Проблема лечения мигрени в практике невролога

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 19.12.2011 стр. 1868
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Ратбиль О.Е. Проблема лечения мигрени в практике невролога // РМЖ. 2011. №30. С. 1868

Головная боль является одним из наиболее распространенных патологических состояний. Среди американцев она зарегистрирована у более чем 50 млн. человек. Из них 18,3 млн. ежегодно обращаются за медицинской помощью [1]. Во Франции 30% населения страдают головной болью [2], одним из видов которой является мигрень – боль, характеризующаяся приступообразным течением, чаще односторонняя, обычно сопровождающаяся головокружением, тошнотой и светобоязнью. Во Франции мигрень наблюдается у 5–10% детского населения [3] и у 10–15% – взрослого, причем у женщин в три раза чаще, чем у мужчин [4]. Распространенность редкой (кластерной) формы головной боли, характеризующейся особо выраженной интенсивностью, значительно варьирует – от 0,006% в Китае до 0,24% в США [4]. Мигрень вызывает потерю трудоспособности на протяжении целого дня у 1,2–4,5%, части дня – у 3,4–12,5% пациентов, что наносит значительный экономический ущерб обществу [1].

Мигрень представляет собой неврологическое заболевание, которое характеризуется повторяющимися приступами тяжелой головной боли и вызывает значительное ограничение повседневной активности. Уступая по частоте лишь головной боли напряжения (ГБН), мигрень является одним из самых распространенных видов ГБ (от 11 до 25% у женщин, от 4 до 10% у мужчин) и приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с остальными. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [2]. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что связано с бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Важную роль в развитии мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина), что обусловливает низкий порог мигрени.
Различают несколько фаз в развитии и течении приступа мигрени [7,13].
Первая фаза продромальных явлений может проявляться в виде колебания настроения, повышения тревожности, раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита. Во время этой фазы вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается значительное количество биогенного амина серотонина (5–гидрокситриптамин (5–НТ)), что вызывает сужение церебральных сосудов.
Вторая фаза – аура мигрени (бывает не у всех пациентов и не всегда). Симптомы ауры связывают с феноменом распространяющейся корковой депрессии Leo, которая вызывает увеличение нейрональной активности. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что проявляется в виде зрительных, чувствительных или двигательных симптомов мигренозной ауры [1].
Третья фаза – возникновение непосредственно мигренозной боли – связана с активацией тригемино–васкулярной системы. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: кальцитонин–ген–связанный пептид, субстанция Р, вызывающие резкое расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Именно на этом этапе патогенеза мигрени возникает головная боль.
Четвертая фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли.
Современная медицинская наука рассматривает мигрень, как головную боль сосудистого генеза, которая протекает двухфазно. В первой фазе (продромальный период) происходит вазоконстрикция черепных артерий, во второй – их вазодилатация. Необходимо отметить, что само по себе сужение и расширение сосудов не вызывает болевой реакции: она возникает только при развитии ишемии и воспаления [5].
В патогенезе вазодилатации и воспалительной реакции принимают участие такие соединения, как катехоламины (норадреналин), биогенные амины (гистамин и серотонин), пептиды (кинины), простагландины и медленно реагирующая субстанция анафилаксии. Эти соединения выделяются в ответ на воздействие различных триггерных (пусковых) факторов, в результате чего развиваются сложные реакции сужения/расширения сосудов, повышения проницаемости капилляров ткани мозга, а в некоторых случаях – локальной ишемии, которая лежит в основе преходящих нарушений мозгового кровообращения. Триггерными факторами являются некоторые виды пищевых продуктов (твердый сыр и копчености, содержащие высокие уровни соответственно тирамина и нитритов, кофе, спиртные напитки, красное вино), причины неврологического характера (стресс, депрессия, фрустрация, сильный шум, яркий свет), физическое воздействие (тяжелый труд, напряженные тренировки), погодные условия, гормональные изменения (контрацептивы, предменструальный синдром), соматическая патология (артериальная гипертензия, гипогликемия, аллергические состояния, патология ЛОР–органов, заболевания зубов и т.д.) [4,8].
Существует ряд теорий, в которых предпринята попытка объяснения этиопатогенеза мигрени. Наиболее распространенными теориями, главные положения которых легли в основу разработки современной концепции фармакотерапии мигрени, являются тромбоцитарная и тригемино–васкулярная теории (SiberianAntipainFound, 2001). Первая основана на предположении, что вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается значительное количество биогенного амина серотонина (5–гидрокситриптамин (5–НТ)), а это вызывает сужение сосудов в продромальной фазе мигренозного приступа. Затем тромбоцитарное депо 5–НТ истощается, что приводит к дефициту данного соединения в ткани мозга и к последующему чрезмерному расширению сосудов. Необходимо отметить, что ряд соединений, которые входят в состав пищевых продуктов, например, упомянутый выше тирамин, конкурируют с серотонином за связь с рецепторами 5–НТ, вызывая вазодилатацию [6].
Согласно тригеминально–васкулярной теории [13] приступ мигрени сопровождается раздражением стволовых структур мозга, которое через ветви тройничного нерва передается на сосуды твердой мозговой оболочки и некоторые другие артерии. Вследствие этого в стенку сосудов, которая иннервируется тройничным нервом, выделяются нейропептиды, в частности, субстанция Р, обладающая провоспалительными свойствами. Развивающееся асептическое нейрогенное воспаление приводит к раздражению ноцицептивных терминалей афферентных волокон тройничного нерва. Именно на этом этапе патогенеза мигрени возникает головная боль. Дополнительным фактором патогенеза развития мигренозного процесса является активация метаболизма серотонина в тромбоцитах больных, вследствие чего концентрация 5–НТ в этих клетках снижается, а его метаболитов в моче – повышается [3,9].
Недавние позитронно–эмиссионные исследования показали, что в развитии мигренозного приступа принимают участие не только серотониновые рецепторы, но и норадреналин–, эндорфин– и гамма–аминомасляная кислота (ГАМК), что свидетельствует о многогранности патогенеза мигрени (SiberianAntipainFоund, 2001).
На сегодняшний день разработан ряд лекарственных средств, воздействующих на важнейшие звенья патогенеза мигрени.
Одним из эффективных комбинированных противомигренозных препаратов является Номигрен, который производит компания «Bosnalijekd.d.» (Босния и Герцеговина). В состав препарата Номигрен входит эрготамина тартрат (0,75 мг), пропифеназон (200 мг), камилофина хлорид (25 мг), меклоксамина цитрат (20 мг) и кофеин (80 мг). Активные субстанции Номигрена оказывают синергическое воздействие на черепные сосуды и нейронные структуры мозга, направленное на устранение и предупреждение приступа мигрени в различных его фазах [4,5].
Камилофин вызывает вазодилатацию кровеносных сосудов. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам, быстрому и краткосрочному воздействию, он устраняет начальный церебральный вазоспазм в продромальной фазе мигрени. Примерно через 0,5 ч после наступления упомянутой фазы мигрени развивается вторая ее фаза, сопровождающаяся вазодилатацией [14].
Расширенные черепные сосуды являются мишенью для воздействия эрготамина – основного действующего вещества препарата Номигрен. Оно оказывает непосредственное стимулирующее действие на гладкие мышцы краниальных сосудов, вызывая их сужение. Сосудосуживающее влияние эрготамин оказывает благодаря связыванию с серотониновым рецептором 5–НТ1, что приводит к его активации. При этом улучшается микроциркуляция, суживаются ветви базилярной артерии, что, однако, не ухудшает кровообращение в полушариях головного мозга. Уменьшается также внеклеточный отек головного мозга. Кроме того, эрготамин снижает возбудимость серотонинергических нейронов стволовых структур мозга, благодаря чему повышается порог болевой чувствительности. Установлено, что эрготамин обладает периферической a–адреноблокирующей способностью, что повышает его симпатолитические свойства [6]. Необходимо отметить, что эрготамин особо эффективен в начале вазодилататорной фазы мигрени [8,15].
Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата Номигрен, повышает всасывание эрготамина в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект.
Пропифеназон является нестероидным противовоспалительным средством с центральным аналгезирующим действием. Он ингибирует активность циклооксигеназы – фермента, катализирующего превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой) в эйкозаноиды (простагландины, тромбоксаны и простациклины). Некоторые простагландины являются медиаторами воспалительной реакции – они накапливаются в очаге воспаления и вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию и миграцию лейкоцитов, повышают чувствительность болевых рецепторов к гистамину, брадикинину и механическим воздействиям. Пропифеназон угнетает данные реакции. Кроме того, следует отметить важное значение влияния пропифеназона на таламические центры болевой чувствительности, что приводит к блокированию проведения болевых импульсов к коре головного мозга. В последние годы аналгезирующий эффект пропифеназона ассоциируют с его стимулирующим влиянием на продукцию эндорфинов, а также со способностью контролировать уровень серотонина и уменьшать выработку субстанции Р в нейронах.
Меклоксамин является блокатором гистаминовых рецепторов и к тому же оказывает мягкое седативное и противорвотное воздействие. Он влияет на метаболизм серотонина и гистамина, подавляя выделение этих соединений в ткань мозга, что препятствует повышению проницаемости кровеносных сосудов.
Максимальная концентрация эрготамина в плазме крови достигается через 50–70 мин после перорального приема. Эрготамин метаболизируется в печени, а период его полураспада составляет 2 ч. Затем он выводится с мочой и калом. Камилофин и меклоксамин быстро и хорошо всасываются в пищеварительном тракте, обладают высокой биодоступностью, выводятся с мочой. Кофеин после приема внутрь быстро всасывается и выводится с мочой в виде метаболитов. Период полураспада пропифеназона 1–4 ч, он хорошо всасывается из пищеварительного тракта, а его метаболиты выводятся главным образом с мочой.
Таким образом, Номигрен является комбинированным препаратом, в котором сбалансированы активные ингредиенты, воздействующие на соответствующие звенья патогенеза мигрени: камилофин купирует спазм сосудов в продромальный период мигрени; эрготамин – устраняет вазодилатацию во второй фазе мигрени; кофеин обеспечивает лучшее всасывание эрготамина в пищеварительном тракте; меклоксамин препятствует повышению проницаемости кровеносных сосудов, а пропифеназон подавляет асептическое нейрогенное воспаление и оказывает аналгезирующее действие. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования клинической эффективности НомигренА подтвердили эффективность и хорошую переносимость данного лекарственного средства [Dress–Kulow, 1983]. В исследования был включен 401 пациент, в том числе 202 – с мигренью и 199 – с диагнозом мигренеподобной цефалгии. Средняя продолжительность заболевания составила 9,6 года. В 80% случаев приступообразная боль сопровождалась тошнотой и рвотой. В 51% случаев приступы мигрени продолжались более 6 ч. Применение НомигренА было эффективным у 91,6% пациентов. При этом у 70% больных приступообразная головная боль была купирована полностью или значительно уменьшены ее выраженность и продолжительность. У 21% пациентов интенсивность головной боли снизилась, а длительность ее сократилась. Только у 9% обследованных применение препарата было неэффективным. В случае сильных приступов мигрени, при появлении первых признаков головной боли необходимо принять одну таблетку, а через 30 мин – вторую. При приступах мигрени умеренной интенсивности достаточно приема 1 таблетки. Общая суточная доза не должна превышать 4 таблеток, а недельная – 10 таблеток. Опыт применения Номигрена в течение 40 лет свидетельствует о его высокой клинической эффективности и безопасности в лечении пациентов с мигренью.
Особое место в ряду цефалгий занимает проблема головной боли у пациентов с артериальной гипотензией. К настоящему времени накоплено достаточно сведений, раскрывающих многообразие клинических, функциональных и социально–психологических характеристик артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия отличается полиморфизмом клинических проявлений, сопровождающихся снижением физической и умственной работоспособности, что приводит к дезадаптации и снижению качества жизни.
В настоящее время считается доказанным [5], что при артериальной гипотензии наблюдается нарушение механизма ауторегуляции центральной гемодинамики, выражающееся в развитии несоответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов за счет снижения последнего. При этом в процессе развития гипотензии общее периферическое сопротивление сосудов продолжает неуклонно снижаться.
Вопрос лечения головных болей при артериальной гипотензии заслуживает особого внимания. В 2009 году в Одесском государственном медицинском университете (Украина) была проведена работа, целью которой стало изучение эффективности и обоснование целесообразности применения препарата Номигрен для лечения головной боли у пациентов, страдающих патологической первичной артериальной гипотензией [8].
Группу пациентов составили женщины в возрасте от 20 до 40 лет, страдающие подтвержденной артериальной гипотензией более 5 лет, основной жалобой которых была жалоба на головную боль. Пациентки жаловались также на различной степени выраженности вегетативную дисфункцию, астеноневротические реакции.
Всего под наблюдением находились 43 пациентки. После проведения тщательного клинического осмотра всем пациенткам с целью определения состояния биоэлектрической активности головного мозга была проведена электроэнцефалография, а также для оценки состояния церебральной гемодинамики – транскраниальная допплеросонография. В динамике анализировались показатели максимальной, средней и минимальной скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии (СМА), задней мозговой артерии (ЗМА), основной артерии (ОА). Кроме того, обследуемые собственноручно отмечали интенсивность головной боли по аналоговой шкале VAZ с целью объективизации динамики выраженности цефалгии.
Функциональные исследования проводились до начала лечения и после завершения курса.
В неврологическом статусе обследованных не было симптомов, свидетельствующих об органическом поражении нервной системы, и в основном имели место признаки вегетативной дисфункции, различные проявления астенического симптомокомплекса.
По результатам показателей ЭЭГ до начала лечения в группе были выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с вовлечением срединных структур мозга, без признаков типичной эпилептической активности и судорожной готовности. На фоне выраженного болевого синдрома, который имел место у 58,1 % (25 чел.) пациентов, регистрировались эпизоды вспышек пароксизмальной активности.
Данные транскраниальной допплеросонографии были представлены изменениями линейной скорости кровотока, межполушарной асимметрией кровенаполнения, признаками внутричерепной гипертензии, обусловленной затруднением венозного оттока, а также в ряде случаев и венозного застоя. Полученные изменения свидетельствовали о снижении тонуса и нарушении эластичности сосудистой стенки.
Все пациенты получали Номигрен в качестве монотерапии по 1 таблетке в сутки в утренние часы в течение 3 недель. Случаев отмены препарата не было.
Эффект терапии оценивался непосредственно после лечения, а также через 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения.
Необходимо отметить, что прием препарата Номигрен привел к уменьшению выраженности цефалгии у 81,3% (35 чел.) обследованных. Согласно аналоговой шкале оценки боли VAZ, интенсивность головной боли уменьшилась с 5,8 до 1,2 балла (p<0,001), а у 16,2% (7 чел.) цефалгия регрессировала полностью.
Положительным оказалось действие препарата Номигрен и на выраженность вегетативной дисфункции. В частности, на фоне регрессирования болевого синдрома, вероятно, как следствие этого, уменьшилась выраженность астенического симптомокомплекса, что в первую очередь проявлялось в повышении работоспособности, улучшении эмоционального фона.
На фоне проведенной терапии было зарегистрировано некоторое повышение артериального давления по сравнению с исходным уровнем у 67,5 % (29 чел.) пациентов. Среднее артериальное давление увеличилось с 90,8±1,2 мм рт.ст. до 102,3 ± 2,2 мм рт.ст. (р<0,001).
Анализ результатов проведенных функциональных исследований демонстрировал четкую положительную динамику. Так, по данным ЭЭГ диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регистрировались лишь у 15,4 % (6 чел.) пациентов, вспышек пароксизмальной активности не было вообще.
Оценка показателей транскраниальной допплеросонографии показала улучшение состояния тонуса сосудистой стенки, уменьшение асимметрий кровенаполнения, нормализацию линейной скорости кровотока (табл. 1), а также улучшение венозного оттока.
Положительный результат проведенной терапии сохранялся у 41,9% пациентов в течение 3 месяцев и у 30,2 % – в течение 6 месяцев.
На основании вышеизложенного были сделаны следующие выводы:
– назначение препарата Номигрен патогенетически обосновано и целесообразно для лечения головной боли у пациентов с патологической первичной артериальной гипотензией;
– применение препарата Номигрен у данной категории больных приводит к полному либо частичному регрессированию головной боли;
– динамика клинических проявлений коррелирует с положительной динамикой результатов функциональных методов исследования;
– с учетом высокой эффективности, доступности и хорошей переносимости препарат Номигрен может быть рекомендован к широкому использованию в общей практике у больных с патологической первичной артериальной гипотензией.

Таблица 1. Показатели транскраниальной допплеросонографии до и после лечения

Литература
1. Linet M.S., Stewart W.F., Celentano D.D., Ziegler D., Sprecher M. An epidemiologic study of headache among adolescent and young adults // JAMA. – 1989. – 261. – P. 2211–2216.
2. Henry P., Dousset V., Creac’h C. Management of chronic headache // Rev. Neurol. (Paris). – 2000. – 156 Suppl. 4. Р. 4S101–4S112.
3. Annequin D., Dumas C., Tourniaire B., Massiou H. Migraine and chronic headache in children // Rev. Neurol. (Paris). – 2000. – 156 Suppl. 4. – Р. 4S68–4S74.
4. Dousset V., Henry P., Michel P. Epidemiology of headache // Rev. Neurol. (Paris). – 2000. – 156 Suppl. 4. – 4S24–4S29.
5. Dalessio D.J., Headache. In: Wall P.D., Melzack R., eds. Textbook of Pain / New York: Churchill Livingstone, 1984. – P. 277–292.
6. Alastair J.J., Wood M.D. Drug therapy of migraine // New England J. Med. – 1993. – Nov. 11. – P. 1476–1484.
7. Левин Я.И. Мигрень и ее терапия. РМЖ – 2009. № 7. с.441–446.
8. Е.Б. Волошина, О.Р. Дукова, И.С. Лысый, Л.И. Колотвина, А.В. Мельничук Одесский государственный медицинский университет, Дорожная клиническая больница Одесской железной дороги. Некоторые аспекты лечения головной боли у пациентов с артериальной гипотензией в общей практике16 (290) 2009 / Справочник специалиста
9. Осипова В.В, Табеева Г.Р. Первичные головные боли. М. 2007.– 60с.
10. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени. М. – IF–пресс, 2009. – 84с.
11. Филатова Е.Г. Современныеподходы к лечению мигрени. РМЖ – 2009. №4. с.256–261.
12. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени. Медицинадлявсех, 1998, №4, с.7–9.
13. Diener HC. Eletriptan in migraine. Expert Rev Neurotherapeutics 2005;5:43–53
14. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002; 346: 257–270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
15. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998; 38: 87–96.

Первоисточник: http://www.apteka.ua/article/11692


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak