Сердечно-сосудистые заболевания и нарушение когнитивных функций. Профилактика и лечение

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 28.04.2011 стр. 538
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Магомедова А.Р., Атаян А.С. Сердечно-сосудистые заболевания и нарушение когнитивных функций. Профилактика и лечение // РМЖ. 2011. №9. С. 538

Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой нарушения высших мозговых функций, обусловленные цереброваскулярной патологией. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии [1]. В целом под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности.

Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой нарушения высших мозговых функций, обусловленные цереброваскулярной патологией. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые когнитивные нарушения сосудистой этиологии [1]. В целом под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности.
В настоящее время интерес клиницистов к проблеме когнитивных расстройств значительно увеличился. Это связано с тем, что снижение памяти – одна из наиболее частых жалоб пожилых лиц, которые составляют большинство на амбулаторном приеме и в клинических отделениях стационаров. Снижение внимания и умственной работоспособности, которые ассоциируются с ухудшением памяти, закономерно развиваются в процессе старения как последствия инволютивных изменений в головном мозге. Вместе с тем прогредиентное ухудшение когнитивных функций неуклонно ведет к развитию деменции, когда пациент утрачивает трудоспособность и, более того, бытовую независимость. Деменция выявляется примерно у 6–8% лиц старше 65 лет, с возрастом ее частота увеличивается и после 85 лет достигает 50% [2].
В последние годы все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят за рамки возрастной нормы. Длительность этой стадии может варьировать в значительных временных пределах – от нескольких месяцев до многих десятилетий. Ранее эти негрубые расстройства нередко трактовали как возрастные изменения. Однако, учитывая их тесную взаимосвязь с последующим развитием деменции, в настоящее время их рассматривают как продромальную стадию тяжелого когнитивного дефекта и применяют обозначение «умеренное когнитивное расстройство» (УКР) [3,4].
Критерии УКР сформулированы S. Gauthier и J. To­uchon (2004) и включают:
– жалобы на снижение памяти или другие когнитивные проблемы со стороны самого пациента и/или знающих его людей;
– указания со стороны знающих пациента людей на снижение в течение последнего года по сравнению с предшествующим уровнем его когнитивных функций или функциональных возможностей;
– выявляемые при нейропсихологическом исследовании умеренные нарушения памяти и/или других когнитивных функций: речи, зрительно–пространственных, регуляторных или других;
– отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (допускаются лишь легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий);
– сохранный общий уровень интеллекта и отсутствие деменции [5].
По данным эпидемиологических исследований, УКР встречается в популяции в 3–4 раза чаще, чем деменция, и выявляется у 15–25% пожилых лиц [6]. Этиология УКР весьма различна. Наиболее распространенными являются когнитивные нарушения сосудистой, нейродегенеративной, токсической или смешанной природы. Клиническая значимость УКР заключается в том, что у значительной части пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Полагают, что частота прогрессирования когнитивного дефицита может быть связана с его непосредственной причиной. В частности, примерно у 10–15% пациентов с амнестическим типом УКР в течение года развивается болезнь Альцгеймера (при том что в популяции ее вероятность составляет 1–5% в год). При СКР риск деменции составляет 5–10% в год. Однако течение сосудистых УКР более вариабельно, чем при атрофических церебральных процессах, и у 20–40% пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении может наблюдаться улучшение когнитивных функций [7,8]. В связи с этим особую актуальность приобретают ранняя диагностика сосудистых УКР и оптимизация лечения с учетом известных факторов риска.
Артериальная гипертония
и атеросклероз
Наиболее часто СКР связывают с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения ишемического либо геморрагического характера. УКР в этих ситуациях развиваются примерно у половины пациентов. Другим клиническим состоянием, ассоциирующимся с УКР, является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая может быть преимущественно связана с патологией мелких интрацеребральных артерий (наиболее часто при артериальной гипертонии), с атеросклеротическим стенозом брахиоцефальных артерий, что сопровождается микроэмболизацией церебрального русла и снижением мозговой перфузии. В результате при атеросклерозе и артериальной гипертонии (АГ) когнитивные нарушения могут быть обусловлены не только обширным ишемическим поражением мозга и его мультиинфарктным состоянием, их развитие часто наблюдается и при более ограниченном повреждении по типу лакунарного инфаркта в стратегически значимой зоне. К функционально значимым для когнитивных функций относят следующие регионы головного мозга: лобные доли, теменно–височно–затылочные области, ме­дио–ба­зальные отделы височной доли, передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой, задне–нижне–боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, контралатерального доминантному полушарию головного мозга, бледные шары [9]. Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств служит диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацеребральных артериол [2]. Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий развивается вследствие гибели нейронов коркового вещества мозга, что и объясняет возникающие при этом функциональные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого вещества нарушения высших психических функций обусловлены разобщением структур головного мозга, в частности, повреждением связей лобных отделов с височными, теменными, а также структурами лимбико–ретикулярного комплекса [9].
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), включая инсульт, являются второй по значимости причиной деменции после болезни Альцгеймера. В целом, около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение, а после инсульта деменция развивается у каждого третьего больного. Кроме того, острый сосудистый церебральный эпизод может спровоцировать развитие когнитивных расстройств в рамках дебюта болезни Альцгеймера. Поэтому нередко происхождение деменции определяют как «смешанное».
Учитывая роль ЦВЗ в развитии когнитивных нарушений и риск деменции, насущной проблемой сегодня является ранняя диагностика начальных проявлений расстройств высших мозговых функций, которые длительное время могут оставаться единственным клиническим признаком неврологического неблагополучия. Имеющиеся в настоящее время данные клинических исследований позволяют утверждать, что модификация факторов риска и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказаться эффективными и позволят задержать дальнейшее ухудшение когнитивной функции.
Артериальная ригидность
К числу основных факторов риска когнитивных нарушений относятся возраст больного, АГ, сахарный диабет (СД), кардиальная патология, метаболический синдром (МС), депрессия и курение [10]. Совершенно очевидно, что каждая из перечисленных причин оказывает самостоятельное негативное влияние на сосудистую стенку, приводя прежде всего к эндотелиальной дисфункции, которая выступает как первичный механизм органного поражения в условиях негативного влияния факторов сосудистого риска. В последние годы внимание исследователей привлекает и другая характеристика сосудистой стенки – артериальная ригидность (АР), которая в обобщенном виде отражает трансформацию сосудистой стенки, обусловленную атеросклеротическими, гипертоническими и возрастными изменениями. Курение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), МС, СД также сопряжены с повышением АР. В настоящее время в широкомасштабных исследованиях доказано значение повышенной АР как фактора риска кардиоваскулярных событий и инсульта [11–17]. На этом основании современные европейские и российские руководства кардиологических сообществ – ЕОАГ/ЕОК (2007, 2009), РМОАГ/ВНОК (2008) – с целью оценки поражения сосудов и стратификации сердечно–сосудистого риска рекомендуют определять скорость пульсовой волны по аорте на участке между сонной и бедренной артериями (золотой стандарт оценки АР), увеличение которой свыше 12 м/с является сильным независимым предиктором развития острых коронарных осложнений и инсульта, общей и сердечно–сосудистой смертности при АГ, смертности у больных с СД и нарушением толерантности к глюкозе и популяции в целом [18,19]. Вместе с тем значение повышенной АР в развитии СКР и патогенетические механизмы их взаимосвязи нуждаются в уточнении.
С целью изучения роли АР в патогенезе церебрального поражения нами обследовано 60 пациентов (27 мужчин, 33 женщин, средний возраст 63±11 лет). АГ имелась у 54 (90%) больных, ИБС (стенокардия напряжения II ФК) – у 16 (27%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН I–IIа ст.) – у 38 (63%), СД 2–го типа – у 10 (17%) пациентов (табл. 1). Ранее 37 (62%) больных перенесли острые НМК, в том числе повторные НМК – 6 больных. У остальных 23 (38%) больных, не имевших в анамнезе инсульта, диагностирована ДЭ I–II ста­дий. Всем больным выполнено исследование когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и батареи лобных тестов (FAB, Dubois B.); дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и магнитно–резонансная томография (МРТ) для верификации структурных изменений головного мозга. АР изучали методом суточного мониторирования АД (программа Vasotens МнСДП–3; BPLab, «Петр Телегин»). С помощью последнего автоматически рассчитываются показатели АР: время задержки распространения пульсовой волны по аорте (PTT), индекс ригидности артерий (ASI), индекс аугментации (AIx), амбулаторный суточный индекс ригидности (AASI). Учитывая тесную взаимосвязь показателей АР с уровнем АД, рассчитывались нормированные величины для АД 100 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений 60 в 1 мин (PTT a, Aix a, ASI a). Укорочение временных показателей (PTT), увеличение индексов аугментации, ASI и AASI отражает повышение АР.
Больные, перенесшие НМК, составили 1–ю группу (n=37), пациенты с ДЭ (без НМК в анамнезе) были включены во 2–ю группу (n=23). Группы были сопоставимы по полу, наличию АГ, ИБС, ХСН, СД, выраженности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, однако больные 2–й группы были старше (табл. 1). По результатам тестирования MMSE умеренные когнитивные расстройства имелись у 24 (40%) больных, выраженные нарушения – у 11 (18%); по данным FAB – соответственно, у 16 (27%) и 6 (10%) пациентов, различий между группами не выявлено. При МРТ в 1–й и 2–й группах визуализировались сходные изменения: ишемические очаги у 34 (92%) и 19 (83%) больных, в том числе множественные малые глубинные инфаркты у 19 (51%) и 18 (78%) больных, лейкоареоз у 7 (19%) и 6 (26%) больных соответственно. Показатели АР (PTT, ASI, AASI), в том числе стандартизованные по АД и ЧСС, были сопоставимы в обеих группах, а величина индекса аугментации (AIx) была выше во 2–й группе (p<0,05). Для уточнения роли артериальной жесткости в развитии структурных изменений мозга были проанализированы показатели АР во всей изученной когорте пациентов. Установлено, что формирование очаговых изменений, лейкоареоза, а также расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы ассоциируются с повышенными значениями AIx, ASI и укорочением PTT (p<0,05). Выраженность когнитивных нарушений, по оценке FAB, прямо коррелировала с показателями AIx (r=0,19, p=0,02), ASI (r=0,19, p=0,02) и AASI (r=0,25, p=0,03). Обнаружение взаимосвязи с показателями FAB, но не MMSE, подчеркивает значимость повышенной АР в развитие именно сосудистого компонента когнитивных расстройств у обследованных больных.
Таким образом, у больных с АГ и атеросклерозом повышенная АР является самостоятельным патогенетическим фактором хронических ишемических ЦВЗ и ассоциируется с ухудшением когнитивных функций. Их морфологическим субстратом служат множественные мелкоочаговые и/или диффузные изменения вещества головного мозга, в том числе развивающиеся клинически асимптомно (не проявляющиеся НМК).
Ишемическая болезнь сердца
Состоянию когнитивных функций, нарушение которых может выступать в качестве первого и основного проявления церебрального поражения у кардиологических больных, уделяется особое внимание [20]. Одним из механизмов хронического кардиогенного поражения головного мозга является церебральная ишемия, обусловленная персистирующим уменьшением сердечного выброса [21]. Не менее значимым фактором служит атеросклеротическое поражение экстра– и интракраниальных артерий, часто сопутствующее ИБС, что также приводит к ухудшению церебральной гемодинамики, нарушению сосудистого мозгового резерва и, как следствие, формированию хронической ишемии мозга. Так, даже невыраженное атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий (утолщение комплекса «интима–медиа», плоские атеросклеротические бляшки) является маркером вовлечения в патологический процесс интрацеребральных артерий. В их просвете могут обнаруживаться структуры, напоминающие атеросклеротические бляшки и представляющие собой скопления макрофагов, содержащих липиды, среди которых иногда видны гомогенные эозинофильные массы и пустоты [9]. При этом просвет сосуда может быть резко уменьшен или облитерирован. Изменения микроциркуляторного русла при таком поражении артерий мозга складываются из двух компонентов: редукции русла как следствия гипоксии и микрососудистых конволютов, компенсирующих эту гипоксию. Сужение просвета интракраниальных артерий наряду с нарушением функции эндотелия и ригидностью сосудистой стенки вызывает хроническую редукцию мозгового кровотока, появление диффузных или очаговых изменений вещества головного мозга [9].
Идиопатическая
артериальная гипотензия
Это состояние реже обсуждается в литературе как причина церебрального поражения, однако ее значительная распространенность среди лиц молодого и среднего возраста достигает 5–30% и сопровождается значимым ухудшением качества жизни, что обусловливает медико–социальную значимость проблемы [22]. Нередко ведущей жалобой больных с идиопатической артериальной гипотензией (ИАГ) является снижение внимания, памяти, утомляемость, трудности обучения, которые зачастую трактуются как соматоформные расстройства, поэтому доминирующим направлением терапии становится назначение психотропных средств. В то же время в более ранних исследованиях показано, что у больных ИАГ при МРТ выявляются мелкоочаговые изменения вещества головного мозга, расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств, выраженность которых напрямую связана с возрастом пациентов [22], поэтому объяснить имеющиеся церебральные жалобы только невротическими расстройствами было бы не вполне корректно.
С целью уточнения распространенности, характера неврологических расстройств и особенностей когнитивного статуса выполнено обследование 65 больных с ИАГ в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 40±8 лет), из них 20 мужчин и 45 женщин. Помимо стандартного неврологического осмотра всем пациентам проводилось нейропсихологическое обследование по специально адаптированной методике А.Р. Лурия (1965), которое включало в себя исследование различных психических функций (память, речь, гнозис, праксис, мышление, внимание, счет, письмо, чтение), составляющие три структурно–функциональных блока мозга. Степень выраженности расстройств определяли в баллах: 0 – норма, 1 – легкие, 2 – умеренные, 3 – выраженные.
Несмотря на сходство жалоб, у 19 (29%) из 65 пациентов с учетом анамнеза и данных неврологического осмотра верифицированы соматоформные расстройства (1 группа), у остальных 46 (71%) больных выявлены начальные формы хронической сосудистой мозговой недостаточности – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и ДЭ I стадии.
При нейропсихологическом тестировании во всей обследованной когорте (n=65) расстройства динамических параметров деятельности были выявлены у 95% больных, нарушения активационного обеспечения деятельности – у 92% пациентов. Результаты количественной оценки выраженности нарушения регуляторных составляющих психической деятельности представлены в таблице 2.
Нарушения памяти носили модально–неспецифический характер и соединяли в себе сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности, а также нарушение избирательности при воспроизведении. В пробе на запоминание 10 слов (по методу А.Р. Лурия) необходимо было большее количество предъявлений по сравнению с общепринятыми нормативами, кривая памяти отражала гипостенический характер истощаемости. Во 2–й группе отмечалось статистически значимое снижение объема кратковременной памяти (по сравнению с 1–й группой и с группой контроля) в то время как долговременная память и продуктивность запоминания оставались на одном уровне. Это свидетельствует о сохранении перехода кратковременной памяти в долговременную и о повышенной реминисценции следов памяти.
В слухоречевой модальности недостаточность памяти у 88% больных в большей степени проявлялась в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерференции (42%). При этом преимущественно страдало запоминание дискретного материала (серии слов). Непосредственное воспроизведение серии слов, фраз, рассказов также часто нарушалось вследствие истощаемости больных (35% пациентов).
При исследовании аналогий выявлено нарушение ассоциативного компонента мышления (42% больных). При этом у 44% больных с нарушениями ассоциативного компонента мышления зарегистрировано несоблюдение логической взаимосвязи, когда аналогия подбиралась по первой ассоциации с названным словом, а не определялась условиями задания.
При исследовании операциональных составляющих деятельности у 55% больных ИАГ наблюдались ошибки, преимущественно зависящие от выраженности истощаемости. Модально–специфических расстройств операциональных составляющих психической деятельности в виде зрительной, тактильной или слуховой агнозии, афферентной и эфферентной моторной, акустико–гностической, динамической афазий выявлено не было. Динамика перцептивных функций зависела от анализаторной системы. Были выявлены нарушения, которые чаще носили непостоянный характер, появлялись в начале, середине или конце исследования и в основном были обусловлены нарушением внимания и снижением контроля. В целом можно говорить о нарушениях контроля за деятельностью и произвольной регуляции (табл. 2).
Важно подчеркнуть, что, хотя выраженность когнитивных расстройств была относительно негрубой (легкие и умеренные нарушения), они выявлены у лиц молодого и среднего возраста, что, как известно, зачастую является предиктором неблагоприятного прогноза в последующие годы. Выполненное исследование, во–первых, позволило доказать самостоятельную значимость ИАГ в развитии когнитивных расстройств уже в молодом возрасте, а во–вторых, показало необходимость психологического тестирования пациентов ИАГ, предъявляющих соматоформные жалобы, для верификации объективных нарушений высших психических функций и назначения адекватного лечения.
Лечение и профилактика
сосудистых когнитивных расстройств
Терапевтические мероприятия при СКР должны быть направлены на лечение основного сосудистого заболевания, а также на улучшение микроциркуляции и церебрального метаболизма. Поражение головного мозга, приводящее к формированию СКР, всегда является осложнением заболеваний сердечно–сосудистой системы, поэтому в первую очередь необходимо осуществлять коррекцию сосудистых факторов риска. Стратегические направления медикаментозного лечения – это антигипертензивная, антитромботическая и гиполипидемическая терапия с достижением целевых значений АД и показателей липидного обмена. Не­мало­важное значение имеет поддержание нормального ритма сердца, лечение СД, устранение симптомов сердечной недостаточности, а также отказ от курения, нормализация массы тела, увеличение физической активности.
Когнитивный тренинг и физическая активность. По данным систематизированного обзора исследований, в которых изучались различные групповые и индивидуальные программы когнитивного тренинга у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами амнестического типа, обнаружено статистически значимое улучшение объективных и субъективных показателей памяти, качества жизни и настроения [23]. Повы­шение физической активности также оказывало благоприятное влияние на когнитивную функцию.
Антигипертензивная терапия. Эффективным способом предупреждения развития и прогрессирования СКР является адекватная антигипертензивная терапия. Впервые возможность профилактики развития деменции в процессе лечения АГ была убедительно продемонстрирована в исследовании Syst–Eur. Длительное применение дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина у очень пожилых больных с изолированной систолической АГ привело к снижению риска деменции Альцгеймеровского типа на 50%, хотя общее количество случаев деменции, зарегистрированных в этом исследовании, было весьма небольшим – всего у 32 пациентов [24]. В широкомасштабном обсервационном исследовании когнитивной функции и снижения систолического АД (OSCAR) лечение эпросартаном сопровождалось нормализацией повышенного АД и положительной динамикой когнитивных функций [25].
Важно подчеркнуть, что обнаружение повышенной ригидности (по данным определения каротидно–фе­мо­раль­ной скорости распространения пульсовой волны) у пациентов с факторами сердечно–сосудистого риска, но не имеющими других значимых признаков поражения органов–мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, утолщение комплекса интима–ме­диа и прочие), сегодня рассматривается как показание к интенсификации терапевтического вмешательства с целью профилактики клинически ассоциированных состояний.
Принципиальная возможность успешного медикаментозного воздействия на состояние магистральных артерий с помощью антигипертензивных препаратов подтверждена исследованием A. Benetos и соавт. [26]. Однако проведенные сравнительные исследования выявили существенные различия во влиянии лекарственных средств на АР при сопоставимом снижении АД. Показано ангиопротективное влияние блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция, β–адреноблокаторов c вазодилатирующими свойствами, однако наибольшее количество информации накоплено в отношении позитивного воздействия на жест­кость артерий ингибиторов АПФ [15]. Имеющиеся данные позволяют говорить, что снижение жесткости артерий – процесс самостоятельный, не строго зависящий от снижения системного АД. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и некоторые другие препараты вызывают комплекс изменений на уровне ренин–ангиотензин–альдостероновой и симпатической автономной систем, модулируют эндотелиальную функцию, воспалительный ответ (на уровне молекул адгезии, воспалительных молекул), что приводит (синергично с реакцией в ответ на стимуляцию механорецепторов) к изменению соотношения коллаген I типа/коллаген III типа. Как следствие, меняются другие клеточные и тканевые структуры, ответственные за податливость стенки.
Гиполипидемическая терапия. В эпидемиологических исследованиях было выявлено, что употребление в пищу рыбы с большим содержанием моно– и полиненасыщенных жирных кислот ассоциируется с пониженным риском ухудшения когнитивной функции. В двух проспективных исследованиях у пожилых американцев и французов (≥ 65 лет) строгое соблюдение средиземноморской диеты привело к замедлению снижения когнитивной функции и уменьшению частоты трансформации умеренных когнитивных расстройств в болезнь Альцгеймера [27]. В клинических исследованиях препараты омега–3 полиненасыщенных жирных кислот оказывали благоприятное воздействие на когнитивную функцию у пациентов с начальными стадиями болезни Альцгеймера и умеренными когнитивными расстройствами [28]. Подобные сведения были получены и в отношении больных с гиперлипидемией, получавших статины. Риск развития деменции среди этих пациентов был самым низким и достоверно отличался от показателей больных, лечившихся фибратами или никотиновой кислотой, или вообще не лечившихся гиполипидемическими препаратами.
Улучшение церебрального метаболизма. Для коррекции когнитивных расстройств предложено большое количество лекарственных препаратов, традиционно обозначаемых как ноотропы [2]. Улучшение когнитивных функций возможно при применении средств, усиливающих активность холинергических, норадренергических, дофаминергических, серотонинергических систем, а также средств, блокирующих глутаматные рецепторы. Можно говорить о том, что каждая система воздействует на определенный спектр когнитивных функций, но конкретная функция зависит от взаимодействия нескольких систем, что следует учитывать при выборе лекарственных средств.
На сегодняшний день широко применяются препараты с воздействием на различные специфические нейромедиаторные системы: холина альфосцерат, пирибедил, акатинол мемантин, ривастигмин и другие. Имеется положительный клинический опыт применения таких ноотропов, как пирацетам, церебролизин, пикамилон и актовегин [29,30].
Заместительная нейротрансмиттерная терапия. На стадии выраженных СКР патогенетически оправданно применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов. В настоящее время имеются клинические доказательства эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин) [31]. В то же время при легких и умеренных СКР терапия указанными средствами не снижала риск развития деменции, хотя и задерживала их прогрессирование при сочетании с депрессией.
В последние годы активно изучаются нейропротективные свойства цитиколина (Цераксон®), который довольно широко применяется в лечении больных с острым ишемическим инсультом. Вместе с тем, имеются доказательства эффективности применения цитиколина в терапии когнитивных нарушений у пациентов с хроническими ЦВЗ [32]. Как известно, важную роль в развитии повреждения головного мозга играет длительная гипоксия, приводящая к ускорению апоптоза церебральных нейронов, что обусловливает появление и прогрессирование различных клинических нарушений. Цитиколин – соединение цитидина и холина, являющееся необходимым промежуточным компонентом в синтезе фосфатидилхолина, основного соединения в пути синтеза фосфолипидов – замедляет темпы развития апоптоза у пациентов с ЦВЗ [33,34]. Важ­ней­шее значение имеет обнаруженная у цитиколина способность защищать от повреждения гиппокамп, уменьшая вы­брос арахидоновой кислоты, дисфункцию гема­то–энцефалического барьера [35]. Продемонстри­ро­вано, что цитиколин может устранять возрастные изменения в мембране нейронов, восстанавливая, таким образом, функцию памяти [36]. В двойном слепом плацебо–контролируемом испытании у пожилых пациентов лечение цитиколином в суточной дозе 1000 мг на протяжении 6 нед. сопровождалось улучшением памяти (объема отсроченного и непосредственного воспроизведения), внимания [32]. Кроме того, обнаруженная в эксперименте in vitro способность цитиколина стимулировать выведение амилоидного белка–предшественника указывает на возможную регенерацию нейронов у пациентов с прогрессирующими когнитивными нарушениями [37,38]. Установленное влияние цитиколина на отложение b–амилоида, играющего важную роль в развитии болезни Альцгеймера, позволяет ожидать положительный эффект при использовании препарата у пациентов с хроническим поражением мозга смешанного (сосудисто–дегенеративного) генеза.
В этой связи интерес представляет всесторонний мета–анализ 14 двойных слепых плацебо контролируемых рандомизированных исследований, объектом изучения которых явился цитиколин [39]. Включались пациенты с нарушениями высших психических функций сосудистого генеза, выраженность которых варьировала от наиболее легких субъективных нарушений памяти до УКР и легкой и умеренной сосудистой деменции. Исследования различались по длительности наблюдения (от 30 дней до 1 года), применяемым дозировкам цитиколина и способам оценки когнитивного статуса. В целом были получены убедительные доказательства позитивного влияния цитиколина на функции памяти и поведенческие реакции. Важно отметить, что препарат хорошо переносился, отсутствовали негативные влияния на системную гемодинамику. Послед­нее качество позволяет использовать цитиколин при сосудистых когнитивных расстройствах у больных с ИАГ.
Таким образом, СКР являются распространенной патологией в неврологической практике, часто встречаются у людей пожилого возраста, могут прогрессировать и в среднем у трети больных трансформируются в деменцию. Важную роль в патогенезе деменции играют сердечно–сосудистые нарушения, такие как АГ, перенесенный инсульт, повышенная АР, хронические прогрессирующие цереброваскулярные заболевания, кардиальная патология, а также ИАГ. Терапия СКР, направленная как на лечение основного заболевания, так и на нейрохимические механизмы когнитивных нарушений, способствует улучшению качества жизни при любой выраженности нарушений. К эффективным методам профилактики сосудистой деменции относят модификацию факторов риска, применение средств, улучшающих церебральный метаболизм, и заместительной нейротрансмиттерной терапии. Наибольшего эффекта терапии следует ожидать при ее начале на этапе легких и умеренных когнитивных расстройств, не достигающих стадии деменции.

Таблица 1. Характеристика больных 1–й и 2–й группы

Таблица 2. Результаты количественной оценки регуляторных составляющих психической деятельности (в баллах) у больных ИАГ и в контрольной группе

Литература
1. Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi–infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974; 2: 107–210.
2. Захаров В.В., Яхно В.В. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2003. 160 с.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // РМЖ. 2004. 10. С. 573–576.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные нарушения в пожилом возрасте: Лекция // Терапевтический архив. 2006. 1. С. 80–83.
5. Gauthier S., Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and clinical practice. Alzheimer’s Disease and Related Disorders Annual 2004; 61–70.
6. Ganguli M., Dodge H.H., Shen C. et al. Mild cognitive impairment, amnestic type. An epidemiology study. Neurology 2004; 63: 115–121.
7. Galluzzi S., Sheu C.–F., Zanetti O. et al. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: 196–203.
8. Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment. Neurology 2000; 54: 447–451.
9. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 2009. 296 с.: ил.
10. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Preventing Alzheimer`s disease and cognitive decline. April 26–28, 2010.
11. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2006. 1. С. 35–40.
12. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно–сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции // Сердце. 2006. 2. С. 65–70.
13. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как предиктор сердечно–сосудистых осложнений при ИБС // Терапевтический архив. 2010. 1. С. 71–79.
14. Laurent S., Katsahian S., Fassot C. et al. Aortic stiffness is independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke 2003; 34 (5): 1203–1206.
15. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006: 27: 2588–2605.
16. Hansen T.W., Staessen J.A., Torp–Pedersen C. et al. Ambulatory arterial stiffness index predicts stroke in a general population. J Hypertens. 2006; 24: 2247–2253.
17. Mattace–Raso F.U., van der Cammen T.J., Hofman A. et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2006; 113: 657–663.
18. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (Третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 2. 2008. 7 (6).
19. Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25: 1105–1187.
20. Cardiogenic dementia. Lancet 1977; 1: 27–28. Editorial.
21. Saha M., Muppala M.R., Castaldo J.E. et al. The impact of cardiac index on the cerebral hemodynamics. Stroke 1993; 24: 1668 – 1690.
22. Чефранова Ж.Ю. Идиопатическая артериальная гипотензия. Клиника, диагностика и лечение. М.: Медицина, 2004. 167 с.
23. Jean L., Bergeron M., Thivierge S., Simard M. Cognitive intervention programs for individuals with mild cognitive impairment: systematic review of the literature. Am J Geriartr Psychiatry 2010; 18: 281–296.
24. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomized double–blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1996; 350: 757–764.
25. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. М.: Медиаграфикс, 2006. 200 с.: ил.
26. Benetos A., Adamopoulos C., Bureau J.M. et al. Determination of accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subject and treated hypertensive subject over a 6–year period. Circulation 2002; 105 (10): 1202–1207.
27. Feart C., Samieri C., Barberger–Gateau P. Mediterranean diet and cognitive functional in older adults. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 14–18.
28. Solfrizzi V., Frisardi V., Capurso C. et al. Dietary fatty acids in dementia and predementia syndromes: epidemiological evidence and possible underlying mechanisms. Ageing Res. Rev 2010; 9: 184–199.
29. Федотова А.В., Миронова О.П., Карпов Ф.А., Федин А.И. Комплексная коррекция артериальной гипертензии и когнитивных нарушений у больных с гипертонической энцефалопатией. Результаты многоцентрового исследования «ЛЕГЕНДА» // Атмосфера. Нервные болезни. 2009. 4. С. 22–28.
30. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата Актовегин в профилактике и лечении деменции // РМЖ. 2003. 4. С. 216–220.
31. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke 2004; 35: 1010–1017.
32. Spiers P.A., Myers D., Hochanadel G.S. et al. Citicoline improves verbal memory in aging. Arch Neurol. 1996; 53: 441–448.
33. Hurtado O., Moro M.A., Cardenas A et al. Neuroprotection afforded by prior citicoline administration in experimental brain ischemia: effects on glutamate transport. Neurobiol Dis. 2005. 18. 336–345.
34. Alonso de Lecinana M., Gutierrez M., Roda J.M. et al. Effect of combined therapy with thrombolysis and citicoline in a rat model of embolic stroke. J Neurol Sci. 2006; 247: 121–129.
35. Mykita S., Golly F., Dreyfus H. et al. Effect of CDR–choline on hypocampnic neurons in culture. J Neurochem. 1986; 47: 223–231.
36. Secades J.J., Alvarez–Sabin J., Rubio F. et al.; Trial Investigators. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double–blind, randomized, placebo–controlled, multi–centre pilot study. Cerebrovasc Dis. 2006; 21: 380–385.
37. Franceschi M., Smirne S., Canal N. Treatment of clinical signs and EEG patterns in patients with «organic brain syndrome». Clin Trials J. 1982; 19: 74–84.
38. Wang C.S., Lee R.K. Choline plus cytidine stimulate phospholipid production, and the expression and secretion of amyloid precursor protein in rat PC12 cells. Neurosci Lett. 2000; 283: 25–28.
39. Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP–choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000269. DOI:10.1002/14651858.CD000269.pub3.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak