Применение крема Матарен® Плюс при миофасциальном болевом синдроме

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 19.12.2011 стр. 1919
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Годзенко А.А., Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Применение крема Матарен® Плюс при миофасциальном болевом синдроме // РМЖ. 2011. №30. С. 1919

Миофасциальный болевой синдром (МБС) – вариант соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции. По локализации повреждения данный вид является глубокой соматической болью [1]. В соответствии с Международной классификацией болезней МБС относится к болезням околосуставных мягких тканей.

Формирование болевого ощущения в мышцах обусловлено раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов неинкапсулированых нервных окончаний А–дельта и С–афферентных волокон, богато представленных в мышечных волокнах, фасциях и сухожилиях. Эти сенсорные единицы активируются механическими воздействиями, температурой или химическими раздражителями, что сопровождается появлением диффузной слабо локализованной боли.
Факторы, способствующие активации мышечных ноцицепторов и развитию МБС, многообразны. Не случайно МБС является одной из наиболее частых причин боли в спине, шее и конечностях.
Основные причины развития МБС [2]:
• перегрузка отдельных скелетных мышц, обусловленная позным перенапряжением в нефизиологических условиях вследствие структурной аномалии скелета (разная длина ног, плоскостопие, деформации таза и т.д.);
• особенности трудовой деятельности – длительная нефизиологическая поза при работе за компьютером, вождении автомобиля; часто повторяющиеся стереотипные движения, приводящие к переутомлению отдельных мышц;
• длительная иммобилизация мышц (во время крепкого сна или после долгого ношения лонгет при переломах и вывихах);
• длительное непосредственное сдавление разных групп мышц;
• переохлаждение.
Большое значение в развитии МБС имеют психические факторы. Психоэмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением. Мышцы после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров часто остаются в спазмированном состоянии. Особенно важную роль играют хронические стрессовые ситуации с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением, а также депрессивные состояния, при которых меняется стереотип движений, осанка, поза, что может приводить к формированию мышечных спазмов [3,5]. Формируется порочный круг: стресс > эмоционально–аффективные расстройства > изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп > боли от напряженных мышц > усиление стресса > усиление эмоционально–аффективных расстройств > усугубление нарушений двигательного стереотипа.
Заболевания суставов и внутренних органов – одна из наиболее частых причин формирования МБС [4]. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа. Так, например, стенокардия или инфаркт миокарда нередко сопровождаются появлением миофасциальных болей в лестничных, малой и большой грудных, подключичной и трапециевидной мышцах, в над–, под– и межлопаточных областях. При заболеваниях желудочно–кишечного тракта (например, язвенной болезни желудка) развивается миофасциальный болевой синдром с вовлечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов, затрагивающих мышцы тазового дна, является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли локализуются внизу живота, в пояснице, области крестца.
МБС, сопровождающий висцеральную патологию, меняют картину соответствующей соматической болезни, что может значительно затруднять диагностику. После купирования обострения соматического заболевания вызванные им миофасциальные боли обычно сохраняются в течение длительного времени. МБС может формироваться на фоне остеохондроза позвоночника, осложняя его течение. В этом случае основную роль в развитии МБС играют измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные больным остеохондрозом, а также рефлекторный мышечный спазм. Однако во многих случаях МБС не связан с остеохондрозом позвоночника, а болевой импульс первично исходит из пораженной мышцы [6,7].
Факторами, предрасполагающими к развитию МБС, являются нетренированность мышц, гипотиреоз, дефицит ряда микроэлементов и витаминов. Мышечная боль нередко возникает в результате непривычной длительной работы слабых и нетренированных мышц (например, после интенсивных сезонных дачных работ, несистематических занятий спортом).
Миофасциальная боль бывает различной интенсивности, она усиливается при физической нагрузке и охлаждении и уменьшается в тепле. Она может быть локализована в пораженном участке мыщцы или иррадиировать в прилегающую анатомическую область. Боль может сопровождаться ощущением скованности после длительной иммобилизации мышцы. В отличие от неврогенных болевых синдромов при МБС не выявляют неврологической симптоматики, изменений при электромиографии, а распространение боли не является сегментарным. Иногда при МБС одновременно страдают несколько мышц, а зоны отраженных болей перекрывают друг друга. В результате наблюдается комбинация различных болевых зон, вызванных триггерными точками, расположенными в нескольких мышцах.
Диагноз «миофасциальный болевой синдром» ставится на основании клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление триггерных точек и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений (табл. 1). При обследовании пациента с мышечной болью необходимо учитывать анамнестические и физикальные данные [4]:
• Связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в фиксированом неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы.
• Выявление при осмотре спазмированной, болезненной при пальпации мышцы (мышц), что является существенным фактором. В пределах напряженных мышц определяются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения – пальпируемые тяжи. Феномен пальпируемых уплотнений в спазмированных мышцах неоднократно пытались объяснить разными причинами: наличием серозного экссудата, мукополисахаридных отложений; образованием соединительной ткани. Одной из последних гипотез является наличие стойкой длительной мышечной контрактуры. Неконтролируемая сократительная активность пораженной группы мышечных волокон сопровождается повышенным локальным метаболизмом. Устойчивое сокращение прилежащих друг к другу мышечных волокон приводит таким образом к формированию уплотненного и напряженного тяжа.
• Распространение боли в области, достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей).
• Патогномоничным признаком МБС является наличие триггерных точек. Триггерная точка представляет собой локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. Триггерные точки могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная триггерная точка – это фокус гиперраздражимости в мышце или ее фасции, проявляющейся в виде боли. Диаметр триггерной точки обычно 1–3 мм, однако группа из нескольких триггерных точек достигает диаметра 1 см. Считается, что триггерные точки формируются вследствие микротравматизации заинтересованных мышц. Гистологические изменения в этой области неспецифичны, обычно выявляются признаки локальной гипоксии.
• Характерна четкая воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавливании или проколе активных триггерных точек. При этом боль ощущается не столько в области триггерной точки, сколько в отдаленных от нее участках, то есть отражается в характерные для данной точки области. Отраженная боль может наблюдаться в покое и при движении. Активный триггер очень чувствителен, препятствует полному растяжению мышцы и несколько ослабляет ее силу. При попытке активного растяжения мышцы боль и в самой мышце, и в зоне отраженных болей резко усиливается. При надавливании на активную триггерную точку пациент нередко бурно реагирует на боль, непроизвольно пытаясь устранить вызвавший боль раздражитель, подпрыгивая на кушетке (эта реакция известна под названием «симптом прыжка»).
• В мышцах никогда не наблюдаются гипо– или атрофии.
• Характерно исчезновение болей и мышечного спазма при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.
• Изменениям функционального состояния мышц, связанным с миофасциальным болевым синдромом, часто сопутствуют психологические и поведенческие нарушения (например, депрессия).
Лечение МБС следует начинать с немедикаментозных методов, включающих работу по обучению пациента различным методам мышечной релаксации, коррекции массы тела, правильной организации рабочего места, периодической разгрузке мышц в течение рабочего дня [6,8]. При имеющихся аномалиях развития желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста под наблюдением ортопеда с целью сохранения правильной осанки. Большое значение имеют своевременное лечение заболеваний внутренних органов, позвоночника и суставов.
Широко используются нефармакологические методы воздействия, направленные непосредственно на спазмированную мышцу: разминание и точечный массаж болезненных мышечных уплотнений, ишемическая компрессия триггерных точек, тепловые физиопроцедуры, иглорефлексотерапия.
Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Обязательно следует включать в комплекс упражнений приемы на растяжение мышц. Лечебную физкультуру следует проводить в течение длительного времени без перерывов.
Основной задачей медикаментозной терапии МБС является одновременная ликвидация боли и мышечного спазма для разрыва порочного круга: боль – мышечный спазм. В связи с этим несомненный интерес вызывает применение комбинированных препаратов НПВП и местнораздражающих средств для наружного применения. Данный подход позволит объединить достоинства монопрепаратов указанных групп, упрощая для пациентов использование лекарственных средств.
Таким препаратом, оказывающим одновременно противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное, разогревающее и отвлекающее действие, является Матарен® Плюс, крем для наружного применения, содержащий мелоксикам 30 мг (НПВП) и капсаицин – алкалоид, содержащийся в стручковом перце, 100 мг. В дополнение к противовоспалительному действию мелоксикама, капсаицин обладает раздражающим действием на чувствительные рецепторы кожи, обеспечивает обезболивающий, разогревающий эффект, улучшает местный кровоток. Благодаря оптимальному сочетанию компонентов крема отмечается взаимное усиление их обезболивающего и противовоспалительного эффектов. При совместном воздействии активные компоненты крема Матарен® Плюс оказывают больший эффект за счет синергизма, по сравнению с индивидуальным эффектом каждого из этих компонентов.
Таким образом, при использовании крема Матарен® Плюс достигается уменьшение боли в суставах и мышцах за счет сочетанного действия.
Для изучения возможности применения крема Матарен® Плюс при МБС было выполнено открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах эффективности и безопасности препарата Матарен Плюс в сравнении с препаратом Вольтарен® Эмульгель® у пациентов с миофасциальным болевым синдромом в области спины. Исследование проводилось в 3 центрах: РМАПО (Москва), ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (Нижний Новгород); больница ОАО «РЖД» (Кемерово). В исследование было включено 90 пациентов – 45 в основной группе и 45 в группе сравнения – на основании критериев включения/исключения, отраженных в таблице 2. Продолжительность исследования составила 2 недели (14 дней), за время которых пациент выполнял 4 визита в исследовательский центр.
Пациентам 1 группы назначался Матарен® Плюс 3 раза в сутки путем нанесения на кожу в области пораженной мышцы полосками 5–6 см. Аналогично пациентам 2 группы назначался Вольтарен® Эмульгель®. Все пациенты в качестве фоновой терапии получали тизанидин в дозе 2 мг 3 раза в сутки, по требованию при сильной боли – диклофенак, таблетки пролонгированного действия, 100 мг.
Пациенты обеих групп, участвовавшие в исследовании, были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности заболевания, исходным показателям интенсивности боли (табл. 3).
По локализации болевого синдрома преобладали поясничные мышцы (48,8%), длинные мышцы спины (20%), трапециевидные мышцы (17,7%), мышцы шеи (11,2%), плечевой пояс (2,3%).
Эффективность терапии оценивалась по следующим параметрам:
• изменение болевого синдрома после первого применения препарата в покое и при движении по ВАШ;
• изменение болевого синдрома к концу исследования в покое и при движении по ВАШ;
• площадь под кривой «интенсивность боли – время» (14 дней);
• ранговый индекс боли и интенсивность боли с использованием опросника Мак–Гилла. Данный опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты (табл. 4).
При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов, который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу.
• Усредненная потребность в дополнительном приеме НПВП перорально.
• Оценка эффекта врачом и пациентом (хороший, удовлетворительный, без эффекта, ухудшение)
Ответом на терапию считалось уменьшение значения боли по ВАШ (в покое) на 50% и более.
Для оценки безопасности и переносимости регистрировались все клинические и лабораторные нежелательные явления.
Статистическая обработка данных производилась в электронной базе данных (Excel) c использованием программы Statistica 6.0. Анализ данных (оценка параметров эффективности) проводилась по итоговым значениям показателей до и после 2–недельной терапии в сравниваемых группах.
Результаты исследования
Существенных отличий в характере изменений интенсивности боли как в покое, так и при движении между группами не наблюдалось. Достоверность снижения среднего значения интенсивности боли при движении в группе контроля (Вольтарен® Эмульгель®) отмечается к 1 часу после нанесения препарата. При использовании препарата Матарен® Плюс достоверное снижение отмечено уже к 30–й мин. (рис. 1).
Аналогичная закономерность определена и для боли в покое с тем отличием, что достоверность снижения для Вольтарена Эмульгеля отмечается лишь к 3 часу (рис. 2). Таким образом, скорость развития анальгетического эффекта при использовании препарата Матарен® Плюс (крем) выше, чем после нанесения Вольтарена Эмульгеля.
В каждой из исследуемых групп эффективность 2–недельной терапии составила более 50% как по показателю ВАШ в покое, так и по показателю ВАШ в движении. Таким образом, оба препарата могут считаться эффективными. Достоверной разницы во влиянии обоих препаратов на болевой синдром (боль в покое и боль при движении) не отмечено (рис. 3 и 4) (двухфакторный ANOVA). Достоверное снижение среднего значения интенсивности боли при движении в группе контроля (Вольтарен® Эмульгель®) отмечено к 3–му дню после начала терапии. При использовании Матарена® Плюс достоверное снижение отмечено ко 2–му дню. Достоверное снижение боли в покое определяется на 3–й день терапии препаратом Матарен® Плюс и на 4–й день терапии препаратом Вольтарен® Эмульгель®. Таким образом, исследуемый препарат Матарен® Плюс достоверно раньше (на 1 день) снижает интенсивность боли в покое и при движении в сравнении с препаратом Вольтарен® Эмульгель®.
Сравнение площади под кривой «боль в покое – время» не выявило достоверных различий в аналгезирующем действии препаратов. Значение для Вольтарена Эмульгеля этот показатель составил 537±243 мм/сут, для Матарена® Плюс – 528±325 мм/сут (рис. 5).
Динамика рангового индекса боли по Мак–Гиллу между сравниваемыми группами также достоверно не отличалась (рис. 6). Однако достоверность отличия по сравнению с исходным уровнем очевидна для обеих групп (р<10–5, t–тест).
Потребность в дополнительном приеме НПВП (диклофенак ретард 100 мг) достоверно снижалась и в группе, использующей Вольтарен® Эмульгель®, и в группе Матарена® Плюс (рис. 7) более чем в 2 раза. Вместе с тем значимой разницы в динамике снижения между двумя группами выявлено не было.
Эффективность проводимой терапии пациентом и врачом в обеих группах у большинства пациентов была оценена как хорошая (табл. 5).
Нежелательных явлений, связанных с применением препаратов, как по данным физикального осмотра на каждом визите, так и по данным лабораторного обследования в начале и в конце исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) отмечено не было. У всех пациентов переносимость обоих препаратов к заключительному визиту оказалась хорошей.
Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что анальгетическая активность препарата Матарен® Плюс (крем для наружного применения) в сравнении с препаратом Вольтарен® Эмульгель® у пациентов с миофасциальным болевым синдромом в области спины не имеет статистически достоверных отличий. Однако при этом клинический эффект в виде уменьшения боли в покое и при движении при использовании препарата Матарен® Плюс отмечается достоверно раньше, чем при использовании Вольтарена Эмульгеля как после однократного нанесения, так и на протяжении 14–дневного курса терапии. Отсутствие нежелательных явлений и статистически достоверных изменений клинических и биохимических параметров крови и мочи у пациентов обеих групп за время наблюдения свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности исследуемых препаратов. Данные клинического исследования позволяют рекомендовать препарат Матарен® Плюс, крем для наружного применения, для лечения миофасциального болевого синдрома в области спины.

Таблица 1. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома [4]
Таблица 2. Критерии включения (исключения) в исследование
Таблица 3. Характеристика пациентов (n=90)
Таблица 4. Опросник боли Мак–Гилла
Рис. 1. Динамика интенсивности боли при движении после однократного нанесения препарата
Рис. 2. Динамика интенсивности боли в покое после однократного нанесения препарата
Рис. 3. Динамика интенсивности боли при движении в течение 2 недель
Рис. 4. Динамика интенсивности боли в покое в течение 2 недель
Рис. 5. Сравнение площади под кривой «боль в покое–время»
Рис. 6. Динамика рангового индекса боли по Мак–Гиллу
Рис. 7. Динамика потребности в дополнительном приеме диклофенака
Таблица 5. Оценка эффективности проводимой терапии пациентом и врачом

Литература
1. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. Москва, медицина. 2004
2. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в невролйгической практике/А.М. Вейн (ред.) М. – Медпресс. – 1999. – Гл. 6. – с. 217–80
3. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. – М. –Медицина, 1989, 462.
4. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Москва, Медицина. 1989
5. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. "Медицина", 2001
6. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно–мышечных поясничных синдромов. Русский медицинский журнал. 2(ХХ), том 8, № 10. стр. 408–10
7. Насонова В.А. Боль в нижней части спины – большая медицинская и социальная проблема, методы лечения. Соnsilium medicus 2004; 6 (8): 536–41
8. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. (2006) Боль в спине — некоторые аспекты диагностики и лечения. Русский медицинский журнал (РМЖ), 14(2): 1–3.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak