string(5) "18477"

Вегетативные расстройства
Вегетативные нарушения затрагивают практически все функциональные системы организма (табл. 1).
Но больные часто предъявляют жалобы, характерные для какой–либо одной функциональной системы, исходя из собственных или куртуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Наиболее часто пациенты описывают сердечно–сосудистые симптомы. Тщательный распрос пациента поможет выявить полисистемные нарушения, что является важнейшим диагностическим критерием вегетативной дистонии. Также для врача важно оценить не только симптом, представляющийся наиболее важным для пациента и выдвигаемый им как главная жалоба, но и симптомы, сопровождающие актуальную жалобу. Вегетативные симптомы могут быть сопряжены с:
• нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения)
• раздражительностью по отношению к обычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму)
• чувством постоянной усталости
• нарушением внимания
• изменением аппетита
• нейроэндокринными расстройствами.
Для диагностики также важна динамика вегетативных нарушений. Вегетативные жалобы очень «подвижны»: один симптом заменяется на другой, меняется интенсивность то одного, то другого симптома. «Подвижность» симптомов – одна из характернейших черт вегетативной дистонии.
Психопатологическая составляющая вегетативной дистонии
Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально–аффективными расстройствами: тревога, депрессия, смешанное тревожно–депрессивное расстройство, фобии, истерия, ипохондрия. Лидером среди психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является тревога. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением.
Тревожные расстройства – группа синдромов, характеризующаяся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы (табл. 2). Тревожные нарушения чрезвычайно распространены. Около 50% индивидуумов в обществе имеют либо отдельные тревожные симптомы, либо синдромально очерченные депрессивные или тревожные расстройства. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть от всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги.
Для всех этих патологических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетативные симптомы, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса, рассматриваются среди общих тревожных симптомов. Наиболее часто встречаемые общие симптомы тревоги представлены в таблице 3.
Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа формирования и течения тревоги, определяют конкретный тип тревожного расстройства (табл. 4).
Недавние эпидемиологические исследования показали высокую распространенность пациентов с мягкими (подпороговыми) тревожными расстройствами в популяции. Подпороговой тревогой называют два и более тревожных симптома, присутствующих одновременно у индивидуума в течение, как минимум, двух недель и приводящих к социальной дезадаптации. Лица с подпороговой тревогой не полностью удовлетворяют критериям какого–либо тревожного расстройства. У этих пациентов недостаточно критериев (симптомов) для диагностики заболевания. Основное проявление заболевания составляют неспецифические вегетативные симптомы.
К сожалению, наличие у пациента отдельных тревожных симптомов не рассматривается им и его окружением как патологическое состояние и не является достаточно побудительным стимулом для обращения к врачу за помощью. Вместе с тем субтревожные состояния таят в себе потенциальную опасность. Без лечения тревожные симптомы могут персистировать, часто утяжеляясь и достигая развернутых тревожных синдромов. Тревожные симптомы могут осложниться депрессией и другими психическими заболеваниями. Закономерно, что с прогрессированием заболевания психические симптомы тревоги дезактуализируются и на первый план в клинической картине выступают прогрессирующие вегетативные симптомы. Таким образом, хронизация психического и вегетативного компонентов ПВС – параллельные процессы. Вероятно, «изменчивые» вегетативные симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них образуют «порочный круг«. Хронизации тревоги в большой степени способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия.
Изучение качества жизни у лиц с субсиндромальной тревогой показало, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами. В отношении панического расстройства было показано, что полный синдром оказывает больший эффект на функционирование личности, чем редкие панические атаки (как минимум, одна атака в 6–месячный период до начала эпидемиологического обследования), но пациенты с редкими атаками имеют достоверно более сниженное качество жизни, чем здоровая популяция. Эти находки не удивительны, поскольку близкие данные имеются в отношении популяции с субпороговой депрессией и со смешанными тревожно–депрессивными состояниями. Бесспорно, что благодаря столь значительной распространенности в популяции субпороговые тревожные расстройства редуцируют социальную и профессиональную активность общей популяции больше, чем собственно синдромальные тревожные расстройства. Таким образом, субпороговые тревожные расстройства наносят больший вред обществу, чем полностью удовлетворяющие диагностическим критериям тревожные расстройства. Важно, что субпороговые тревожные расстройства находятся в фокусе внимания исследователей только в последние годы. Между тем диагностика и лечение субпороговых тревожных расстройств снижает в обществе заболеваемость развернутыми тревожными синдромами. Поэтому даже отдельные симптомы тревоги требуют проведения активных терапевтических мероприятий.
Терапия психовегетативного синдрома
Так называемые вегетотропные (анаприлин, пророксан, беллоид, белласпон и др.) и сосудисто–метаболические (циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин) препараты, ранее широко используемые для коррекции вегетативных нарушений, в настоящее время практически не используются в силу их низкой эффективности. Допустимо использовать лишь отдельные препараты (b–блокаторы, бетагистин, сульбутиамин и др.) как дополнительные, симптоматические средства для коррекции наиболее значимых для больного симптомов.
Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства психопатологической составляющей синдрома. Поскольку чаще всего вегетативная дисфункция ассоциирована с тревожными расстройствами, лидерами в терапии вегетативной дистонии являются препараты, обладающие анксиолитическим эффектом. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
При развернутом тревожном расстройстве в течение длительного времени препаратами так называемого первого выбора были анксиолитики бензодиазепинового ряда. Бензодиазепины до сих пор являются лучшим методом кратковременной терапии тревоги. Эти препараты достаточно легко переносятся и дают самый быстрый терапевтический эффект. Наиболее существенной проблемой в использовании бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости. Поскольку эти побочные эффекты существенным образом зависят от дозы, длительности приема, в последнее время наметилась отчетливая тенденция использования низких дозировок и коротких курсов терапии, которые обычно не превышают четырех недель. При хронической тревоге альтернативой применения бензодиазепинов является психотерапия (предпочтительна когнитивная поведенческая терапия) или назначение препаратов других групп. Перспективными являются антидепрессанты, в особенности блокаторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты не вызывают привыкания и зависимости и, кроме того, показывают лучшие отдаленные результаты лечения. Хотя при длительном применении все антидепрессанты оказывают анксиолитический эффект, но в инициальном периоде лечения (первые 2–4 недели) они по–разному влияют на тревогу. Активирующие препараты, например, флуоксетин, имипрамин, могут вызывать значительное повышение тревожности. Кроме того, классические трициклические антидепрессанты у пациентов с превалированием в клинической картине вегетативной дисфункции могут усугубить имеющуюся вегетативную дисфункцию за счет побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, тошнота, ортостатическая гипотензия и др.). Усугубление вегетативной дисфункции может быть причиной отказа пациента от приема лекарства. Поэтому в качестве препаратов первого выбора для лечения хронических тревожных нарушений все чаще рассматриваются селективные антидепрессанты – СИОЗС, которые практически не вызывают поведенческой «токсичности» и имеют существенно более благоприятный спектр побочных эффектов. Учитывая отставленный эффект антидепрессантов, возможно, а иногда даже необходимо назначение анксиолитических препаратов в течение первых 2–4 недель терапии антидепрессантом. В этом случае следует рассматривать анксиолитик только как определенный «терапевтический мост» – дополнительное терапевтическое средство, назначаемое на короткий срок. Некоторые противоэпилептические препараты последней генерации (габапентин, прегабалин, леветирацетам, ламотриджин и др.) показывают высокий эффект в отношении редукции генерализованного тревожного расстройства. Рассмотренные классы препаратов, используемые для лечения тревоги, могут плохо переноситься некоторыми пациентами из–за развития побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов рассматриваются в качестве альтернативной терапии у этой категории пациентов. Препараты растительного происхождения также могут использоваться для усиления эффективности рецепторных препаратов.
Лечение мягкой тревоги может вызвать определенные затруднения, поскольку практически отсутствуют исследования, основанные на принципах доказательной медицины, по лечению субпороговых, тревожных состояний. Поэтому выбор терапии при этих состояниях в большой степени эмпирический. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве традиционно используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе. Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико–экспериментальных работах. Например, показано, что данная комбинация успешнее нивелирует симптомы лабораторно–индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетотропное» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения мягких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами. Среди официнальных препаратов, содержащих мелиссу и валериану, российским клиницистам наиболее известен препарат Персен (фармацевтическая компания «Лек»).
Персен содержит экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой имеется препарат в капсулах (Персен Форте), содержащий 125 мг экстракта валерианы. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. Персен в капсулах имеет очевидные преимущества перед таблетированным препаратом валерианы с точки зрения удобства приема для больного. Ведь в 2 капсулах форте (эффективная дозировка для взрослого 1–2 капсулы) содержится 250 мг экстракта валерианы, что эквивалентно 13 обычным таблеткам экстракта валерианы. Таким образом, прием Персена положительно влияет на комплаентность больных.
Персен назначают взрослым – по 2 табл. 2–3 раза в сутки; детям от 3 лет – по 1 табл. 1–3 раза в сутки; Персен Форте – взрослым и детям старше 12 лет – по 1–2 капс. 2–3 раза в сутки. При бессоннице – 1–2 капс. за 1 ч перед сном.
Большим преимуществом Персена перед другими препаратами является его свойство не влиять на структуру сна и не вызывать дневной седации. Это позволяет широко использовать Персен у лиц, ведущих активный образ жизни, в том числе выполняющих оперативную работу, управление транспортом. Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р450, он практически не влияет на метаболизм других препаратов, поэтому Персен может без опасений использоваться у пациентов, получающих хроническое лечение. Препарат интересен тем, что эффективен как быстродействующее симптоматическое средство (когда необходимо быстро купировать симптомы тревожности, волнения) и при курсовом приеме (для лечения стрессовых состояний, тревожных и фобических расстройств). Безопасность Персена делает его препаратом выбора для лечения тревоги в наиболее уязвимых группах (подростки и пожилые лица).
Таким образом, Персен является препаратом выбора для коррекции психовегетативного синдрома, ассоциирующегося с тревогой. Кроме того, препарат можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства. Имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов, входящих в состав препарата Персен и Персен Форте, его хорошей переносимости, позволяют с успехом применять препарат в клинической практике.