string(5) "20295"

Согласно Международной классификации головной боли, различают следующие виды мигрени [Осипо­ва В.В., 2003]:
• Мигрень без ауры;
• Мигрень с аурой;
• Офтальмоплегическая мигрень;
• Ретинальная мигрень;
• Периодические синдромы детского возраста, которые могут предшествовать мигрени или ассоциироваться с мигренью;
• Осложнения мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт).
Мигрень с давних пор хорошо известна медицине: первые описания принадлежат отцу медицины Гип­по­крату. Ею страдали многие знаменитые люди: писатели (Э. По, Г. Гейне, Г. де Мопассан, А.П. Чехов, М.А. Бул­гаков), композиторы (П.И. Чайковский, Ф. Шопен, Р. Ваг­нер), ученые (К. Линней, Ч. Дарвин, И. Ньютон, З. Фрейд, Ф. Ницше, К. Маркс), в том числе неврологи (Шарко, Лассег, Гринштейн), политические и религиозные деятели (Цезарь, Кальвин, Наполеон).
Считается, что в своей жизни один или несколько приступов мигрени переносят не менее 80% людей [Амелин А.В. и соавт., 2001]. Однако к мигрени как заболеванию можно отнести те случаи, когда частота приступов головной боли значительно влияет на качество жизни и трудоспособность человека. В связи с достаточно неопределенными понятиями «частота» и «интенсивность» имеются определенные расхождения в исследованиях по эпидемиологии мигрени: частота мигрени в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 30% всего взрослого населения. В США распространенность мигрени среди взрослого населения (старше 18 лет) составляет 17,2% у женщин и 6% у мужчин, 49% страдающих мигренью людей принимают лекарства только во время мигренозного приступа [Lipton R.B. et al., 2002]. Во Франции среди взрослого населения (старше 15 лет) типичная мигрень встречается у 7,9% больных (в 11,2% у женщин, в 4% у мужчин) и мигреноподобные нарушения у 9,1%, т.е всего у 18% [Henry P. et al., 2002]. У 74% больных, по данным французских исследователей, приступ мигрени вызывает временные нарушения их обычной ежедневной жизненной активности.
После 50 лет приступы мигрени или полностью прекращаются или трансформируются в хроническую ежедневную головную боль (ХЕГБ). ХЕГБ – группа заболеваний, наиболее частым из которых является трансформированная мигрень (ТМ), которая составляет около 80% всех случаев ХЕГБ. Основными диагностическими критериями трансформированной мигрени являются [Кадыков А.С. и соавт., 2005]:
• Наличие в анамнезе типичных мигренозных атак с аурой или без ауры;
• Присутствие головной боли в течение 15 и более дней в месяц;
• Продолжительность ежедневной головной боли в течение 4 и более часов в день при отсутствии лечения;
• Головная боль диффузная, двусторонняя, монотонная, неострая, давящая или сжимающая (ощущение «каски», «обруча» на голове), иногда распирающая;
• На фоне тупой диффузной головной боли периодически возникают приступы сильных болей, напоминающие мигренозные атаки, носящие односторонний, часто пульсирующий характер, сопровождающиеся тошнотой, фоно– и фотофобией, однако интенсивность этих болей обычно меньше, чем в период, предшествующий развитию ХЕГБ.
• Факторами, способствующими развитию приступов, могут быть:
1. физическое или умственное переутомление;
2. изменение погоды и атмосферного давления;
3. прием алкоголя;
4. эмоциональный стресс.
• Для больных, страдающих ТМ характерны сопутствующие вегетативные и психо–эмоциональные расстройства:
• астено–депрессивный, депрессивно–ипохондри­ческий синдромы, вегетативно–сосудистая дистония с вегетативными пароксизмами;
• ТМ, как и другие виды ХЕГБ, часто сочетаются с абузусной головной болью.
Трансформированная мигрень возникает обычно через много лет после возникновения типичных мигренозных атак, ей предшествует период, когда в течение некоторого времени (несколько месяцев или лет) мигренозные приступы, с одной стороны, учащаются, с другой стороны, их выраженность уменьшается, они начинают терять типичный односторонний характер. У 90,8% больных с трансформированной мигренью в анамнезе наблюдалась мигрень без ауры, у 9,2% – мигрень с аурой. У почти половины больных с аурой мигренозные приступы по мере трансформации мигрени редуцировались – у них исчезала аура.
Трансформация мигрени часто происходит на фоне злоупотребления анальгезирующими препаратами: прием 1,0 ацетилсалициловой кислоты ежедневно в течение 5 дней или комбинации анальгетиков с кофеином и барбитуратами по 3 таблетки в сутки в течение 3 и более дней в неделю, или эрготамина (более 1 мг в сутки) в течение 2 и более дней в неделю могут способствовать трансформации мигрени [Вейн А.М. и соавт., 1995].
До настоящего времени не существует какой–либо единой теории патогенеза мигрени. Наиболее распространены классическая вазомоторная, нейрогенная, тригеминально–васкулярная и биохимическая теории патогенеза мигрени.
Еще в XVII веке Thomas Willis предположил, что причиной мигрени является расширение сосудов головы. Latham в 1872 г. связал развитие ауры с сужением мозговых сосудов, кровоснабжающих определенные участки мозга. Wolff (1938 г.) объяснял развитие ауры спазмом мозговых сосудов, кровоснабжающих отдельные области мозга (зрительную кору, двигательную кору и т.д.), а развитие болевого приступа – резким расширением сосудов мозга, и прежде всего богато иннервируемых сосудов мозговых оболочек, что и вызывает болевые ощущения. Установлено, что во время ауры снижается регионарный мозговой кровоток (т.е. возникает ишемия отдельных регионов мозга), а во время головной боли – увеличивается, хотя эти изменения не совсем точно коррелируют со временем и локализацией приступа.
Hubert Ary в 1870 г. выдвинул предположение, что в основе мигрени, как и эпилепсии, лежит периодическая патологическая активность определенных участков коры мозга. Olesen в 1981 г. показал, что снижение регионарного мозгового кровотока начинается с затылочной области и распространяется от задних отделов мозга к передним со скоростью 2–3 мм в минуту. Зона ишемии не связана с традиционными представлениями о бассейне какой–либо мозговой артерии. Скорость снижения мозгового кровотока совпадает со скоростью распространения кортикальной депрессии, описанной Leao в 1944 г., что подтверждает нейрогенную природу механизма мигренозного приступа. Транскраниальная магнитная стимуляция показывает более высокую возбудимость зрительной коры как у больного с мигренью со зрительной аурой, так и без ауры по сравнению со здоровыми людьми [Battelly L., 2002].
Согласно тригеминально–васкулярной теории, приступ является результатом высвобождения субстанции Р и других веществ (нейрокинин А, нейропептид Y, простагландины и др.) из периваскулярных терминалей тройничного нерва, что способствует развитию нейрогенного асептического воспаления с последующей резкой дилатацией и растяжением сосудистой стенки, т.е. рассматривает боль как следствие возбуждения афферентных волокон тройничного нерва.
Биохимическая теория предполагает провоцирующее влияние на сосудистую систему колебаний содержания в мозге серотонина, что на первых порах приводит к сужению крупных аретерий и вен и снижению кровотока в отдельных участках мозга с последующим расширением более мелких сосудов, их растяжением и развитием периваскулярного отека. Нарушения обмена серотонина, являющегося одним из важных звеньев функционирования антиноцицептивной (противоболевой) системы, приводит также к снижению порога болевых ощущений.
Особое место занимают генетические факторы. При заболевании мигренью обоих родителей риск заболеть мигренью у детей составляет 60–90%, тогда как риск заболеть при здоровых родителях – только 11%. При заболевании матери риск достигает 72%, отца – 39% [Вейн А.М. и др., 1995]. При редкой семейной гемиплегической форме мигрени картирован ген на 19р13 хромосоме, определяющей состояние кальциевых каналов, что позволяет отнести эту форму мигрени к «каналопатиям». По–видимому, не существует единой схемы наследования мигрени или предрасположенности к ней: могут наблюдаться как доминантные, так и рецессивные формы передачи болезни.
Исходя из клиники и существующих представлений о патогенезе мигрени, можно выделить следующие алгоритмы ее лечения:
• лечение (купирование) самого приступа мигрени (и приступа резкого усиления головной боли при ТМ);
• профилактика возникновения мигренозного приступа (средствами выбора являются вазоактивные средства, антагонисты серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, антиконвульсанты), проведение которой целесообразно лишь при частых приступах.
Лечение мигренозного приступа
Существует 3 основных группы препаратов, уменьшающих или полностью снимающих головную боль:
• ацетилсалициловая кислота и другие ненаркотические противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.);
• препараты спорыньи (неселективные агонисты 5 НТ–1 рецепторов) – эрготамин, дигидроэрготамин;
• селективные агонисты 5НТ–1D/1В рецепторов (триптаны) – суматриптан, золмитриптан (Зомиг) и др.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) применяется как в чистом виде по 1 таблетке (1 табл. = 0,5 г), так и в комбинации с кофеином: аскофен и близкий к нему по составу, но быстрорастворимый препарат Ринг Н (АСК 0,3, кофеин 0,05, аскорбиновая кислота 0,025). В основе противоболевого эффекта АСК и других ненаркотических противовоспалительных средств лежит инактивация фермента циклогеназы, что ведет к нарушению синтеза простагландинов (ПГЕ1, ПГЕ2, ПГЕ2–a). Кроме обезболивающего действия, АСК обладает еще и противовоспалительным и антиагрегационным эффектом (во время приступа мигрени усиливается агрегационная способность тромбоцитов).
В связи с тем, что сама АСК может усилить характерную для приступа мигрени тошноту и даже вызвать рвоту, ее рекомендуют применять в комбинации с метоклопрамидом: 0,5–1,0 г АСК и 10–20 мг метоклопрамида (лучше в свечах). Применение АСК и других НПВП имеет ряд противопоказаний, к которым относятся: эрозивные и язвенные поражения желудоч­но–ки­шеч­ного тракта (угроза обострения и кровотечений), геморрагические диатезы, некоторые формы бронхиальной астмы.
Препараты спорыньи широко применяются для купирования приступов мигрени благодаря вазоконстрикторному действию на краниальные сосуды. До­ка­зано повышение эффективности эрготамина при комбинации его с кофеином: в виде таблеток кофетамина (100 мг кофеина и 1 мг эрготамина тартрата). Ди­ги­дро­эрготамин более эффективен, чем эрготамин, применяется в таблетках (1 таблетка–ретард = 2,5 мг), максимальная доза – 10 мг в сутки; в каплях (20 капель = 2 мг); в инъекциях внутримышечных или подкожных (1 мл = 1 мг) по 103 мл. Назальный препарат дигидроэрготамина быстро снимает острый приступ мигрени. Побочные явления, возникающие при лечении препаратами спорыньи: тошнота, судорожное сведение мышц ног, отеки ног. При частом и длительном приеме могут возникнуть явления эрготизма (загрудинные боли, парестезии, рвота, понос).
Открытие триптанов совершило определенный пе­ре­ворот в лечении мигренозного приступа. Одним из первых селективных агонистов БНТ–1 рецепторов (триптанов) был суматриптан.
Наиболее эффективным препаратом из группы триптанов является золмитриптан (Зомиг), обладающий выраженным двойным механизмом действия и высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5НТ–1D и 5НТ–1В типа. Зомиг воздействует на стволовое ядро тройничного нерва, ингибируя проведение болевых импульсов, дилатацию мозговых сосудов и нейрогенное воспаление, вызывает вазоконстрикцию, угнетает высвобождение нейропептидов (вазоактивного интестинального пептида, субстанции Р и др.). Сравнительный анализ триптанов показал раннее начало действия золмитриптана (Зомига), его стабильную эффективность при приступах и различных формах мигрени [Амелин А.В., 2007].
Золмитриптан (Зомиг) применяется перорально (1 таблетка – 2,5 мг) во время приступа мигрени независимо от приема пищи. Действие начинается через 15–20 минут и достигает максимума в течение 1 часа. Почти у 80% больных в течение часа значительно уменьшаются или полностью исчезают головные боли. В случае необходимости через 2 часа можно принять вторую таблетку золмитриптана. Необходимость повторного применения золмитриптана возникает не более чем у 20% больных [Амелин А.В., 2007]. При лечении препаратом, наряду с уменьшением или полным прекращением головной боли, значительно уменьшается тошнота, фотофобия, фонофобия [Калашникова Л.А., 1999]. Зомиг высокоэффективен в комплексном лечении мигренозного статуса, приступах мигрени продолжительностью 2–5 суток. Устраняет менструальную мигрень. При длительном применении золмитриптана его клиническая эффективность не снижается.
Противопоказания к применению золмитриптана (Зомига): детский и пожилой возраст (старше 60–65 лет), высокие цифры артериального давления, неконтролируемая ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей с явлениями перемежающейся хромоты, сепсис, шок, печеночная и почечная недостаточность, беременность, кормление грудью.
Зомиг хорошо переносится. При лечении золмитриптаном иногда наблюдаются побочные явления, характерные для всего класса триптанов: тошнота, сухость во рту, головокружение, сонливость, астения, чувство тепла, транзиторное повышение артериального давления, миалгия. Неблагоприятные реакции носят легкий или умеренный характер, разрешаются спонтанно без лечения.

Литература
1. Амелин А.В. Фармакотерапия приступа мигрени. //Справочник поликлинического врача.–2007–№9–С.3–6.
2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.Л. Мигрень.–СПб мед.изд–во, 2001–200С.
3. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др. Мигрень.–М, 1995–180С.
4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Манвелов Л.С. Справочник по головной боли. –Миклош, 2005–168С.
5. Калашникова Л.А. Зомиг – новый селективный агонист серотониновых рецепторов в лечении приступа мигрени. //Неврологический журнал–1999–Т.4, №4–С.37–40.
6. Осипова В.В. Международная классификация головных болей. // Лечение нервных болезней.–2003–№4–С.3–10.
7. Battely L., Black K.R., Wrag S.H. Transcranial magnetic stumulation of visual area Y5 in migrain.// Neurology–2002–V.58,N7–P.1066–1069.
8. Henry R., Anrey D.P., Gaudin A.F. e.a. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France.// Neurology–2002–V.59,N2–P.232–237.
9. Lipton R.B., Scher A.I., Kolodner K. e.a. Migrain in the United States.// Neurology–2002–V.58,N6–P.885–891.