Применение ипидакрина в восстановительном периоде ишемического инсульта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2008 стр. 1633
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Катунина Е.А. Применение ипидакрина в восстановительном периоде ишемического инсульта // РМЖ. 2008. №12. С. 1633

Сосудистые заболевания головного мозга продол­жают оставаться важнейшей медико–социальной проблемой. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек. Около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% – тяжелыми, и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Только 10% инсультов заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания [3,4].

Определяющим для формирования резидуального неврологического дефекта, степени адаптации и функ­циональной компенсации больных является восстановительный период инсульта. Восстановительный пе­ри­од начинается с 21–го дня острого нарушения мозгового кровообращения и делится на ранний восстановительный период (до 6 мес.) и поздний восстановительный период (от 6 мес. до 2 лет). К 3–4–й неделе инсульта завершается формирование очага инфаркта. Однако процессы, запущенные в первые часы заболевания, прежде всего механизмы программированной клеточной смерти – апоптоза, нарушения микроциркуляции и проницаемости гематоэнцефалитического барьера сохраняют свою значимость. В раннем восстановительном периоде инсульта идут активно репаративные процессы. Эти процессы обусловлены регрессом отека, абсорбцией некротизированных тканей, коллатеральным кровообращением в зоне повреждения. Кроме того, большое значение для процесса восстановления нарушенных функций имеет пластичность здоровой ткани, окружающей область инфаркта [1,2]. Плас­тич­ность представляет собой совокупность ряда механизмов – функционирование ранее неактивных путей, спрут­тинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, реорганизация нейро­наль­ных це­пей.
Влияние на процессы пластичности может быть осуществлено препаратами, обладающими:
1. полимодальным действием на метаболические процессы в мозге (ноотропы);
2. холинергическим и антихолинэстеразным действием (холин альфосцерат, ривастигмин, ипидакрин);
3. антиоксидантным эффектом (мексидол, эмоксипин);
4. нейротрофическим действием (церебролизин, актовегин).
При необходимости также проводится ангиопротекторная и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию мышечного тонуса, улучшение нерв­но–мы­­шечной проводимости, уменьшение болевого син­дрома, коррекцию сна и психического статуса у больных.
Антихолинэстеразные препараты
в восстановительном периоде
ишемического инсульта
Применение антихолинэстеразных (АХЭ) препаратов в раннем восстановительном периоде инсульта обусловлено возможностью влияния на обмен ацетилхолина, который является важнейшим медиатором как центральной, так периферической и вегетативной нервной системы. В центральной нервной системе холинергические нейроны находятся в стриатуме, ядре Мейнерта, лимбической системе, коре больших полушарий. Хо­ли­нер­гическая система играет определяющую роль в процессе внимания, памяти, обучения. Ацетил­хо­ли­нер­гическая недостаточность приводит к когнитивным нарушениям, лежит в основе «бродяжничества» и бесцельной двигательной активности, нарушений цикла «сон–бодрствование» (дневная сонливость и ночная спутанность – так называемый синдром захода солнца), зрительных галлюцинаций и др. Ацетилхолин является медиатором проведения в центральных проводящих системах мозга. Недостаток ацетилхолина в периферической нервной системе ведет к нарушению проведения импульса по периферическим нервам, блоку нерв­но–мышечной передачи.
Назначение АХЭ препаратов при инсульте может способствовать ускорению темпов восстановления двигательных функций за счет нормализации проведения импульсации как по центральным, так и периферическим проводникам, улучшению когнитивных функций в результате повышения содержания ацетилхолина в стратегически важных областях мозга, а также уменьшению выраженности вегетативно–тро­фи­че­ских расстройств.
Механизм действия АХЭ препаратов связан с блокированием активности фермента ацетилхолинэстеразы, что сопровождается накоплением медиатора ацетилхолина в области синапса, то есть в области холинореактивных рецепторов. АХЭ препараты обладают также не­ко­торым прямым возбуждающим действием на М,Н–хо­ли­но­рецепторы.
Действие ацетилхолина очень кратковременно (1–2 мс), часть ацетилхолина диффундирует из области концевой пластинки, а часть гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой (т.е. расщепляется на неэффективные компоненты: холин и уксусную кислоту).
Исходя из стойкости взаимодействия АХЭ препаратов с ацетилхолинэстеразой, их подразделяют на 2 груп­пы:
1) АХЭ средства обратимого действия. Их действие длится 2–10 часов. К ним относятся: физостигмин, прозерин, галантамин, оксазил, ипидакрин и другие. 2) АХЭ средства необратимого типа действия. Эти сред­ства очень мощно связываются с ацетилхолинэстеразой на несколько дней, даже месяцев. Однако постепенно, примерно через 2 недели, активность эн­зи­ма мо­жет восстанавливаться. К данным средствам от­но­сятся: армин, фосфакол и другие АХЭ средства из груп­пы фосфорорганических соединений (инсектициды, фунгициды, гербициды, боевые отрав­ляющие вещества).
Механизм действия АХЭ препаратов складывается из облегчения:
1) нервно–мышечной передачи;
2) передачи возбуждения в вегетативных ганглиях.
В результате этого АХЭ препараты вызывают значительное повышение силы сокращения скелетных мышц, расширяют периферические кровеносные сосуды, улучшают кровоснабжение мышц.
Выбор препаратов АХЭ определяется их активностью, способностью проникать через тканевые барьеры, длительностью действия, наличием раздражающих свойств, токсичностью. Так, пиридостигмин и оксазил отличаются большей продолжительностью действия, чем прозерин. Галантамин лучше проникает через ГЭБ.
Кроме торможения активности ацетилхолинэстеразы, важное значение имеет продолжительность воздействия на ионные каналы, влияющая на транспорт ионов калия. Блокада калиевых каналов вызывает удлинение периода возбуждения.
Механизм действия ипидакрина
В основе действия ипидакрина лежит комбинация двух молекулярных механизмов: блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Влияние на калиевую проницаемость мембраны и удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель. Ипидакрин прочно связывается с каналом, эта связь потенциал–независима. Ипидакрин блокирует и натриевую проницаемость мембраны, но существенно слабее, чем калиевую. С действием ипидакрина на натриевую проницаемость мембраны можно частично связать его слабые седативные и анальгетические свойства.
Следует подчеркнуть, что ипидакрин действует на все звенья проведения возбуждения: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает вы­брос нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение медиатора ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием. В отличие от этого, типичные ингибиторы холинэстеразы воздействуют лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения. Они уменьшают метаболизм медиатора только в холинергических синапсах, способствуют накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Следует также отметить, что АХЭ эффект ипидакрина отличается кратковременностью (20–30 мин.) и обратимостью, в то время как блокада калиевой проницаемости мембраны обнаруживается в течение 2 часов после введения препарата.
Изучение эффективности ипидакрина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
Изучение эффективности действия ипидакрина на восстановление двигательных функций у больных, перенесших ишемический инсульт каротидной локализации, было проведено Селиховой М.В. (1992–1993 гг.) [6] под руководством проф. А.Б. Гехт на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Е.И. Гусев). Ипидак­рин назначался внутримышечно в дозе 2 мл 0,5% раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней на фоне стандартизированной сосудистой и метаболической терапии. В исследование вошли 23 больных в возрасте от 30 до 70 лет (21 мужчина; 2 женщины). Результаты исследования сравнивались с контрольной группой (29 больных; 27 мужчин, 2 женщины в возрасте от 45 до 68 лет), которые получали ту же терапию, но без включения АХЭ препаратов. Больные, получавшие ипидакрин, и контрольной группы были сопоставимы по тяжести общего состояния и неврологического дефицита.
Для детальной оценки двигательных, тонусных, чувствительных, вегетативных нарушений были применены шкалы: Линдмарк (1988) с балльной оценкой неврологического дефицита; а также нейрофизиологические методы исследования – магнитная стимуляция двигательных зон коры (определялось время центрального проведения, амплитуда и длительность М–ответа с m. abd. pol. brevis в покое и при фасилитации); исследование скорости распространения возбуждения по срединному нерву и регистрацией М–ответа с m. abd. pol. brevis; вызванный кожный симпатический потенциал с ла­доней (ВКСП). Исследования проводились на электронейрографе «Базис» итальянской фирмы «О.Т.Е.–Био­медика». Для магнитной стимуляции ис­поль­зовался магнитный стимулятор Novametrix (Великобритания). Клинические и нейрофизиологические исследования проводились на 2–3–й недели инсульта (за 1–2 дня до назначения ипидакрина) и в динамике на 4–5–й неделе.
Согласно рекомендациям фармкомитета, ипидакрин не назначался больным с выраженным замедлением сердечного ритма, с сопутствующими признаками стенокардии, бронхиальной астмой, гиперкинезами, эпилепсией. В группу обследуемых больных не включались больные, страдающие нервно–мышечными заболеваниями, а также с заболеваниями периферической нервной системы.
Трое больных прервали курс лечения в связи с развитием аллергической реакции в виде кожной сыпи на лице, шее (2 больных), в том числе в сочетании с диареей (1 больной). Ни в одном случае не возникли боли в сердце или нарушения сердечного ритма, не было ухудшения ЭКГ.
Среди больных, прошедших курс лечения ипидакрином, у 9 был инсульт с ограниченными последствиями (суммарный балл по шкале Линдмарк 400–447), у 7 – инсульт средней тяжести (суммарный балл по шкале Линдмарк 350–400) и у 4 больных – тяжелый инсульт (суммарный балл по шкале Линдмарк меньше 350). Двигательные нарушения были представлены монопарезами руки (6), гемипарезами (14) с преимущественным вовлечением руки (6), диффузным парезом руки и ноги (8). Изменения мышечного тонуса были умеренными у 12 больных, выраженными у 3, легкими у 1 пациента.
В зависимости от степени двигательного дефекта в руке, оцениваемого по подшкале Линдмарк «рука», были выделены 3 группы больных: с легким парезом (9 больных), при котором степень нарушений двигательных функций руки составила 45–57 баллов, парезом средней степени (6 больных) – 20–45 баллов, глубоким парезом (5 больных) – от 0 до 20 баллов. У больных с легким парезом повышение мышечного тонуса было минимальным. Чувствительные нарушения были представлены в виде легкой гемигипалгезии. Вегетативные нарушения встречались редко в виде расстройств вазомоторных реакций и потоотделения. В группе больных со средней тяжестью пареза в руке в 63% случаев были нарушения мышечного тонуса в виде умеренной и легкой спастичности. Преобладали умеренные чувствительные и вегетативно–трофические нарушения. У третьей группы больных с глубоким парезом нарушения мышечного тонуса были значительны: гипотония, спастичность с элементами пластики, в 15% случаев с формированием мы­шечных контрактур. У большинства больных на­блю­дались глубокие расстройства всех видов чувствительности, вегетативно–трофические наруше­ния в виде бо­левого синдрома, отечности кисти, гиперкератоза, что подтверждало тесную взаимосвязь трофических и двигательных нарушений.
Результаты проведенного исследования на 5–6–й неделе инсульта после проведения курса лечения ипидакрином показали его эффективность у больных с легкой и средней степенью тяжести пареза, что проявлялось не только нарастанием мышечной силы, но также улучшением ловкости, скорости движений, умень­шением вегетативных и чувствительных расстройств. Из 20 больных, прошедших лечение ипидакрином, полное восстановление нарушенных функций наступило у 5 больных (25% случаев), в контрольной группе – в 14%.
При оценке динамики нарушенных функций в подгруппах с различной степенью тяжести пареза получены данные, представленные в таблице 1. В группе с легким и парезом средней тяжести имелось достоверное уменьшение степени общего неврологического дефицита (р<0,01, для группы с легким парезом и р<0,05 для группы с парезом средней тяжести) по шкале Линдмарк. Прирост суммарного балла у больных с легким парезом в группе больных, получавших ипидакрин, составил 20,1±6,92 балла, в контрольной группе 6,17±2,14 балла. Прирост суммарного балла по шкале Линдмарк у больных со средним парезом на фоне ипидакрина составил 28,8±13,5 балла; в контроле – 9,5±3,02 балла (рис. 1). Регресс чувствительных и вегетативных нарушений был более полным в группе больных, получавших ипидакрин, особенно в группе больных с легким парезом (табл. 1). Среди больных с парезом средней степени тя­же­сти полное восстановление чувствительности наблюдалось у 67% больных, в контрольной группе – в 37,5% случаев. Больные отмечали, что уменьшилась зябкость ладоней, значительно меньше стали явления дистального гипергидроза.
Существенных изменений мышечного тонуса у данной группы больных не наблюдалось. У одного больного с легкой гипотонией в паретичных мышцах наблюдалась нормализация мышечного тонуса. У 2 больных гипотония в руке сменилась легкой и умеренной спастичностью после 2–3 инъекций ипидакрина.
В группе больных с глубоким парезом руки достоверных отличий динамики неврологического дефицита, степени пареза по сравнению с контрольной группой отмечено не было (табл. 1). Несколько более значительным был регресс чувствительных нарушений. У 3 больных с высоким мышечным тонусом на фоне инъекций ипидакрина спастичность увеличилась. Увеличение тонуса у 2 больных сопровождалось увеличением объема активных движений в конечностях, нарастанием мы­шечной силы. Значительной динамики вегетативно–трофических нарушений выявлено не было.
У больных с легким и парезом руки средней тяжести на фоне лечения ипидакрином наблюдалось достоверное уменьшение времени центрального моторного проведения (ВЦП) при магнитной стимуляции на пораженной стороне, более выраженное у больных с легким парезом (р<0,01). Амплитуда М–ответа при магнитной стимуляции существенно не изменялась в обеих группах, но имелась тенденция к нормализации амплитуды (табл. 2). Нормализовалась длительность М–ответа на паретичной стороне. Показатели М–ответа, скорости распространения импульса по двигательным волокнам срединного нерва при электронейромиографии оставались в пределах нормы. При исследовании ВКСП на­блюдалась нормализация латентности и увеличение амплитуды ВКСП (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о значительном улучшении функционального состояния центральных моторных путей, увеличении активности периферических симпатических волокон и согласуются с хорошим восстановлением двигательных функций, а также некоторым уменьшением степени ве­ге­тативных нарушений у нетяжелых больных.
У больных с глубоким парезом из 5 больных с полным блоком проводимости по двигательным волокнам при маг­нитной стимуляции на паретичной стороне только у 1 боль­ного наблюдалось появление М–ответа. При ЭНМГ–ис­­следовании, а также исследовании ВКСП достоверной ди­намики показателей не наблюдалось (табл. 2, 3). От­сутствие динамики электрофизиологических показателей коррелировало с отсутствием значимых изменений в клинической картине этой группы больных.
Результаты проведенного исследования показали, что применение ипидакрина у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта эффективно у больных с легкой и средней тяжестью па­реза. Назна­че­ние ипидакрина данной группе больных способствовало более полному восстановлению двигательных, чувствительных, вегетативно–тро­фи­че­ских на­рушений по сравнению с больными контрольной группы. Надо отметить, что нарастание силы в конечностях сопровождалось уве­личением мышечного тонуса. Уси­ление спастичности наблюдалось у больных с изначально высоким мы­шеч­ным тонусом и глубоким парезом. У больных с гипотонией нормализация или небольшое по­вышение мышечного тонуса расценивались как положительный момент, способствующий нарастанию двигательной активности.
Положительная динамика со стороны двигательных нарушений на фоне лечения ипидакрином сопровождалась уменьшением времени центрального моторного проведения при магнитной стимуляции, что свидетельствовало об улучшении проводимости по кортико–спи­наль­ным волокнам, улучшении функциональной активности мотонейронов коры при подготовке и реализации движений. Подобный эффект, вероятно, связан с блокирующим влиянием ипидакрина на калиевые каналы пресинаптической мембраны, увеличением высвобождения ацетилхолина и увеличением чувствительности интернейронов коры к возбуждающим импульсам.
На фоне применения ипидакрина также наблюдалось улучшение проводимости по постганглионарным симпатическим волокнам (уменьшалась латентность и увеличивалась амплитуда ВКСП), что отражало способность препарата стимулировать процессы передачи нервного импульса в вегетативных ганглиях.
Эффективность назначения ипидакрина у больных с ишемическим инсультом в каротидном и вертебрально–базилярном бассейнах была показана в исследовании, проведенном в Запорожском государственном ме­дицинском университете А.А. Козелкиным и соавт. [5]. Ипидакрин назначался по 20 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Результаты исследования показали, что на­зна­чение ипидакрина способствовало уменьшению вы­раженности двигательных и афатических нарушений. У больных с вертебрально–базилярным инсультом ускорялся регресс бульбарных нарушений (дизартрии, дисфонии, дисфагии). Наилучшие результаты отмечены при раннем назначении препарата, с 1–2–й недели инсульта.
Таким образом, назначение ипидакрина способствовало увеличению эффективности реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидной и вертебро–бази­ляр­ной системах и ускоряло регресс очаговой симптоматики, особенно двигательных и бульбарных нарушений.







Литература
1. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Журн. Consilium medicum, 2001, том 3, №5.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.М., 2001.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Приложение к журналу неврологии и психиатрии «Инсульт», выпуск 9, 2003.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт. Эпидемиология инсульта в России. Журн. Consilium medicum, 2003. Специальный выпуск.
5. Козелкин А.А., Сикорская М.В., Козелкина С.А. Опыт применения препарата нейромидин у больных с ишемическими инсультами в остром и раннем восстановительном периодах. //Журн. Украинский вестник психоневрологии, 2004. том 12, выпуск 12 (39).
6. Селихова М.В. Диагностика и лечение двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Дис. канд. мед. наук. М., 1993.
7. Столярова Л.Г. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М., 1979.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak