Роль миорелаксантов в лечении спастичности

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1605
Рубрика: Неврология Психиатрия

Для цитирования: Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Роль миорелаксантов в лечении спастичности // РМЖ. 2014. №22. С. 1605

Спастичность встречается при многих заболеваниях центральной нервной системы, вызывающих двигательные расстройства (центральные моно-, геми-, пара- и тетрапарезы), сопровождающиеся повышением мышечного тонуса.

К ним относятся: инсульт; черепно-мозговая травма; спинальная травма; рассеянный склероз; энцефалит; боковой амиотрофический склероз; болезнь Штрюмпеля; детский церебральный паралич.

Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные нарушения различной степени выраженности. Для большинства постинсультных парезов наряду со снижением силы и ограничением объема движений характерно изменение мышечного тонуса по спастическому типу. По данным исследователей, постинсультная спастичность в руке и ноге формируется у 68% больных, только в руке – у 15% пациентов, только в ноге – у 18% больных [18]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности составляет 0,2% (что соответствует примерно 12 млн человек) [20]. Получены также данные о более высокой частоте встречаемости спастичности у пациентов с правополушарным инсультом по сравнению с левополушарным (64% и 38% соответственно) [6]. Существует также определенная последовательность возникновения спастичности при различной локализации очага поражения. Так, при глубинном расположении очага поражения спастичность сначала возникает в сгибателях предплечья и приводящих мышцах плеча, а при корковом очаге – в мышцах кисти [5]. Максимальное развитие спастичности наблюдается в первые 3 мес. после инсульта [12].

При рассеянном склерозе, спинальной травме, спинальном инсульте обычно встречается нижний спастический парапарез. Часто выраженная спастичность сопровождается болезненными мышечными спазмами и развитием контрактур, особенно при рассеянном склерозе.
Существует большое количество определений спастичности. По определению группы EU-SPASM (2006), спастичность – это нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся перемежающейся или длительной активацией мышц.
Механизмы возникновения спастичности сложны. Ключевое звено – нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, приводящее к сложному комплексу угнетающих и активирующих влияний, исходящих из разных уровней головного мозга. В результате нарушается взаимодействие спинальных и супраспинальных нейротрансмиттерных систем с последующим компенсаторным изменением всех структур, регулирующих непроизвольные двигательные акты [14]. Это приводит к гиперактивности спинальных сегментарных рефлекторных реакций, что сопровождается развитием спастичности [2]. Основными патофизиологическими механизмами формирования спастичности являются [2, 3]:
• гиперактивность γ- и α-мотонейронов спинного мозга;
• снижение пресинаптического торможения Iα-афферентов;
• реципрокное и возвратное торможение;
• снижение возбуждения Iβ-интернейронов.
При постинсультной спастичности нередко наблюдается комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур головного мозга. Так, при обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, встречается комбинация спастичности и ригидности – так называемая мышечная гипертония смешанного типа. Многие исследователи большое значение придают повреждению нисходящих экстрапирамидно-спинальных путей, в первую очередь ретикулоспинального, вестибулоспинального, руброспинального [7].
В регуляции двигательных актов и формировании мышечного тонуса активное участие принимает нейромедиаторная система ЦНС. Основными двигательными медиаторами являются: g-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин, аспартат, глутамат, норадреналин, серотонин, субстанция Р, ацетилхолин.
При постинсультном гемипарезе спастичность в мышцах распределяется неравномерно: она больше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное сгибание стопы и ротация ее кнутри). Такое распределение мышечной спастичности формирует типичную для постинсультных двигательных нарушений позу Вернике–Манна, особенно выраженную при ходьбе («рука просит – нога косит»). По мнению Н.К. Боголепова, в редких случаях наблюдаются другие типы распределения мышечной спастичности:
• резко выраженная гиперпронация предплечья в сочетании с разгибанием пальцев;
• причудливые установки кисти и пальцев;
• повышение тонуса не в разгибателях, а в сгибателях ноги;
• гиперсупинация предплечья и разгибателей кисти.
Высокая постинсультная спастичность отрицательно влияет на восстановление движений и мышечной силы, препятствует реализации движений, ходьбы и самообслуживания. Кроме этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, которая вызывает вазогенный отек тканей. Это приводит к усугублению нейродистрофических изменений в мышцах и удлинению периода лечения [16]. Патологическое повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению кинезотерапии. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры. Часто синдром мышечной спастичности сочетается с периодическими приступами болезненных мышечных спазмов. Вместе с тем, легкая и умеренная спастичность в разгибателях голени на первых этапах восстановления, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них является существенным препятствием при переходе больных к вертикальному положению.
Спинальная мышечная спастичность имеет свои особенности и характеризуется расширением зоны сегментарного ответа за пределы зоны сегментарного раздражения [8]. При грубом спинальном повреждении первое время наблюдается мышечная гипотония и арефлексия (период диашиза), затем (в среднем через 1–2 нед.) появляются патологические разгибательные рефлексы, через 1–1,5 мес. повышаются сухожильные рефлексы – нарастает мышечный тонус.

Для профилактики спастичности еще в остром периоде инсульта применяются: комплексы Erigo, Lokomat, Motomed letto2, механическая стимуляция опорных зон стопы имитатором подошвенной нагрузки аппаратом «Корвит», которые способствуют нормализации мышечного тонуса.
При выраженной мышечной спастичности, и особенно при ее нарастании, в программу реабилитации больных должны включаться мероприятия, направленные на ее преодоление. В НЦН РАМН разработан комплекс мероприятий по борьбе со спастичностью, куда входят:
• физиотерапия (теплолечение или криотерапия);
• гидропроцедуры (вихревые ванны);
• лечение положением;
•  специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление;
•  биологическая обратная связь по электромиограмме;
• избирательный массаж;
• иглорефлексотерапия;
• прием миорелаксантов.
Обычно для достижения эффекта приходится использовать несколько из вышеперечисленных процедур.
Лечение положением (специальные укладки парализованных конечностей) производится с помощью специальных лонгеток в позе, противоположной позе Вернике–Манна, при этом растягиваются те мышцы, в которых наиболее выражена мышечная спастичность. Продолжительность процедуры – от 40 мин до 1,5 ч. В настоящее время для лечения положением можно использовать специальные ортезы.
Специальные лечебно-гимнастические упражнения на растяжение спастичных мышц основаны на пассивном изменении длины мышцы в определенном положении паретичной конечности, при которых происходит максимальное растяжение спастичных мышц. Больным с выраженной спастичностью не рекомендуют интенсивные упражнения, которые могут усилить мышечный тонус, например, сжимание мяча или эспандера [19].
Избирательный массаж направлен на снижение тонуса спастичных мышц и некоторое его повышение у мышц-антагонистов. С этой целью при массаже спастичных мышц применяется поглаживание и легкое растирание, а активные виды массажа – растирание и разминание – используют при массаже мышц-антагонистов [9]. Для уменьшения спастичности применяют тормозные методики точечного массажа, иглоукалывание [9].
Теплолечение осуществляется с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций в виде широких полос, которые накладываются на спастичные мышечные группы, длительность воздействия составляет 15–20 мин. Курс лечения – 10–15 процедур. Исключение составляют больные с демиелинизирующими заболеваниями, которым тепловые процедуры противопоказаны.
Криотерапия может временно снижать спастичность (на 1–2 ч), поэтому данная методика используется в комплексе с лечебной гимнастикой. Антиспастический эффект обусловлен изменением возбудимости γ-нейронов, связанных с рецепторами кожи, а также с уменьшением сократимости мышечных веретен, чувствительных к низким температурам.

В последние годы для уменьшения мышечных спазмов и спастичности стали применять локальные инъекции ботулотоксина, особенно когда необходимо снизить повышенный мышечный тонус в отдельных группах мышц (например, при высоком тонусе сгибателей запястья и пальцев, эквиноварусной деформации стопы). Действие ботулотоксина связывают с блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Эффект после инъекции ботулотоксина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 4–6 мес.
Биологически обратная связь по электромиограмме формирует стереотип оптимального взаимодействия отдельных мышечных групп, снижает спастичность, улучшает произвольный контроль двигательной активности.
Основным средством борьбы со спастичностью, особенно в амбулаторных условиях, является прием миорелаксантов [4]. По своему механизму миорелаксанты делятся на средства периферического и центрального действия.
В настоящее время перорально применяются в основном миорелаксанты центрального действия, к которым относятся:
• толперизон – снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембраны нервных клеток. Средняя суточная доза – 0,15–0,45 г (т. е. по 1 драже 3 р./сут).
• баклофен – производное ГАМК. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на g-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают применять баклофен с небольших доз – 0,01–0,015 г/сут. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03–0,06 г/сут, в отдельных случаях – 0,075 г. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге. При выраженных нижних спастических парапарезах с болезненными мышечными спазмами и тенденцией к развитию контрактур применяется интратекальное введение баклофена. Для этого используется специальный насос, имплантируемый субарахноидально, с дозированным введением препарата [3]. В России ограничением для применения этой технологии является высокая стоимость имплантируемой установки.
• Сирдалуд (тизанидин).
Одним из наиболеее эффективных миорелаксантов является Сирдалуд (тизанидин), который, в отличие от баклофена, действует на большее число нейрофизиологических и нейрохимических механизмов, участвующих в формировании спастичности, что обеспечивает его более значимую эффективность. Этот препарат оказывает центральное миорелаксирующее действие, а именно – возбуждает a2-адренергические рецепторы, в основном на уровне спинного мозга, снижает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, избирательно подавляет полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Тизанидин воздействует на спинальную и церебральную спастичность, снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц [1, 10, 15, 17]. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц-флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненности мышечных спазмов. Препарат начинают применять по 0,001–0,002 г/сут (в 1 или 2 приема). Суточную дозу повышают очень осторожно. Титрование дозы продолжается 2–4 нед. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в больших пределах (от 0,002 до 0,014 г), ее разделяют на 2–3 приема. Положительный эффект наблюдается на 3–4-й день терапии. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге на уровне голубого пятна) [11]. Тизанидин также потенцирует действие амитриптилина. Тизанидин обладает центральным Н-холинолитическим эффектом, уменьшает секрецию соляной кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в желудочном соке, что способствует снижению риска НПВП-гастропатий. При применении Сирдалуда значительно снижается ульцерогенный эффект ацетилсалициловой кислоты, напроксена, мелоксикама.

Побочные эффекты различной степени выраженности в процессе увеличения дозы Сирдалуда возникают более чем у 60% больных, но у большинства исчезают после снижения дозы препарата. D.A. Gelber и соавт. (2001) в своем исследовании показали, что чаще всего при приеме Сирдалуда у постинсультных больных с мышечной спастичностью встречаются слабость, головокружение, сонливость, сухость во рту, ортостатическая гипотензия. В данном исследовании побочные явления полностью проходили после снижения дозы или отмены препарата.

Появившийся в последнее время Сирдалуд МР (капсулы с модифицированным освобождением в дозе 6 мг) позволяет уменьшить выраженность побочных явлений без снижения лечебного эффекта. Суточную дозу можно постепенно увеличивать через 3–7 дней. Оптимальная суточная доза составляет 12 мг/сут, в редких случаях – до 24 мг/сут.
Не следует резко отменять Сирдалуд во избежание синдрома отмены, особенно при длительном его приеме, а также совместном приеме с гипотензивными препаратами.
Для уменьшения побочных явлений при приеме миорелаксантов можно рекомендовать комбинированное лечение: комбинацию 2-х или даже 3-х препаратов. Например: баклофен и Сирдалуд; толперизон и Сирдалуд; баклофен, толперизон и Сирдалуд [2]. Выраженная диссоциация между значительной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью мышц ноги препятствует назначению миорелаксантов, т. к. легкое повышение тонуса разгибателей голени в известной степени компенсируют мышечную слабость и способствуют более быстрому восстановлению функции ходьбы.

Наиболее сложный вопрос – это длительность приема миорелаксантов. Клиническая практика показывает, что в одних случаях срок миорелаксирующей терапии растягивается на многие месяцы, в других – на годы. Учет при составлении реабилитационных программ комплекса мер по борьбе со спастичностью позволяет значительно повысить эффективность реабилитации и предотвратить развитие контрактур.
Назначение средств, снижающих мышечную спастичность, требует контроля для оценки их эффективности и определения оптимальной дозы препарата. Для этого используют специальные шкалы. Наиболее распространены в нашей стране шкала НИИ неврологии РАМН [9], шкала Asworth.
По шкале НИИ неврологии РАМН степень спастичности оценивается по 6-балльной системе:
0 – тонус не изменен;
1 – легкое повышение тонуса: при исследовании отмечается незначительное сопротивление (легкий «пирамидный толчок»); при сохранности активных движений повышение тонуса легко преодолевается;
2 – умеренное повышение: тонус хотя заметно повышен, но сопротивление преодолеть нетрудно;
3 – выраженное повышение: при исследовании удается с трудом преодолеть сопротивление мышц;
4 – резко повышенное: динамическая контрактура, пассивные движения ограничены;
5 – резчайшее повышение: пассивные движения невозможны.
По шкале Asworth, близкой к шкале НИИ неврологии, спастичность оценивается по 5-балльной системе:
0 – норма (тонус не изменен);
1 – легкое повышение тонуса («толчок» при пассивных сгибательно-разгибательных движениях);
2 – более значительное повышение тонуса, но пассивные движения совершаются еще достаточно свободно;
3 – значительное повышение тонуса, пассивные движения затруднены;
4 – ограничение пассивных движений из-за высокого мышечного тонуса.
Таким образом, в комплексном лечении постинсультной спастичности наряду с физиотерапевтическими процедурами широко применяются миорелаксанты и прежде всего Сирдалуд. Если при центральных парезах срок приема Сирдалуда неопределенно длителен, то при острых и подострых мышечно-тонических синдромах периферического генеза (вертеброгенные заболевания периферической нервной системы, миофасциальные синдромы) достаточно короткого курса в 2–4 нед. Сирдалуд в этих случаях принимают обычно в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами и местными процедурами (физиотерапия, массаж, мануальное воздействие на триггерные точки). Имеются сведения о положительном эффекте Сирдалуда (тизанидина) при цервикогенных головных болях, тригеминальной невралгии, нейропатической боли [2, 8].

Литература
1. Дамулин И.В. Спастичность после инсульта // РМЖ. 2005. Т.13, № 7. С.501–504.
2. Завалишин И.А., Бархатова В.П. Спастичность // Журн. невропат. и психиатр. 1997. № 3. С. 68–70.
3. Завалишин И.А., Стойда Н.И., Шитикова И.Е. Клиническая характеристика синдрома верхнего мотонейрона // Синдром верхнего мотонейрона / Под ред. И.А.Завалишина, А.И.Осадчих, Я.В.Власова. Самара: Самарское отд. Литфонда, 2005. С. 11–54.
4. Кадыков А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Журн. невропат. и психиатр. 1997. №9. С. 53–55.
5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М: МЕДпресс-информ, 2008. 560 с.
6. Карманова И.В. Особенности и динамика двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом в зависимости от функциональных асимметрий: автореф. дисс.. канд. мед. наук. Иваново, 2008. С.1–22.
7. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Спастический синдром в неврологии. Возможности толперизона в терапии спастических проявлений нейроваскулярных симптомов // Атмосфера. Нервные болезни. 2009. № 3. С. 39–44.
8. Никитин С.С. Организация движений в норме и при поражении нисходящих двигательных путей (физиологические и патофизиологические аспекты)// Синдром верхнего мотонейрона / Под ред. И.А.Завалишина, А.И.Осадчих, Я.В.Власова. Самара: Самарское отд. Литфонда, 2005. С. 55–112.
9. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: «Медгиз», 1978.
10. Bess A., Eyssette M., Pierrot-Deselligny E. et al. A multicentre, double-blind trial of tizanidine, a new antispastic agent in spasticity associated with hemiplegia // Curr. Med.Res.Opin. 1988. Vol.10. P. 709–718.
11. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurol.1994. Vol. 44 (Suppl. 9). P. 6–11.
12. Crone C., Johnsen L.L., Biering-Sorensen F. et al. Appearance of reciprocal facilitation of ankle extensors from ankle flexors in patients with stroke or spinal cord injury // Brain. 2003. Vol. 126. P. 495–507.
13. Gelber D.A., Good D.C., Dromerick A. et al. Open-label dose-titration safety and efficacy study of Tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity associated with chronic stroke // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 1841–1846.
14. Gracies J.M. Pathophysiology of spastic paresis. Emergence of muscle overactivity // Muscle and Nerve. 2005. Vol. 31. P. 552–578.
15. Hutchinson D.R. Modified release tizanidine: a review // J. Int. Med. Res. 1989. Vol. 17. P. 565–573.
16. Leiphart J.W., Dills C.V., Levy R.M. Alpha 2-adrenergic receptors subtype specificity of intrathecally administered tizamidine used for analgesia for neuropathic pain. // J.Neurosurg. 2004. Vol.101 (24). P. 641–647.
17. Medical M., Pebet M., Ciblis D. A double-blind long-term study of tizanidine (sirdalud) in spasticity due to cerebrovascular lesions // Curr. Med. Res.Opin.1989. Vol. 11. P. 389–407.
18. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K. et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 134–139.
19. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002. Vol. 9 (Suppl.1). P. 48–52.
20. WHO MONICA, Stegmayr 1997, www wemove.org/spa.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak