Профилактика ишемического инсульта у больных с атеротромбозом

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1600
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Танашян М.М., Лагода О.В. Профилактика ишемического инсульта у больных с атеротромбозом // РМЖ. 2014. №22. С. 1600

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) занимают одно из первых мест в ряду причин тяжелой инвалидизации и смертности больных в большинстве развитых стран и являются не только медицинской, но и серьезной социальной и экономической проблемой [1–3]. Наиболее частой причиной ишемического инсульта являются окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза.

Наличие проявлений атеротромбоза в одном сосудистом русле повышает риск развития ишемических осложнений в другом. Так, патология сонных артерий сочетается с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезнью сердца (ИБС) в 33–37% случаев. Cогласно данным самого крупного международного регистра по атеротромбозу REACH [4], каждый четвертый из более чем 40 тыс. пациентов с атеросклеротическим поражением коронарного бассейна имеет проявления атеротромбоза в виде цереброваскулярных заболеваний и/или атеросклероза сосудов нижних конечностей, причем частота больших ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализация) удваивается у пациентов с множественным поражением сосудов по сравнению с пациентами, имеющими проявления атеротромбоза только в одном сосудистом бассейне. 3/5 из более чем 8 тыс. пациентов с симптоматической ишемией артерий нижних конечностей страдают ИБС и цереброваскулярными заболеваниями. И, наконец, 2/5 из почти 19 тыс. пациентов с поражением церебрального сосудистого бассейна, по данным регистра REACH, имеют мультифокальное поражение артерий коронарного русла и нижних конечностей [5].

При наблюдении за пациентами с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) в течение длительного срока (1,5–9 лет) было установлено, что ежегодный риск инсульта в течение первого года варьирует от 1,7 до 5,9%, однако в последующие годы отмечается уменьшение показателя риска инсульта до 2–3% в год [6]. Прогрессирование стеноза в артериях закономерно и относится к одному из основных факторов риска развития инсульта. Вероятность прогрессирования стеноза возрастает со временем от момента первого выявления атеросклеротического поражения и составляет примерно около 10% в год у каждого пятого больного [7]. Обнаружена прямая зависимость риска ишемического инсульта от степени стеноза. У пациентов с асимптомными стенозами ВСА более 75% от общего просвета сосуда ежегодный риск транзиторных ишемических атак/инсульта составлял 8%, а при асимптомном сужении артерии до 80–89% риск развития ипсилатерального инсульта увеличивался до 9,8% [7, 8].

На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт хирургического лечения атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий. Каротидная эндартеэрктомия и перкутанная транслюминальная ангиопластика со стентированием являются основными радикальными способами коррекции патологии участка сонной артерии. В результате проведения многочисленных проспективных мультицентровых исследований доказана высокая эффективность указанных методов в профилактике ишемического инсульта у больных с симптомным стенозом сонных артерий со степенью сужения просвета 60% и более, а также у лиц с асимптомным стенозом ВСА, превышающим 70% [9]. Однако, несмотря на значительную техническую и методологическую разницу в выполнении «открытых» и эндоваскулярных вмешательств, в обоих случаях имеет место повреждение сосудистой стенки. В зоне операции нарушается целостность всех слоев артериальной стенки, в ответ на повреждение происходит активация свертывающей системы крови.

Формирование сосудистой патологии головного мозга, нарушение структурной целостности сосуда ассоциировано с прогрессированием атерогенеза, повреждающим и/или усугубляющим гемореологические и гемостатические механизмы. Изменение напряжения сдвига в результате стенозирования просвета сосуда активирует циркулирующие тромбоциты. Особые гидродинамические условия существуют ниже места сужения сосуда, где вследствие турбулентного тока и изменения локальной гемодинамики происходит массивное отложение форменных элементов крови на стенках сосудов с образованием тромба. Считается, что изолированное повышение агрегационной способности тромбоцитов вызывает временные изменения кровотока, но при наличии выраженных сужений сосудов, их значительной извитости конгломераты тромбоцитов могут привести к формированию очага ишемии. Атеротромбоз способствует прогрессированию и усугублению прокоагулянтных, протромбогенных изменений в системе гемореологии, гемостаза и антитромбогенной активности сосудистой стенки, которые в свою очередь приводят к дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию ишемии мозга [10]. В настоящее время существует доказательная база связи структурных изменений сосудистого русла магистральных артерий головы и дизрегуляторных сдвигов системы гемореологии и гемостаза. Установлено, что ишемические НМК, несмотря на их значительный полиморфизм, развиваются в условиях однонаправленных изменений реологических свойств крови при различной степени активации гемостаза. При этом системы гемореологии и гемостаза на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга не только участвуют в обеспечении адекватной доставки кислорода к тканям мозга, но и включаются в патогенетические механизмы, способствующие возникновению и прогрессированию атерогенеза и тромбогенеза [11].
В этом случае назначение препаратов, препятствующих развитию каскада данных патологических процессов, является основным направлением профилактической терапии у пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением артериального русла.

Многофункциональные характеристики препарата пентоксифиллин (Вазонит®), в т. ч. улучшающего гемореологические свойства крови и церебральную микроциркуляцию, объясняют его широкое использование в ангионеврологии для лечения как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Специальная форма пролонгированного высвобождения из таблетки (Вазонит®) обеспечивает постоянное и длительное поддержание универсального антиагрегантного эффекта, что дает возможность дозирования с большими интервалами [12].
Пентоксифиллин был впервые использован в 1972 г. в Германии как препарат для лечения больных с перемежающейся хромотой. И если исходно предполагали, что механизм его действия связан с расширением периферических сосудов (за счет расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки путем увеличения содержания внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата), то в последующие годы было показано, что высокая терапевтическая эффективность препарата не может быть объяснена только его гемодинамической активностью. Это послужило толчком для более детального и тщательного изучения его фармакологических свойств, и прежде всего воздействия на систему гемореологии и гемостаза [13].

Описанные в настоящее время вариации воздействий пентоксифиллина (Вазонита®) достаточно многогранны. Было показано увеличение деформируемости (эластичности) эритроцитов и снижение их агрегационной активности, уменьшение вязкости и улучшение текучести крови. Вызываемое препаратом изменение пластичности клеточной мембраны эритроцитов обусловливает их лучшее проникновение в сосуды с уменьшенным просветом, приводя к повышению концентрации кислорода в тканях [14]. Этот факт обусловливает широкое применение препарата при заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляторного звена сосудистого русла: диабетической ангиопатии и полиневропатии, дискогенной радикулопатии, а также при хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Однако действие препарата Вазонит® не ограничивается гемореологическими изменениями. Препарат угнетает вазоконстрикцию в микроциркуляторном русле, способствует уменьшению уровня фибрина плазмы, стимулирует фибринолиз. В низких дозах пентоксифиллин действует также на циклооксигеназный путь, способствуя стимуляции синтеза и высвобождения простациклина и уменьшая продукцию тромбоксана. Этим механизмом обусловлено антитромботическое действие препарата.

Не менее важным признается воздействие препарата Вазонит® на лейкоциты и опосредованный им иммуномодулирующий эффект препарата [15]. Показано, что пентоксифиллин увеличивает деформируемость нейтрофилов и уменьшает их активность, что, в свою очередь, обусловливает уменьшение образования свободных радикалов, их адгезии и агрегации, освобождение эластазы, снижение уровней воспалительных цитокинов в крови, а также увеличивает деформируемость моноцитов. В экспериментальных исследованиях продемонстрированы иммуномодулирующие эффекты пентоксифиллина (Вазонит®), обусловленные угнетением продукции фактора некроза опухоли, а также ряда цитокинов (интерлейкин-1,-2,-6), таким образом, проявляется эндотелиопротективное действие.

Проблема профилактики и лечения каротидного атеросклероза, в т. ч. ранних («доклинических», «асимптомных») его форм, имеет большое медико-социальное и экономическое значение. Изыскание новых методов диагностики, мониторирования и предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса с его «озлокачествлением» в виде развития различных форм НМК является одной из наиболее актуальных проблем в неврологии. Профилактика развития ишемического инсульта у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий заключается не только в механическом устранении препятствия с помощью хирургических методов, но и в коррекции существующих нарушений гемореологии и гемостаза у данных больных. Однако вариабельность гемореологических сдвигов на различных стадиях атеросклеротического процесса, осложняющегося ишемическими НМК, различные варианты резистентности к тем или иным антитромботическим препаратам обосновывают необходимость дифференцированного подхода к коррекции гемореологических нарушений.
Индивидуальная чувствительность к препаратам является одной из основных проблем при анализе эффективности лекарственных средств. С помощью разработанной в Научном центре неврологии РАМН тромбоцитарной тест-системы было показано, что в опытах in vitro пентоксифиллин (Вазонит®) обладает тромбоцитарным антиагрегантным эффектом и уменьшает вязкость крови у больных с ишемическим инсультом. В настоящее время продолжается поиск оптимальных дозировок препарата, а также уточняются пути и способы его введения.

В проведенных ранее проспективных исследованиях наблюдались пациенты с транзиторной ишемией мозга, пентоксифиллин у которых использовался в дозе 1200 мг/сут, а в контрольной группе проводилась только антигипертензивная или антидиабетическая терапия. После 38 мес. лечения ишемические эпизоды в основной и контрольной группах возникли в 7 и 38% случаев соответственно. При «свежих» лакунарных НМК лечение пентоксифиллином в дозе 800–1200 мг/сут в течение 3 мес. привело к полному или частичному регрессу неврологического дефицита у 34 пациентов из 40. При этом обнаруживалось улучшение показателей деформируемости эритроцитов, а также снижение агрегации и вязкости плазмы крови [16].

Оценке эффективности пентоксифиллина в лечении больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями посвящен систематизированный обзор результатов анализа 20 рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований, подтвердивший положительное действие препарата, в основном прямо пропорциональное длительности приема (более 1,5 мес.) [12].
Пентоксифиллин (Вазонит®) может назначаться как внутрь, так и внутривенно с достаточно широким диапазоном доз. Максимальная суточная доза составляет 1200 мг. Лечение Вазонитом следует проводить под контролем уровня артериального давления, т. к. действующее вещество пентоксифиллин усиливает действие антигипертензивных средств. Большие дозы пентоксифиллина усиливают эффект противодиабетических препаратов, что может вызвать гипогликемию. Поэтому рекомендуется чаще проводить контроль гликемии и в случае необходимости корригировать противодиабетическую терапию.
Таким образом, поликомпонентный спектр фармакологического действия, направленный на основные патогенетические звенья каротидного атеросклероза, демонстрирует перспективу применения препарата Вазонит® в качестве универсального гемангиопротектора у пациентов с цереброваскулярной патологией.

Литература
1. Roger V.L., Alan S.G., Lloyd-Jones D.M., Benjamin E.J. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics–2012 Update: A Report From the American Heart Association // Circulation. 2012. Vol.1 25. P. 188–197.
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под. ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М., 2009.
3. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта // Вестник интенсивной терапии. 1997. № 1–2. С. 3–5.
4. Bhatt D.L. et al. For the REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. Vol. 295. P. 180–189.
5. Панченко Е.П., Беленков Ю.Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH) // Кардиология. 2008. № 2. C. 17–24.
6. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги // Анн. клин. и эксперимент. неврол. 2007. № 1. С. 22–28.
7. Becker F., Loppinet A. Asymptomatic carotid stenosis at high risk of ipsilateral cerebro-vascular events // Ann. Cardiol. Angiol. 2004. Vol. 53(1). P. 34–37.
8. Luedemann J., Schminke U., Berger K. et al. Association between behavior-dependent cardiovascular risk factors and asymptomatic carotid atherosclerosis in general population // Stroke. 2002. Vol. 33. P. 2929–2935.
9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. № 1. С. 808.
10. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М., 2005.
11. Танашян М.М., Суслина 3.А., Ионова В.Г. и др. Состояние функции эндотелия у больных с ишемическим инсультом при различной степени атеросклеротического поражения сонных артерий // Неврологический вестник. 2007. T. 39, вып. 1. С. 12–16.
12. Дроздов С.А. Пентоксифиллин в лечении нарушений мозгового кровообращения. http://medi.ru/doc/071301.htm.
13. Kruuse C., Jacobsen T., Thomsen L. et al. Effects of the non-selective phosphodiesterase inhibitor pentoxifylline on regional cerebral blood flow and large arteries in healthy subjects // Eur. J. Neurol. 2000. Vol. 7 (6). P. 629–638.
14. Муравьев А.В., Чучканов Ф.А., Тихомирова И.А. и др. Сравнительная гемореологическая эффективность Трентала и его генерических копий // Клин. фармакол. тер. 2005. № 14 (5). С. 32–34.
15. Fernandes J., de Oliveira R., Mamoni R. et al. Pentoxifylline reduces pro-inflammatory and increases anti-inflammatory activity in patients with coronary artery disease – a randomized placebo-controlled study // Atherosclerosis. 2008. Vol.196 (1). P. 434–442.
16. Танашян М.М., Домашенко М.А. Трентал при ишемических цереброваскулярных заболеваниях (обзор литературы) // Международный неврологический журнал (INJ). 2007. № 2(12). С. 107–110.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak