Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 13.05.2014 стр. 792
Рубрика: Неврология Психиатрия Клинический случай

Для цитирования: Щербакова М.М., Котов С.В. Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных // РМЖ. 2014. №10. С. 792

В Российской Федерации заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения России и являются важнейшей медико-социальной проблемой. Одним из наиболее инвалидизирующих проявлений инсульта является афазия. Речевые нарушения выявляются у 35% больных, перенесших инсульт [11].

Цереброваскулярная катастрофа, поражающая доминантное полушарие, нередко приводит к долгосрочным нарушениям когнитивных и сенсомоторных функций. При этом практически важным является ответ на вопрос: произойдет ли восстановление нарушенных функций? Однако в большинстве случаев при отсутствии восстановления в течение первых недель или месяцев после инсульта дается отрицательный прогноз в отношении последующего восстановления [10, 15]. Тем не менее, в последние годы накапливается все больше наблюдений, указывающих на продолжение процесса восстановления спустя годы после инсульта. С учетом этих данных растет потребность в разработке новых методов восстановления речи и определения долгосрочного прогноза для пациентов, перенесших инсульт [4, 14].

Механизмы, участвующие в восстановлении речи в остром периоде инсульта и в отдаленном периоде, различны. В первые дни после катастрофы эффект восстановления обусловлен результатами реперфузионной терапии и восстановления функции нейронов в зоне ишемической полутени [5, 7]. В восстановительный процесс на более поздних этапах включаются процессы компенсации, основанные на включении дополнительных областей мозга, и реорганизации (смещение активности из первичных речевых зон). Этот восстановительный потенциал головного мозга известен как «нейропластичность» [1, 8, 9]. Считается, что нейропластичность является основой обучения как в здоровом, так и в пострадавшем мозге. При этом в патологических условиях эффективность процессов нейропластичности зависит от степени повреждения тех нейронных структур, которые могут быть вовлечены в процесс восстановления. Недавно проведенный метаанализ исследований, использовавших методику функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), показал, что при восстановлении речевых нарушений у пациентов происходит вовлечение в процесс сохранившихся первичных речевых зон и новых корковых зон левого полушария, а также участков правого полушария, гомологичных речевым зонам левого. Было обнаружено, что у пациентов с афазией активируются различные области коры головного мозга и, следовательно, включаются разные компенсаторные механизмы. Выявлены региональные различия в вовлечении и подавлении активности отдельных зон, а также степень латерализации активности мозга, что определяет различия механизмов восстановления в зависимости от локализации очага поражения [6, 12, 13, 16]. Приведенные данные подчеркивают актуальность разработки новых подходов к улучшению диагностики и восстановлению речевых функций у больных с постинсультной афазией.

Среди пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и нарушениями речи, проходивших лечение в неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, у части в ходе логопедического обследования было выявлено доминирование импрессивных речевых нарушений над экспрессивными. Такие формы афазии обусловлены локализацией очага поражения головного мозга в задних отделах левого полушария. При этом семантическая афазия встречается довольно часто, отличается тяжестью речевых расстройств и, к сожалению, невысокими результатами логопедической коррекции [1, 3, 6]. Причинами невысоких результатов восстановления при задних формах афазий являются отсутствие систематизированных методик восстановления, учитывающих структуру когнитивного дефекта, основанных на результатах современных исследований, и отсутствие взаимодействия специалистов (логопедов и неврологов), занимающихся реабилитацией таких больных.

Если акустико-гностическая (сенсорная) афазия, возникающая при поражении среднезадних отделов височной области левого полушария, и акустико-мнестическая афазия, связанная со страданием задней трети верхней височной извилины и первичным снижением объема слухоречевой памяти, достаточно известны неврологам, то семантическая афазия, возникающая при поражении теменно-височно-затылочной области, хуже диагностируется и выпадает из поля зрения невролога.

Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных

Семантическая афазия является составной частью синдрома TPO (темпоро-парьето-окципитального синдрома), возникающего при поражении стыка перечисленных долей левого полушария головного мозга. Здесь расположены третичные поля второго функционального блока (блока приема, переработки и хранения экстерорецептивной информации по А.Р. Лурия), которые выполняют одновременный (симультанный) анализ и синтез полимодальной информации. Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно праволевой ориентации), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно-пространственных действий (конструктивная апраксия). Нарушение структурных предпосылок мышления обусловливает своеобразие картины речевых нарушений.

Клинические проявления семантической афазии складываются из импрессивного аграмматизма (трудность понимания логико-грамматических оборотов) и нарушения семантики (понимания глубинного смысла слова). Дополняют речевые нарушения другие проявления синдрома TPO: симультанная агнозия (неспособность понять сюжет рисунка или составить связный сюжет из отдельных рисунков), конструктивная апраксия (неспособность составить целое из частей), пространственная апраксия (нарушение ориентации в пространстве), акалькулия, которая может выражаться как в затруднении чтения сложных чисел и математических знаков, так и в невозможности совершения счетных операций.

Градации тяжести семантической афазии определяются условно и связаны с выраженностью импрессивного аграмматизма. Считается, что данный синдром может протекать лишь в средней и легких степенях тяжести [2, 3]. Однако мы наблюдали пациентов, у которых данный синдром протекал в грубой степени выраженности, что выражалось в нарушении зрительного предметного гнозиса, грубом нарушении зрительно-пространственного восприятия, акалькулии, апрактагнозии, недоступности понимания простейших предложно-падежных конструкций.

Приводим клинический случай больного с семантической афазией грубой степени выраженности и методы реабилитации, использованные в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Пациент П. перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, в результате чего у него возникли правосторонний гемипарез со снижением силы до 3 баллов в мышцах руки и 4 – ноги и речевые нарушения. При МРТ головного мозга выявлено массивное поражение зоны стыка затылочной, теменной и височной долей левого полушария (рис. 1).

Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных

Синдром проявлялся в следующих аспектах: нарушение зрительного восприятия; нарушение зрительно-пространственного восприятия (рис. 2); затруднения при выполнении счетных операций (рис. 3); затруднения при ориентировке во времени (рис. 4) и недоступность понимания предложно-падежных конструкций.

Выявлялось нарушение праволевой ориентации при задании обозначить соответствующую часть тела на картинке (рис. 5).

Для подтверждения связи выраженного нарушения зрительно-пространственного восприятия и распада значения слова больному был показан текст, написанный в вертикальном направлении, с целью его перевода в горизонтальное направление. Данное задание вызвало у больного большое затруднение (рис. 6). Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных

При этом у него отсутствовали изменения слухового речевого гнозиса, не наблюдалось сужения объема слухоречевой памяти (было доступно запоминание до 6 слов и последующее их отсроченное воспроизведение), отмечались моторные трудности.

Реабилитационная работа с больным велась с учетом грубости степени выраженности синдрома. Поэтому на данном этапе применялся обходной путь восстановления, заключающийся в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария и в подготовке к стимуляции угнетенного доминантного полушария.

Методика восстановления была разделена на три этапа. На первом этапе корригировали зрительный гнозис. Трудности называния предметов преодолевались с помощью следующих методических приемов: дифференциации предметных картинок (рис. 7), восприятия стилизованных изображений и соотнесения недорисованных предметов с образцом.

На втором этапе проводилась работа по восстановлению понимания математических знаков и простейших математических операций с помощью приемов дифференциации цифр и решения математических задач путем их сравнения (рис. 8). На третьем этапе центральной задачей реабилитации ставилось восстановление пространственного восприятия. Больному были предложены следующие методические приемы: разбор схемы тела на картинке с переносом на себя, показ предметных картинок, работа с предметами, находящимися в комнате. С целью подготовки к восстановлению семантики речи при средней выраженности синдрома на данном этапе реабилитации больному был предложен текст, написанный в вертикальном направлении, для его перевода в горизонтальное направление.

В результате за двухнедельный курс восстановительной работы удалось преодолеть тяжелую степень тяжести и достичь у пациента клинической картины средней степени тяжести. Она выражалась в типичных речевых ошибках: легкие зрительно-пространственные затруднения, а также при совершении сложных счетных операций, трудности при понимании логико-грамматических оборотов и сложности при понимании переносного смысла слова.

Таким образом, несмотря на относительно короткий период занятий, у 2/3 пациентов получены хорошие результаты. Ключевым моментом для достижения таких результатов восстановления служил комплексный подход при реабилитации больных с последствиями инсульта.

Литература
  1. Козлова И.А., Казанчян П.О., Котов С.В. Динамика восстановления нарушенных функций у пациентов с инсультом после каротидной эндартерэктомии // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. № 109 (12). С. 25–30.
  2. Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения – М.: Издательство МПСИ, 2002.
  3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: Ассоциация дефектологов, 2000. С. 24–29, 41–43.
  4. Pulvermuller F., Berthier M.L. Aphasia therapy on a neuroscience basis // Aphasiol. 2008. Vol. 22 (6). P. 563–599.
  5. Seniow J., Litwin M., Lesniak M. The relationship between non-linguistic cognitive deficits and language recovery in patients with aphasia // J. Neurol. Sci. 2009. Vol. 283 (1–2). P. 91–94.
  6. Sarno M.T., Postman W.A., Cho Y.S., Norman R.G. Evolution of phonemic word fluency performance in post-stroke aphasia // J. Commun. Disord. 2005. Vol. 38 (2). P. 83–107.
  7. Konig I.R., Ziegler A., Bluhmki E. et al. Predicting long-term outcome after acute ischemic stroke: a simple index works in patients from controlled clinical trials // Stroke. 2008. Vol. 39 (6). P. 1821–1826.
  8. Tilling K., Sterne J.A., Rudd A.G. et al. A new method for predicting recovery after stroke // Stroke. 2001. Vol. 32 (12). P. 2867–2873.
  9. Smania N., Gandolfi M., Aglioti S.M. et al. How long is the recovery of global aphasia? Twenty-five years of follow-up in a patient with left hemisphere stroke // Neurorehabil. Neural. Repair. 2010. Vol. 24 (9). P. 871–875.
  10. Berthier M.L., Garcia-Casares N., Walsh S.F. et al. Recovery from post-stroke aphasia: lessons from brain imaging and implications for rehabilitation and biological treatments // Discov. Med. 2011. Vol. 12 (65). P. 275–289.
  11. Hillis A.E. The right place at the right time? // Brain. 2006. Vol. 129 (Pt 6). P. 1351–1356.
  12. Cloutman L., Newhart M., Davis C. et al. Acute recovery of oral word production following stroke: patterns of performance as predictors of recovery // Behav. Neurol. 2009. Vol. 21 (3). P. 145–153.
  13. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis lecture // Stroke. 2000. Vol. 31 (1). P. 223–230.
  14. Kleim J.A., Jones T.A. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage // J. Speech Lang. Hear Res. 2008. Vol. 51 (1). S. 225– 239.
  15. Turkeltaub P.E., Messing S., Norise C., Hamilton R.H. Are networks for residual language function and recovery consistent across aphasic patients? // Neurol. 2011. Vol. 76 (20). P. 1726–1734.
  16. Heim S., Eickhoff S.B., Amunts K. Different roles of cytoarchitectonic BA 44 and BA 45 in phonological and semantic verbal fluency as revealed by dynamic causal modelling // NeuroImage. 2009. Vol. 48 (3). P. 616–624.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak