Реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях городской поликлиники

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 21.04.2010 стр. 471
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бугрова С.Г. Реабилитация больных, перенесших инсульт, в условиях городской поликлиники // РМЖ. 2010. №8. С. 471

Церебральный инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК) является серьезной медицинской и социальной проблемой, сопровождающейся высокой летальностью, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов [4]. Степень, характер и длительность восстановления функций, утраченных вследствие инсульта, вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больного отмечается в первые 6 мес., в 5% случаев положительная динамика может наблюдаться в течение года. Ранняя диагностика инсульта, лечение и реабилитация больных, перенесших ОНМК, отнесены к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения. Постановлением Правительства Ивановской области утвержден план мероприятий по снижению смертности населения области от инсульта и инфаркта. Одной из поставленных задач является обретение полной независимости в каждодневной жизни в течение 3 мес. более 70% больных, выживших в 1–й месяц заболевания. Ранняя реабилитация пациентов с инсультом начинается уже в региональных сосудистых центрах, имеющих в штатах кинезотерапевта, физиотерапевта, социального работника. Каждому больному разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа. Основная на­грузка по реабилитации больных с инсультом приходится на амбулаторно–поликлиническое звено. Более чем у половины больных, перенесших ОНМК, развиваются двигательные нарушения в виде спастических парезов. Постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга, сопровождающееся ослаблением тормозных влияний преимущественно на a–мотонейроны, которые обеспечивают движение антигравитационных мышц [6]. Харак­терны приведение плеча, сгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами. В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются пероральные антиспастические лекарственные средства [7,9]. В настоящее время доказано, что активизация пораженных конечностей непосредственно влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации и таким образом способствует лучшему восстановлению неврологического дефекта [3]. Кроме того, адекватные реабилитационные мероприятия позволяют адаптировать больного к самообслуживанию, научить пользоваться подручными средствами для передвижения даже при наличии выраженного гемипареза.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 145 больных в возрасте 54–72 лет (в среднем 65,9±8,7 года), перенесших ОНМК и выписанных на долечивание в поликлинику №5 г. Иваново в 2007–2009 гг. Обсле­до­вание включало оценку выраженности неврологического дефицита по оригинальной шкале Гусева Е.И., Скворцовой В.И. [2], степени утраты способности к самообслуживанию (шкала Бартела, шкала Ривермида). Выраженность пареза оценивалась по визуально–аналоговой шкале, степень спастичности – в соответствии со шкалой Ashworth. Качество жизни оценивалось по опроснику SF–36 [1].
Лечение больных с инсультом проводилось в соответствии со стандартами [4,5]. Для уменьшения выраженности двигательных нарушений у 53 больных (34 женщины,19 мужчин) применялся толперизон (Мидо­калм) – мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток, снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Препарат применялся в дозе 150 мг внутрь 3 раза/сут. в течение 3 мес. Для сравнения больные были подразделены на 3 группы в зависимости от выраженности двигательных расстройств при первичном осмотре. 1–ю группу (14 человек) составили пациенты с выраженными нарушениями (выраженный гемипарез), 2–ю группу (29 человек) – больные с умеренными нарушениями (моноплегия, умеренный гемипарез), 3–ю группу (10 человек) – пациенты с легкими двигательными расстройствами (легкий гемипарез, пирамидная недостаточность без слабости).
Наряду с медикаментозной терапией проводился комплекс мероприятий в условиях реабилитационного отделения поликлиники.
Обследование проводилось в 1–й день, на 45–е сутки лечения, на 90–е сутки. Полученные результаты были обработаны статистически с использованием программного пакета Statistica 6.0
Результаты. Срок с момента развития заболевания до начала проведения лечебных мероприятий в условиях поликлиники составил 28–52 дня.
Наряду с гипертонической болезнью у 6,89% пациентов в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, у 10,35% имелись нарушения сердечного ритма, у 12,4% – сахарный диабет, заболевания легких диагностированы у 28,97%, эндокринные нарушения – у 13,4%, заболевания суставов и позвоночника – у 78%, атеросклероз сосудов нижних конечностей и варикозная болезнь – у 26,1%, онкопатология – у 9,66%. 0,69% больных ранее перенесли каротидную эндартэктомию, 1,38% – коронарное стентирование.
Результаты, приведенные на рисунках 1 и 2, свидетельствуют, что среди больных, принятых на амбулаторное лечение в условиях поликлиники, преобладали пациенты с атеротромботическим ишемическим инсультом. В клинической картине ведущее место занимали двигательные нарушения в виде спастических парезов различной степени выраженности.
В результате лечения Мидокалмом у больных всех групп отмечалось уменьшение выраженности неврологического дефицита (табл. 1). Более значительным улучшение было у больных с умеренными и легкими двигательными нарушениями (2–я и 3–я группы), достоверное различие показателей неврологического дефицита и способности к самообслуживанию выявлено уже на 45–й день лечения по сравнению с исходными (табл. 2). Достоверных различий показателей у больных в зависимости от варианта перенесенного инсульта, локализации очага и возраста больных выявлено не было. В 2 случаях отмечались побочные эффекты в виде головокружения, тошноты в начале лечения, которые постепенно ослабли и позволили продолжить лечение, не меняя дозировки. У 3 пациентов в возрасте старше 65 лет отмечено незначительное снижение АД, что было скорректировано изменением дозы гипотензивных препаратов.
В результате лечения Мидокалмом у больных отмечалось достоверное снижение выраженности пареза и уменьшение спастичности мышц. У больных 2–й и 3–й групп положительный эффект отмечался к 45–му дню лечения, у больных с выраженными двигательными нарушениями – к концу лечения.
Результаты Опросника качества жизни у больных, получавших лечение Мидокалмом, приведены на рисунке 3. Отмечено достоверное улучшение показателей шкал физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, ролевого физического и социального функционирования.
Специалистами реабилитационного отделения поликлиники разработан комплекс лечебной гимнастики, направленный на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В группе пациентов с умеренными и легкими двигательными нарушениями (51,6%) представилось возможным использование тренажеров (степпер, беговая дорожка). В группе больных с выраженными гемипарезами лечение проводилось на дому (48,4%). Использовалось лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно). Одной из проблем в организации реабилитационных мероприятий, с которой мы столкнулись, явился недостаток методических рекомендаций по ЛФК в домашних условиях, наглядных материалов, памяток для больных. Обучение проводилось в рамках школы для больных, перенесших инсульт, как пациентов, так и их родственников в виде групповых и индивидуальных занятий.
Из физиопроцедур использовались тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп. Физио­лечение было проведено у 33,8% больных с учетом имеющейся сопутствующей патологии и наличия противопоказаний. Массаж мышц паретичных конечностей проводился по щадящей методике в сочетании с растиранием и неглубоким разминанием в мышцах–антагонистах в более быстром темпе. В результате реабилитационных мероприятий удалось добиться полной независимости в самообслуживании у 47% пациентов с постинсультными двигательными расстройствами. Вернулись к трудовой деятельности 18,3% больных.
Обсуждение и выводы
Анализ результатов исследования показал высокий удельный вес двигательных расстройств у больных с инсультами, находящихся на амбулаторном лечении. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности Мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта. Применение препарата способствует снижению выраженности спастического пареза и нормализации мышечного тонуса, увеличению степени независимости пациента в повседневной жизни. Эф­фективность Мидокалма сопоставима у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом. При умеренных и легких двигательных нарушениях рекомендуется курс лечения в дозе 450 мг/сут. в 3 приема длительностью не менее 3 мес. При выраженных парезах (более 3 баллов по шкале Ashworth), по–видимому, необходимо более длительное применение препарата в более высоких дозах. В работе Stamenova P., Koytchev R., Kuhn K. et al. [8] приведены результаты исследования 97 пациентов, страдающих связанной с инсультом спастичностью (51 больной получал толперизон и 46 плацебо). В 45% случаев использовалась доза толперизона 600 мг/сут., 15% пациентов получали 900 мг/сут. В среднем пациенты получали терапию толперизоном в течение 88,3±17,1 дня и плацебо в течение 88,1±16,4 дня. По завершении исследования средние изменения исходных значений Индекса Бартела составили 5,3 в группе толперизона и 1,7 в группе плацебо, достоверно более значительное снижение степени спастичности по показателям 5–пунктовой шкалы Ашворта отмечалось в группе толперизона. Как по данным авторов, так и нашего исследования отмечены хорошая переносимость и безопасность применения Мидокалма у больных, перенесших инсульт. Ни один из больных, получавших препарат, не прекратил лечение вследствие побочных эффектов.
Необходимо дальнейшее совершенствование мероприятий по реабилитации больных с инсультом в амбулаторно–поликлинических условиях.

Рис. 1. Характеристика инсультов в зависимости от патогенетического механизма
Рис. 2. Характеристика неврологических нарушений у больных с инсультами, находящихся на амбулаторном лечении
Рис. 3. Динамика показателей опросника SF–36 у больных с инсультом в результате лечения Мидокалмом
Таблица 1. Динамика состояния больных в результате лечения Мидокалмом
Таблица 2. Динамика выраженности двигательных нарушений в результате лечения Мидокалмом

Литература
1. Белова А.Н.Шкалы, тесты и опросники в неврологии инейрохирургии.М.–2004.–433 с.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б., и др. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотропила // Ж. неврол. и психиатр. – 1997. – Т.97.№5–С.24–29.
3. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства.// Consilium Medicum, 2003, т.5, №2, с.64–70.
4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под.ред. З.А.Суслиной, М.А. Пирадова.–М.:МЕДпресс–информ,2008.–288с.
5. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. Под.ред.В.И.Скворцовой.–М.:Литерра,2007.–192с.
6. Парфенов В. А. Спастичность. В кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / под ред. О. Р. Орловой, Н. Н. Яхно. М.: Каталог, 2001. С. 91–122.
7. Feher M., Juvancz P., Szontagh M. Effect of Mydocalm in the rehabilitation of hemiparesis // Balneologia Rehailitdcio Gyogyfurdougy. 1985. Vol. 6. P. 201–205.
8. Stamenova P., Koytchev R., Kuhn K. et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled study of the efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. European Journal of Neurology. 2005; 12: 453–461.
9. Gallichio J. E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys Ther. 2004. Vol. 84. P. 973–981.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak