной жидкости.
С любыми патологическими явлениями в суставах связаны дистрофические (в более легких) и воспалительные (в более тяжелых случаях) изменения хрящевой ткани и внутрисуставной синовиальной жидкости, приводящие к деградации матрикса. Хрящ теряет упругость, непрерывность, неравномерно истончается, в нем образуются глубокие трещины. Разрастание хрящевой ткани по краям, которые не несут физической нагрузки, является причиной деформации суставов. С прогрессированием процесса эти явления усиливаются, в него вовлекаются все новые суставы.
В современной схеме лечения остеоартроза и других болезней суставов важное место отводится хондропротекторам. Наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) они являются основой терапевтического подхода у больных остеоартрозом. В основе действия этих препаратов лежит попытка влияния на состав синовиальной жидкости. Дело в том, что при развитии остеоартроза кластеры патологических хондроцитов способствуют выработке неполноценного основного вещества хрящевой ткани, которое становится частично деполимеризованным, со сниженным содержанием протеогликанов. От содержания последних зависят «смазочные» свойства суставной жидкости, «выдавливающейся» из хрящевого матрикса при повышении механических нагрузок на сустав. Неполноценная синовиальная жидкость уже не способна качественно поддерживать участие хряща в суставной биомеханике. Таким образом, основным звеном в патогенезе дегенеративных изменений суставов являются изменение качества и дефицит протеогликанов, заключающийся в деполимеризации белково–сахаридных комплексов с образованием более мелких соединений, которые покидают хрящ. При этом также нарушается функция хондроцитов, они синтезируют менее стабильные протеогликаны, развивается утрата физиологических свойств хряща, что сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин. При этом в синовиальной жидкости уменьшается количество гиалуроновой кислоты, что является важным фактором хондропротекции.
Препараты, обладающие хондропротекторными свойствами, условно делятся на три подгруппы: препараты – мукополисахариды (разновидность заместительной терапии), стимуляторы синтеза протеогликанов и прочие, в том числе комбинированные средства.
Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Естественные компоненты суставного хряща, они входят в состав протеогликанов хрящевой ткани. Глюкозамин и хондроитин сульфат применяют в лечении остеоартроза и сходных заболеваний с 1980–х гг. Они используются как натуральные метаболиты, которые способны оказать защитное действие в отношении хряща и обеспечить регенерацию репаративных возможностей хондроцитов.
В настоящее время накоплена значительная научная база, представленная десятками контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности 1А–1В, по данным Американского колледжа ревматологов (ACR) 2000, 2005 [3,9].
Стимуляторы синтеза протеогликанов представлены глюкозамина моносульфатом. Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов хондроцитами, участвует в синтезе гиалуроновой кислоты (вещества, обеспечивающего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы). Таким образом, препарат оказывает двойной эффект – противовоспалительный и хондропротективный.
Согласно имеющимся данным, полученным в ходе рандомизированных мультицентровых исследований, 1500 мг глюкозамина сульфата в сутки улучшали состояние пациентов при монотерапии, при этом в случаях, когда заболевание протекало с невыраженным воспалительным компонентом, эффективность глюкозамина сульфата не уступала таковой при терапии НПВП. Дополнительно были получены данные, свидетельствующие в пользу наличия аддитивного эффекта при совместном применении глюкозамина сульфата и НПВП. Одним из факторов, обусловливающих аддитивность, является нивелирование неблагоприятного воздействия НПВП на структуру хряща.
С учетом комплаентности к лечению более предпочтительными, безусловно, являются современные хондропротекторные препараты, принимаемые энтерально (глюкозаминогликаны вообще имеют высокую биодоступность и избирательно накапливаются в синовиальной жидкости). С учетом длительности применения хондропротекторов энтеральные формы следует признать существенно более удобными, чем такие «классические» препараты, как румалон и артепарон. Еще одной особенностью румалона, ограничивающей его применение, является нецелесообразность назначения этого препарата при наличии активного воспалительного компонента – румалон может усиливать воспалительную реакцию.
Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. При пероральном приеме глюкозамин хорошо всасывается (глюкозамин сульфат до 80%, глюкозамин гидрохлорид – до 95% за счет лучшей растворимости), после прохождения печени в кровь поступает около 20–25% препарата. Радиоизотопные исследования демонстрируют отчетливую тропность глюкозамина к суставным тканям. Около 30% введенного препарата длительно персистирует в соединительной ткани.
В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща – усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства гликозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. Глюкозамин стимулировал включение 35S4 (маркера синтеза гликозаминогликанов) в хондроциты и усиливал синтез гликозаминогликанов в культуре клеток, а также стимулировал in vitro и in vivo захват 35S4 и 3Н–пролина суставным хрящом. Повышение синтетической активности хондроцитов сопровождалось ингибированием хондролизиса, обусловленным торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.). Препарат препятствовал повреждающему действию дексаметазона и некоторых НПВП на хондроциты и матрикс. В этих случаях он оказывал хондропротекторный и остеотропный эффект, способствовал нормализации содержания общих хондроитинсульфатов и активности щелочной фосфатазы. Глюкозамин проявляет умеренное противовоспалительное действие на различных моделях воспаления. Оно не связано с подавлением синтеза простагландинов, а реализуется за счет антиоксидантной активности (путем блокирования образования супероксидных радикалов) и подавления активности лизосомальных ферментов.
Также установлено отсутствие токсичности и тяжелых побочных эффектов глюкозамина, а также клинических, биохимических или гематологических изменений при длительном его приеме. Случаи легких побочных эффектов, преходящих нередко без отмены препарата, были на уровне плацебо и составляли около 7% (1–16%) – легкая тошнота, головокружение, жидкий стул и т.д.
В большинстве проведенных краткосрочных (4–6 недель) клинических исследований эффективность глюкозамина в дозах 800–1500 мг/сут у больных остеоартрозом превышала таковую плацебо и была эквивалентна эффективности ибупрофена и диклофенака. Глюкозамин несколько уступал НПВП по скорости наступления обезболивающего и противовоспалительного действия, однако обладал отчетливым последействием. Заметное улучшение клинических симптомов проявлялось через 2–3 недели от начала лечения с сохранением эффекта в течение месяца и более после отмены лечения, что позволяет проводить прерывистые курсы лечения.
В длительных исследованиях, когда терапия глюкозамином в дозе 1500 мг/сут у больных остеоартрозом продолжалась в течение 1–3 лет, хороший и отличный результат был получен у 50–60% больных, удовлетворительный – у 25–30% больных. При этом отмечено, что для четкой оценки результатов лечения следует принимать глюкозамин не менее 6–12 недель, что вполне объяснимо с учетом особенностей кровоснабжения суставов и темпов обмена веществ в тканях сустава.
К группе мукополисахаридных препаратов относятся хондроитин сульфат (ХС). Хондроитин сульфат образуется в организме из глюкозамина, его молекула в 100–200 раз больше своего предшественника. Полианионная молекула хондроитин сульфата является неотъемлемой частью аггрекановой структуры и ответственна за физико–химические свойства хряща. Кроме того, хондроитин сульфат служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты, обеспечивающей смазку, необходимую для функционирования суставов.
У больных остеоартрозом метаболизм хондроитин сульфата нарушен, концентрация ХС в синовиальной жидкости понижена, кластеры патологических хондроцитов вырабатывают неполноценное основное вещество хрящевой ткани.
Фармакокинетические исследования показали, что при пероральном приеме биодоступность препарата составляет 13–15% (ввиду значительных размеров молекулы). В других исследованиях было установлено, что в крови находится как полная форма препарата, так и его компоненты, образующиеся в результате деградации под влиянием пищеварительных ферментов кишечника. Исследования in vivo и in vitro, касающиеся метаболизма введенного извне хондроитин сульфата, показали, что препарат проникает в матрицу хондроцитов человека, не изменяя качества протеогликанов, которые они вырабатывают. Хондроитин сульфат стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов, значительно снижает активность хондроитиназы в синовиальной жидкости. Хондроитин сульфат обладает выраженным тропизмом к тканям, богатым гликозаминогликанами и, в частности, к суставному хрящу. При этом отмечено, что хондроитин сульфат участвует также в процессе минерализации кости, регулируя кальциевый баланс in vitro и благоприятствуя процессам окостенения.
Исследования, посвященные фармакологическим эффектам хондроитин сульфата, установили наличие противовоспалительной активности. Дополнительным фактором, объясняющим противовоспалительное действие хондроитин сульфата, может быть его антитромботический эффект. Показано, что хондроитин сульфат может препятствовать образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондральном микроциркуляторном русле ввиду своей структурной близости к гепарину.
В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность хондроитин сульфата в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.
В большинстве клинических исследований, в которых сравнивался эффект хондроитин сульфата и НПВП, отмечалось, что хондроитин сульфат в дозе 1200 мг/сут столь же эффективен, как диклофенак и ибупрофен в терапевтических дозах, и более эффективен, чем плацебо в отношении уменьшения боли и увеличения подвижности суставов у больных остеоартрозом. Хотя эффект хондроитин сульфата наступал несколько позже (на 6–8–й неделе лечения) по сравнению с действием НПВП (на 1–2–й неделе лечения), он держался более длительно после прекращения лечения).
Немаловажным преимуществом препарата является хорошая переносимость, побочные проявления при его приеме незначительны и нечасты – около 1–3% случаев, тогда как при приеме НПВП они более серьезны (прежде всего желудочно–кишечные кровотечения, изъязвления и т.д.) и встречаются у 30–40% лиц. Как правило, переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой.
В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает противовоспалительной активностью, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ХС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.
Применение хондроитин сульфата в дозе до 1500 мг в сутки повышает функциональную активность у больных остеоартрозом и снижает локальную болезненность.
Теоретические предпосылки дают основание предполагать наличие синергизма у хондроитин сульфата и глюкозамина в плане хондропротекторного эффекта. Он заключается в стимулировании метаболизма хондроцитов и синовиоцитов, ингибировании активности ферментов, способствующих деградации матрикса хряща, улучшении микроциркуляции сосудистого русла периартрикулярных тканей (гепариноподобный эффект хондроитин сульфата). Исследования с культурами клеток и животными моделями подтверждают эту гипотезу. Повышение клинической эффективности лечения остеоартроза при добавлении хондроитин сульфата к глюкозамину было отмечено в нескольких недавних работах.
В последние годы в связи с повсеместным пересмотром оценки лекарственных препаратов в соответствии с требованиями доказательной медицины был проведен ряд современных качественных испытаний, касающихся клинической эффективности хондропротекторов.
Полученные данные свидетельствуют, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не только симптоматическое действие, но также способны благоприятно влиять на метаболизм хряща, восстанавливая его структуру и нормализуя обмен. В конечном итоге эти хондропротекторы, действительно, оказывают защитное действие в отношении суставного хряща, препятствуют его разрушению и способствуют (хотя бы частично) его восстановлению. Эти данные дают основание считать, что хондроитин сульфат и глюкозамин обладают также и патогенетическим действием и способны оказывать модифицирующее влияние на течение остеоартроза. Это позволяет расширить диапазон лечебного действия этих средств. По мнению многих специалистов, хондропротекторы с доказанным защитным эффектом в отношении хряща должны стать основой длительной базисной терапии остеоартроза. Анализируя клиническую эффективность и переносимость хондропротекторных средств, следует выделить несомненные преимущества хондроитин сульфата и глюкозамина, как достаточно эффективных и безопасных препаратов.
Благоприятные клинико–фармакологические свойства глюкозамина делают его препаратом выбора для базисной терапии остеоартроза. Средняя эффективная суточная доза препарата не менее 1500 мг в сутки. Лечение глюкозамином дает возможность получить эффект уже через 2–4 недели.
Применение хондроитин сульфата (его суточная доза в среднем составляет 1000–1500 мг) особенно показано у пожилых больных при сопутствующем атеросклерозе, ожирении, нарушении липидного обмена, метаболическом синдроме, сопутствующем сахарном диабете благодаря наличию антитромботического гепариноподобного эффекта и снижению уровня холестерина и липопротеидов. По сравнению с глюкозамином эффект хондроитин сульфата наступает несколько позднее. Поэтому начинать терапию препаратом целесообразно, когда ожидаемый лечебный эффект может быть отсрочен; либо болевой синдром следует купировать одновременным приемом НПВП. В этих случаях оказывается достаточной меньшая доза НПВП.
Совместное применение хондроитин сульфата и глюкозамина обеспечивает более быстрое насыщение организма хондропротекторами по сравнению с действием одного компонента, а также более выраженный клинический эффект. Их совместное назначение показано при необходимости усиления действия, когда эффект одного препарата недостаточен. Такой подход дает возможность снизить дозу каждого препарата.
На первом плане лечения остеоартроза (2–4 неделя), особенно при наличии болевого синдрома, хондропротекторы следует сочетать с НПВП. В последующем доза НПВП может быть снижена за счет нарастающего эффекта хондропротекторов либо НПВП даже могут быть отменены. Это обстоятельство позволяет уменьшить число побочных эффектов и повысить безопасность лечения. Продолжительность приема хондропротекторов, учитывая особенности их действия, должны быть не менее 12 недель. В то же время, как показывают клинические наблюдения, длительная (до 3 лет) терапия хондропротекторами дает наилучшие результаты. По клиническим показаниям вполне оправдана может быть прерывистая схема лечения по 12–16 недель с перерывом на 8–10 недель.
Хондроитин сульфат и глюкозамин, использованные в качестве основы длительной базисной терапии больных остеоартрозом, способны существенно изменить течение болезни.
Таким образом, новейшие исследования позволили с учетом всех требований доказательной медицины подтвердить клиническую значимость хондропротекторов в лечении остеоартроза.
Одним из наиболее часто назначаемых препаратов данного класса является Терафлекс. Его применяют при разнообразных патологиях ОДА (опорно–двигательного аппарата), связанных с дегенеративными изменениями в хрящевой ткани. В состав Терафлекса входит два активных ингредиента. Капсула включает: глюкозамина гидрохлорида 500 мг и натрия хондроитина сульфата 400 мг. Оба вещества действуют синергично и направленно. Они принимают участие в производстве структурных элементов хрящевой ткани, тем самым стимулируя ее восстановление, что особенно важно при таких тяжелых заболеваниях, как остеохондроз и остеоартроз. Также компоненты препарата оказывают протективное действие, предотвращая негативное влияние разрушающих факторов как эндогенного, так и экзогенного происхождения.
Кроме того, Терафлекс увеличивает подвижность суставов, снижает выраженность болевых ощущений, уменьшает скованность движений. Терафлекс выпускается в капсулах для внутреннего применения, а также в форме крема. Взрослым и детям старшим 12 лет в первые три недели обычно назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки; в следующие дни – по 1 капсуле Терафлекса 2 раза в сутки. Капсулы принимают внутрь, запивая небольшим количеством воды. Минимальная продолжительность приема составляет 2 месяца (при необходимости – более длительно).

Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно–практическая ревматология. №2. 2009, приложение. С. 31–37.
2. Бадокин В.В., Годзенко А.А., Корсакова Ю.Л. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. №10. 2007. С. 2–4.
3. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов Учебное пособие ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 23.04.2007.
4. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.– 2006.– №4.– С. 79–86.
5. Верткин А. Л.,Талибов О. Б. Лечение остеоартроза: роль хондропротекторов. Лечащий врач, 09 (2000)
6. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача–терапевта // РМЖ. 2008. Т.16. №7. С. 478–480.
7. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеартроза // РМЖ. Т.16. №10, 2008. С. 3–7.
8. Дзяк Г.В. Нестероидные противовоспалительные препараты. Киев, Морион (1999)Клиническая ревматология. СПб., 2005. С. 386–388.
9. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И. Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2006. С. 5–7.
11. Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф. О всемирной декаде костно–суставных заболеваний 2000–2010 // Научно–практическая ревматология. 2004. №4. С. 14–16.
12. Национальное руководство. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. С. 573–588.
13. Павлова В.Н., Капьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М.: Медицина, 1998. 320 с.
14. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Кузовкина Т.Н. Клиническая эффективность
хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов 1486 РМЖ
15. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М., 2003. Т.3. С. 143–149.
16. Руденко В.Г. Хондропротекторы – основа конструктивной терапии заболеваний суставов
17. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. 2005. Т.7. №8. С. 634–638.
18. Яблучанский Н.И. Хондропротекторы на все случаи жизни Статьи пациенту
19. Hochberg M.C., Altman R.D., Brandt K.D. At Al. Guidelines For The Medical Management Of Osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, Vol. 38, N11 (1995)
20. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long–term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo–controlled clinical trial. Lancet 357 (2001)

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak