Синдром крестцово-подвздошного сочленения

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 21.12.2016 стр. 1583-1588
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Исайкин А.И., Иванова М.А., Кавелина А.В., Черненко О.А., Яхно Н.Н. Синдром крестцово-подвздошного сочленения // РМЖ. 2016. №24. С. 1583-1588
Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав, частично – неподвижный хрящевой синостоз. Боль в КПС составляет от 15 до 30% неспецифической боли в нижней части спины; чаще встречается в пожилом возрасте и у молодых спортсменов. При обследовании выявляется односторонняя, латерализованная боль в поясничной области без признаков радикулопатии. Три и более положительных провокационных теста позволяют диагностировать боль в КПС с высокой точностью, однако эталонным стандартом идентификации болезненного сустава являются диагностические блокады под рентгенологическим контролем. Лечение начинают в соответствии с общими принципами, изложенными в международных руководствах по ведению острых и хронических неспецифических болей в спине. Наиболее предпочтительным является мультимодальный подход. При недостаточной эффективности лечение боли в КПС должно быть индивидуализированным на основании диагностических тестов и правильного отбора пациентов. С учетом роли дегенеративно-дистрофических изменений в патогенезе заболевания обсуждается применение хондропротекторов в комплексной терапии боли в нижней части спины. Для лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов применяется комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата (Терафлекс). Внутри- и внесуставное введение стероидов может обеспечить среднесрочный эффект, в случае недостаточной эффективности применяется радиочастотная деструкция.

Ключевые слова: неспецифическая боль в спине, крестцово-подвздошное сочленение, блокады, радиочастотная деструкция, Терафлекс.
Sacroiliac joint dysfunction
Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V., Chernenko O.A., Yakhno N.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Sacroiliac (SI) joint is a unique joint being partly typical synovial joint and partly immovable cartilaginous synostosis. 15-30% of nonspecific back pains are SI joint pains. They are more common in elderly persons and younger sportsmen. The examination reveals unilateral low back pain without any signs of radiculopathy. Three or more positive results of challenge tests are likely to diagnose SI joint pain. However, diagnostic blockades under X-ray control are the gold standard for SI joint pain. International guidelines on the management of acute and chronic nonspecific back pains address common treatment strategies. Multimodal approach should be preferred. The treatment of SI joint pain should be prescribed individually based on the diagnostic test results and patient selection. Considering pathogenic role of degenerative and dystrophic disorders, chondroprotectors should be included into the complex treatment of low back pains. The combination of glucosamine hydrochloride and chondroitin sulfate (Teraflex) is useful for the treatment and prevention of degenerative and dystrophic joint disorders. Intra- and extraarticular steroids might provide only moderate effect. If the treatment is ineffective, radio-frequency destruction is recommended.

Key words: nonspecific back pain, sacroiliac joint, blockades, radio-frequency destruction, Teraflex.

For citation: Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V. et al. Sacroiliac joint dysfunction // RMJ. 2016. № 24. P. 1583–1588.

Статья посвящена синдрому крестцово-подвздошного сочленения

    В современных руководствах предложена концепция «диагностической триады» (van Tulder M., 2006; Chou R., 2007, 2011; Koes B., 2010), в соответствии с которой боли в спине подразделяются на: 1) неспецифические (скелетно-мышечные); 2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) вызванные компрессионной радикулопатией [1–3]. 
    В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [4–7].
    В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% подтвержден фасеточный характер боли и в 10– 30% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение (КПС), при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и патология КПС. Фасеточный синдром чаще отмечался у женщин с повышенным индексом массы тела (ИМТ), в то время как синдром       КПС – у женщин с пониженным ИМТ [8, 9]. 
    КПС – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав (диартроз – передние 30–50% сочленения), а частично – неподвижный хрящевой синостоз. Существует значительная индивидуальная изменчивость в отношении формы и размеров. Крестцовая и подвздошная поверхности сустава покрыты гиалиновым и волокнистым хрящом, соответственно, имеют неровную и грубую структуру, как полагают, из-за физиологической адаптации к нагрузке. Объем движений в КПС ограничен, его основная функция – опорная. КПС поддерживает верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе; сустав укреплен связками, ограничивающими его подвижность. К ним относятся передняя и задняя крестцово-подвздошные, крестцово-остистая, крестцово-бугорная и межостистая связки. С функциональной точки зрения они предотвращают разъединение сустава и ограничивают движение таза вокруг различных осей крестца. Совместное действие этих связок ограничивает движение в суставе при ходьбе. Сустав работает содружественно с мышцами и фасциями, в т. ч. грудопоясничной фасцией, большой ягодичной, грушевидной мышцами и широчайшей мышцей спины [10]. Согласно King et al. (2015), правильнее говорить о крестцово-подвздошном комплексе, который включает собственно сустав и поддерживающие его связки, при этом каждый из элементов может являться источником боли [11].
    Иннервация КПС сложна. Иммуногистохимические исследования продемонстрировали наличие ноцицепторов во всей суставной капсуле, связках, в меньшей степени – в субхондральной кости. Предполагается, что повреждение любой из окружающих структур может быть источником боли. Типичный паттерн боли был изучен в экспериментальных исследованиях у бессимптомных добровольцев при растяжении капсулы и раздражении связок. Задняя поверхность сустава лучше изучена и является основным объектом интервенционных методов лечения (блокады, денервация). Она иннервируется в основном из дорзальных ветвей S1-S3 корешков, иногда имеется дополнительная иннервация от корешков L5 и S4. Иннервация вентральной поверхности сустава более сложная, в большинстве исследований описывается участие вентральных ветвей L5-S2 и, возможно, L4, обсуждается иннервация от ветвей верхнего ягодичного и запирательного нервов [10].
    Среди внутрисуставных причин наиболее частными являются артрозо-артрит и спондилоартропатии. Распространенными внесуставными источниками служат повреждения связок и мышц, а также энтезопатии. Термин «дисфункции» подразумевает дегенеративные изменения КПС в отсутствие специфических факторов поражения (опухоль, переломы, септическое или аутоиммунное воспаление и т. п.). Повреждения КПС возникают при комбинации неадекватной осевой нагрузки и вращения. Дисфункция КПС характеризуется изменением подвижности в суставе – его блокированием или микронестабильностью, что ведет к неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости) [12]. В то же время по данным рентгеновской стереофотометрии не было выявлено корреляции между развитием болевого синдрома и объемом движения в суставе [13]. Кроме того, КПС может являться зоной отраженных болей при поясничных грыжах диска, заболеваниях органов малого таза (прежде всего при гинекологической патологии).
    Факторы, способствующие возникновению боли в КПС, включают:
    – возраст (чаще встречается в пожилом возрасте и среди молодых спортсменов);
    – асимметрию длины ног; 
    – аномалии строения, походки и биомеханики, сколиоз;
    – длительное напряжение (например, бег трусцой) / травмы; 
    – беременность; 
    – предшествующие операции на позвоночнике (особенно спондилодез).
    В 40–50% случаев развитие боли связано с конкретным провоцирующим фактором, наиболее часто боли в КПС возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, после повторяющихся нагрузок и при беременности [14, 15]. 
    Беременность может привести к развитию боли в КПС из-за увеличения веса, усиления лордоза, растяжения связок, индуцированного изменением гормонального фона, травм таза во время родов. Ostgaard et al. наблюдали 855 беременных женщин в течение 9 мес.: боли в спине испытывали 49%, в большинстве случаев их источником являлось КПС [16]. В когортном исследовании с участием 313 беременных женщин на сроках от 12 до 18 нед. беременности Gutke et al. обнаружили, что 62% (n=194) жаловались на боли в спине. Среди них 54% имели боль в области КПС, 17% описывали преимущественно боли в пояснице, а остальные (29%) имели сочетание боли в области КПС и поясницы [17].
    Разница в длине ног может вызвать боль из-за повышенной нагрузки на сжатие-растяжение КПС [18]. По данным Friberg, пациенты с хронической БНЧС значительно чаще (75% против 43,5%) имеют несоответствие длины ног > 5 мм, чем в контрольной группе [19].
    Перенесенные операции на позвоночнике, особенно сопровождающиеся спондилодезом, приводят к повышенной нагрузке на КПС в результате изменения биокинематики позвоночного столба [20]. Боль в КПС возникает у 32–61% пациентов после спондилодеза [21, 22]. По данным Ha K. et al., при сравнении пред- и постоперационных КТ 32 больных, перенесших спондилодез на разных уровнях, и 34 пациентов группы контроля отмечено двукратное увеличение дегенерации КПС в группе спондилодеза, причем самая высокая заболеваемость наблюдалась при спондилодезе крестцового отдела позвоночника [23]. 
    При возникновении боли в проекции КПС требуется проведение дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, наиболее часто встречающиеся из которых представлены в таблице 1.


Таблица 1. Дифференциальная диагностика дисфункции КПС

    Клиническая диагностика. Боль чаще носит односторонний латерализованный характер в проекции КПС. Наиболее специфичной для поражения КПС является зона, которая располагается непосредственно книзу от задней верхней подвздошной ости, ее размер – приблизительно 3 ×10 см (так называемая зона Fortin) [24]. 
    Дисфункция КПС часто имитирует корешковые поражения. В результате клинических наблюдений и артрографических исследований на здоровых добровольцах выявлено, что в 94% случаев болевые ощущения иррадиируют в область ягодиц, в 72% – в нижне-поясничную область, в 50% отмечается распространение в ноги по задне-наружной поверхности бедра, включая 28% с иррадиацией болей ниже колена и 12% с иррадиацией до стопы. У 14% пациентов отмечается распространение болей в паховую область, у 6% – в верхние отделы поясничной области, у 2% – в живот [24, 25].
    Боли усиливаются при вставании из положения сидя, наклонах, длительном сидении или стоянии. В блокированном КПС нарушается подвижность подвздошной кости относительно крестца, что проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость у пациента, лежащего на животе. Характерна болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного паттерна боли. Наблюдается отсутствие опускания задней верхней ости при поднятии ноги в положении стоя на стороне блока КПС. Симптомов выпадения не наблюдается, болевые ощущения усиливаются в 3-х или более провокационных тестах (ПТ) на сжатие или растяжение этого сустава (табл. 2) [12, 26].


Таблица 2. Провокационные тесты, применяемые для диагностики дисфункции КПС

    Существуют разногласия по поводу ценности физикального осмотра при диагностике дисфункции КПС. Dreyfuss P. et al. отмечали, что ни история заболевания, ни диагностические тесты не были надежными в диагностике боли в КПС, подтвержденной положительным ответом на блокаду в качестве эталонного стандарта [27]. Slipman et al. показали 60% положительную прогностическую ценность ответа на однократную блокаду КПС у 50 больных, отобранных на основе 3-х и более ПТ, и пришли к выводу, что ПТ не должны использоваться в качестве единственного критерия для постановки диагноза [28]. Другие исследователи обнаружили, что использование батареи ПТ может быть полезным для выявления боли в КПС. В слепом исследовании валидности у 48 больных Laslett et al. показали, что наличие 3-х из 6 ПТ имело чувствительность 94% и специфичность 78% в прогнозировании положительного ответа на однократную диагностическую блокаду КПС [29]. По данным van der Wurff et al. [30], у 60 пациентов наличие 3-х из 5 положительных ПТ имело чувствительность 85% и специфичность 79% (при использовании в качестве диагностического стандарта двойной диагностической блокады). Broadhurst и Bond провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и продемонстрировали, что тест Патрика, тест заднего смещения и тест сопротивления отведению бедра имели чувствительность в диапазоне от 77 до 87% при 100-процентной специфичности каждого [31]. 
    В настоящее время для оценки информативности ПТ в диагностике заболевания применяется коэффициент отношения правдоподобия (КОП) (Likelihood ratios). Положительный КОП, равный +1, имеет недостаточную диагностическую ценность. Более высокие значения увеличивают диагностическую ценность. Так, КОП от +2 до +5 считается небольшим, но иногда важным; КОП в диапазоне от +5 до +10 считается средним, но обычно достоверным; значение КОП >10 – абсолютно достоверным признаком заболевания. В систематическом обзоре Szadek et al. авторы пришли к выводу, что 3 положительных ПТ имели значимую диагностическую ценность (КОП +17,16) для диагностики боли в КПС с использованием в качестве эталонного стандарта двойной положительной блокады [32].
    В исследовании пациентов с хроническими болями сравнивали результаты слепого клинического обследования несколькими специалистами и блокад для диагностики основных источников скелетно-мышечных болей в спине: дискогенной, фасеточных суставов и КПС. Дискогенные боли характеризовались центральным характером, усиливались при сгибании и во время повторных движений, при подъеме из положения сидя. Боль, связанная с поражением фасеточных суставов, имела паравертебральную локализацию и не усиливалась при подъеме из положения сидя. Боль, исходящая из КПС, носила односторонний латерализованный характер в области КПС, усиливалась при подъеме из положения сидя и провоцировалась в 3-х или более ПТ, типичных для КПС [33]. Единичные тесты не являются достаточно объективными и достоверными (Dreyfuss P. et al., 1994, 1996; van der Wurf Р. et al., 2006; van der Wurff P., Buijs E.J., Groen G.J., 2006), в то время как проведение множественного тестирования достоверно, если хотя бы 3 теста из 5 положительны (Kokmeyer D. et al. 2002) [34–36]. Когда все ПТ не вызывают характерного болевого синдрома, рекомендовано исключить КПС из предполагаемых причин боли в нижней части спины. 
    Считается, что ПТ более надежны, чем тесты измерения объема движений для идентификации боли в КПС [29, 30]. Таким образом, наличие 3-х или более положительных ПТ представляется достаточно чувствительным и специфичным в определении пациентов, которые будут иметь положительный ответ на диагностические блокады КПС [32]. 
    Стандартом для установления диагноза остаются блокады с введением малых объемов местных анестетиков. Подтверждением патологии КПС в развитии боли служит ее исчезновение или существенное уменьшение после блокады сустава растворами местных анестетиков под рентгенологическим или ультразвуковым контролем [36, 37]. Блокады без контроля связаны с высокой частотой ложноположительных ответов, а использование контролируемых блокад повышает вероятность ложноотрицательных результатов, но не влияет на результаты последующего лечения.
    Инструментальные методы диагностики. Радиологическое исследование не имеет большой диагностической значимости и показано только при наличии «красных флажков» тревоги. Ряд методов диагностической визуализации был использован для изучения боли в КПС. КТ является быстрым исследованием и считается «золотым стандартом» для выявления костной патологии. В ретроспективном исследовании 112 пациентов, 62 из которых имели подтвержденную блокадами боль в КПС, Elgafy et al. выяснили, что КТ имела чувствительность 57,5% и специфичность 69% при использовании диагностических блокад в качестве стандарта [38]. Радионуклидное сканирование костей также сравнивалось с блокадами анестетиками, имело низкую чувствительность. Slipman et al. [39] обнаружили специфичность 100%, но чувствительность 13% для радионуклидного исследования у 50 больных, перенесших диагностические блокады КПС, в то время как Maignе et al. [40.] сообщили о чувствительности 46,1% и специфичности 89,5% в когорте из 32 пациентов. Низкие значения чувствительности не позволяют рекомендовать радионуклидные методы исследования для скрининга боли в КПС. Сообщается, что МРТ эффективна в обнаружении спондилоартропатий уже на ранней стадии с чувствительностью, превышающей 90%, но не приносит пользы при диагностике невоспалительных состояний [41]. 
    Лечение. Лечение боли, обусловленной дисфункцией КПС, начинают в соответствии с европейскими и североамериканскими руководствами по лечению острых и хронических неспецифических болей в спине [42–45].
    Важным является правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня повседневной активности. Следует избегать необоснованного проведения нейровизуализации или других параклинических исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе терапии, потенциальный успех и возможные риски. Врач должен выбирать препараты с доказанным эффектом с учетом возможного побочного действия.
    Пациентам, не ответившим на начальную терапию, рекомендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанной эффективностью. Для устранения острых болей применяется мануальная терапия, подострой и хронической – интенсивная мультидисциплинарная реабилитация, гимнастика, иглоукалывание, массаж, занятия йогой, когнитивно-поведенческая терапия, коррекция асиммет-рии ног с помощью ортопедических стелек. 
    Согласно рекомендациям American Academy of Pain Medicine по диагностике и лечению синдрома КПС у пожилых (2016), пациенты должны быть информированы о том, что сочетание физических упражнений, нормализация двигательного стереотипа и медикаментозная терапия могут уменьшить боль на 30% в течение 6 нед. и окажут существенное положительное влияние на ежедневную деятельность. Медикаментозная терапия включает: короткий курс НПВП, сальсалаты, трамадол при интенсивных болях, применение местных средств: пластыря с лидокаином, мазей с НПВП. Показана гимнастика, особенно направленная на укрепление мышц, приводящих бедро, которая включает упражнения лежа на боку, упражнения на сопротивление, на поддержание равновесия [46].
    Учитывая роль дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночника в патогенезе заболевания, а также признаки артроза, выявляемые методами нейровизуализации, представляется логичным применение хондропротекторов с целями  замедления деструкции хрящевой ткани и уменьшения болевого синдрома. Биологическая активность препаратов данной группы обусловлена наличием в них гликозаминогликанов (ГАГ), среди которых особое место занимают хондроитин сульфат и его структурный компонент – глюкозамин, имеющий собственную биологическую активность. Наиболее востребованными в клинике являются комбинированные препараты глюкозамина и хондроитина (Терафлекс). Совместное применение глюкозамина и хондроитина сульфата обеспечивает синергичный эффект нормализации метаболизма суставного хряща, стимуляции репаративных процессов в хрящевой и костной ткани, что  клинически проявляется документально подтвержденными случаями восстановления межпозвонковых дисков на фоне регулярного приема комбинации глюкозамина (1500 мг/сут) и хондроитина (1200 мг/сут) в течение 2 лет [47, 48]. Важным обстоятельством является также то, что хондроитина сульфат в сочетании с глюкозамином в наибольшей степени увеличивает синтез коллагена в суставных связках [48], что весьма актуально применительно к крестцово-подвздошному сочленению. Доказано, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не только структурно-модифицирующее, но и симптом-модифицирующее действие, уменьшая выраженность боли и улучшая подвижность суставов у пациентов с остеоартритом и не уступая при этом по выраженности эффекта  НПВС  [49]. Одним из возможных объяснений анальгетического и противовоспалительного действия комбинации глюкозамина и хондроитина может являться их влияние  на патогенез заболевания. В частности, показано, что хондроитин и глюкозамин уменьшают выраженность воспаления и патологический ангиогенез [50]. Механизмы этих эффектов достаточно хорошо изучены. В частности, установлено, что хондроитин и глюкозамин могут оказывать воздействие на генетическом уровне, тормозя транслокацию нуклеарного фактора кВ  в ядро клетки и таким образом препятствуя синтезу провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-альфа и др.  Следует, однако, иметь в виду, что описанные эффекты глюкозамина и хондроитина имеют выраженный дозозависимый характер. Согласно результатам наиболее значимых клинических исследований, отчетливые эффекты в отношении боли и воспаления наблюдаются при применении суточных доз глюкозамина и хондроитина не менее 1000 мг и 800 мг соответственно [49]. Изучению клинической эффективности препарата как при остеоартрите, так и при остеохондрозе позвоночника посвящено немало исследований [51–53]. Так, в  работе Г.К. Недзьведь, А.В. Астапенко под амбулаторным наблюдением авторов находились пациенты в возрасте от 42 до 70 лет с люмбалгией или люмбоишиалгией. Проводился 20-дневный курс лечения препаратом Терафлекс Адванс, на фоне которого была отмечена положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома (по ВАШ) и улучшения функциональной активности больных (по опросникам Освестри и Роланда – Морриса), при этом серьезных побочных эффектов не выявлено [51]. Другое исследование тех же авторов было посвящено изучению эффективности лечения Терафлексом боли в шейном отделе позвоночника и плече. В исследование были включены  пациенты со средним возрастом 51,4 года. Курс лечения составил 2 месяца. На фоне терапии также были отмечены уменьшение болевого синдрома и  улучшение функционального статуса, побочных эффектов не наблюдалось [52]. В исследовании С.П. Орловой и соавт. оценивалась эффективность комплексной терапии с включением Терафлекса у 40 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (средний возраст составлял 48,5 года). По данным авторов, значительное улучшение состояния с купированием болевого синдрома и положительной динамикой неврологической симптоматики отмечалось у 75% больных, преимущественно молодого возраста, у 20% пациентов уменьшалась интенсивность болевого синдрома. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей [53].

    Интервенционные методы лечения 

    Показаниями к применению блокад являются:
    – отсутствие результатов традиционной консервативной терапии;
    – побочные эффекты системного лечения;
    – желание пациента;
    – усиление боли.
    Как внутри-, так и внесуставное введение стероидов может обеспечить кратковременное облегчение при активном воспалении, но их длительный эффект остается недоказанным. В систематическом обзоре Kennedy et al. (2015) оценивалась эффективность лечения дисфункции КПС методом блокад под рентгенологическим контролем: проанализировано 50 работ, отобрано 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования и 1 крупное обсервационное. Сделан вывод об эффективности блокад в лечении синдрома КПС ( уровень доказательности В) [54].
    В других исследованиях была показана эффективность как интра-, так и периартикулярных блокад (Cohen S.P., 2013) [10]. В обзоре Manchikanti L. (2013) было показано, что в лечении дисфункции КПС эффективны внутрисуставные и периартикулярные блокады (уровень С), а также радиочастотная деструкция (РД) с охлаждаемым электродом (уровень В) [55]. 
    Имеются единичные работы невысокого качества об эффективности пролотерапии. Пролотерапия (также известная как пролиферативная терапия) заключается в инъекции таких растворов, как декстроза и обогащенная тромбоцитами плазма, вокруг сухожилий или связок с целью укрепления соединительной ткани и уменьшения скелетно-мышечной боли. Предполагаемый механизм – инициирование воспалительного процесса, который приводит к повышению кровотока и ускорению восстановления тканей [56]. 
    У пациентов со значительным, но кратковременным облегчением боли с помощью блокад в КПС возможно использование радиочастотной абляции нижнепоясничных дорзальных ветвей и латеральных ветвей S1-S3, которая может обеспечить облегчение боли продолжительностью до 1 года. Денервация – это малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее осуществить деструкцию нервных окончаний с целью быстрого уменьшения болевого синдрома. Радиочастотная денервация основана на принципе термокоагуляции. Данный метод много лет используется как высокоэффективный, имеет широкий спектр показаний, практически лишен осложнений. Высокочастотная невротомия проводится в стерильных условиях под рентгенологическим контролем или контролем КТ. Радиочастотная денервация осуществляется через микропрокол с минимальной травматизацией прилегающих и обрабатываемых тканей. 
    В руководстве по применению инвазивных методик лечения болей в спине отмечено, что блокады с глюкокортикоидами могут быть рекомендованы в случае неэффективности консервативной терапии при дисфункции КПС. Радиочастотная деструкция показана при неэффективности блокад с глюкокортикостероидами [7].
    При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения обсуждается возможность операций на КПС с использованием стабилизирующих систем [57–60].

Литература
1. Chou R. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. // Annals of Internal Medicine. 2007. Vol. 147(7). P. 478. doi:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.
2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. // European Spine Journal. 2010. Vol. 19(12). P. 2075–2094. doi:10.1007/s00586-010-1502-y.
3. Manchikanti L, Helm S, Singh V. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. // Pain Physician. 2009. Vol. 12(4):E225-E264
4. Brennan G, Fritz J, Hunter S, Thackeray A, Delitto A, Erhard R. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain. // Spine. 2006. Vol. 31(6). P. 623–631. doi:10.1097/01.brs.0000202807.72292.a8.
5. Amirdelfan K, McRoberts P, Deer T. The Differential Diagnosis of Low Back Pain: A Primer on the Evolving Paradigm. // Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2014. Vol. 17. P. 11–17. doi:10.1111/ner.12173.
6. Allegri M, Montella S, Salici F et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. // F1000Research. 2016. Vol. 5. P. 1530. doi:10.12688/f1000research.8105.1.
7. Itz C, Willems P, Zeilstra D, Huygen F. Dutch Multidisciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral Spine. // Pain Practice. 2015. Vol. 16(1). P. 90–110. doi:10.1111/papr.12318.
8. DePalma M, Ketchum J, Saullo T. What Is the Source of Chronic Low Back Pain and Does Age Play a Role?. // Pain Med. 2011. Vol. 12(2). P. 224–233. doi:10.1111/j.1526-4637.2010.01045.x.
9. Laplante B, Ketchum J, Saullo TR DePalma M. Multivariable analysis of the relationship between pain referral patterns and the source of chronic low back pain. // Pain Physician. 2012. Vol. 15(2). P. 171–178.
10. Cohen S, Chen Y, Neufeld N. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment. // Expert Review of Neurotherapeutics. 2013. Vol. 13(1). P. 99–116. doi:10.1586/ern.12.148.
11. King W, Ahmed S, Baisden J et al. Diagnosis and Treatment of Posterior Sacroiliac Complex Pain: A Systematic Review with Comprehensive Analysis of the Published Data. // Pain Med. 2015. Vol. 16(2). P. 257–265. doi:10.1111/pme.12630.
12. Poley RBorchers J. Sacroiliac Joint Dysfunction: Evaluation and Treatment. // The Physician and Sportsmedicine. 2008. Vol. 36(1). P. 42–49. doi:10.3810/psm.2008.12.10.
13. STURESSON B, SELVIK G, UDÉN A. Movements of the Sacroiliac Joints. // Spine. 1989. Vol. 14(2). P. 162–165. doi:10.1097/00007632-198902000-00004.
14. Chou L, Slipman C, Bhagia S et al. Inciting Events Initiating Injection-Proven Sacroiliac Joint Syndrome. // Pain Med. 2004. Vol. 5(1). P. 26–32. doi:10.1111/j.1526-4637.2004.04009.x.
15. Cohen S, Strassels S, Kurihara C et al. Outcome Predictors for Sacroiliac Joint (Lateral Branch) Radiofrequency Denervation. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2009. Vol. 34(3). P. 206–214. doi:10.1097/aap.0b013e3181958f4b.
16. OSTGAARD H, ANDERSSON G, KARLSSON K. Prevalence of Back Pain in Pregnancy. // Spine. 1991. Vol. 16(5). P. 549–552. doi:10.1097/00007632-199105000-00011.
17. Gutke A, Östgaard H, Öberg B. Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Pregnancy: A Cohort Study of the Consequences in Terms of Health and Functioning. // Spine. 2006. Vol. 31(5):E149-E155. doi:10.1097/01.brs.0000201259.63363.e1.
18. Timgren JSoinila S. Reversible Pelvic Asymmetry: An Overlooked Syndrome Manifesting as Scoliosis, Apparent Leg-Length Difference, and Neurologic Symptoms. // Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2006. Vol. 29(7). P. 561–565. doi:10.1016/j.jmpt.2006.06.024.
19. Friberg O. Clinical Symptoms and Biomechanics of Lumbar Spine and Hip Joint in Leg Length Inequality. // Spine. 1983. Vol. 8(6). P. 643–651. doi:10.1097/00007632-198309000-00010.
20. Ivanov A, Kiapour A, Ebraheim N, Goel V. Lumbar Fusion Leads to Increases in Angular Motion and Stress Across Sacroiliac Joint. // Spine. 2009. Vol. 34(5):E162-E169. doi:10.1097/brs.0b013e3181978ea3.
21. Maigne JPlanchon C. Sacroiliac joint pain after lumbar fusion. A study with anesthetic blocks. // European Spine Journal. 2005. Vol. 14(7). P. 654–658. doi:10.1007/s00586-004-0692-6.
22. Katz V, Schofferman J, Reynolds J. The Sacroiliac Joint: A Potential Cause of Pain After Lumbar Fusion to the Sacrum. // Journal of Spinal Disorders & Techniques. 2003. Vol. 16(1). P. 96–99. doi:10.1097/00024720-200302000-00015.
23. Ha K, Lee J, Kim K. Degeneration of Sacroiliac Joint After Instrumented Lumbar or Lumbosacral Fusion. // Spine. 2008. Vol. 33(11). P. 1192–1198. doi:10.1097/brs.0b013e318170fd35.
24. Fortin J, Dwyer A, West S, Pier J. Sacroiliac Joint:pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: asymptomatic volunteers. // Spine. 1994. Vol. 19(13). P. 1475–1482. doi:10.1097/00007632-199407000-00010.
25. McGrath M. Clinical considerations of sacroiliac joint anatomy: a review of function, motion and pain. // Journal of Osteopathic Medicine. 2004. Vol. 7(1). P. 16–24. doi:10.1016/s1443-8461(04)80005-4.
26. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. // The Spine Journal. 2003. Vol. 3(6). P. 460–465. doi:10.1016/s1529-9430(03)00151-7.
27. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The Value of Medical History and Physical Examination in Diagnosing Sacroiliac Joint Pain. // Spine. 1996. Vol. 21(22). P. 2594–2602. doi:10.1097/00007632-199611150-00009.
28. Slipman C, Sterenfeld E, Chou L, Herzog R, Vresilovic E. The predictive value of provocative sacroiliac joint stress maneuvers in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998. Vol. 79(3). P. 288–292. doi:10.1016/s0003-9993(98)90008-9.
29. Laslett M, Aprill C, McDonald B, Young S. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. // Manual Therapy. 2005. Vol. 10(3). P. 207–218. doi:10.1016/j.math.2005.01.003.
30. Van der Wurff P, Buijs E, Groen G. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006. Vol. 87(1). P. 10–14. doi:10.1016/j.apmr.2005.09.023.
31. Broadhurst NBond M. Pain Provocation Tests for the Assessment of Sacroiliac Joint Dysfunction. // Journal of Spinal Disorders. 1998. Vol. 11(4). P. 341–345. doi:10.1097/00002517-199808000-00013.
32. Szadek K, van der Wurff P, van Tulder M, Zuurmond W, Perez R. Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. // The Journal of Pain. 2009. Vol. 10(4). P. 354–368. doi:10.1016/j.jpain.2008.09.014.
33. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. // The Spine Journal. 2003. Vol. 3(6). P. 460–465. doi:10.1016/s1529-9430(03)00151-7.
34. Kokmeyer D, van der Wurff P, Aufdemkampe G, Fickenscher T. The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. // Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2002. Vol. 25(1). P. 42–48. doi:10.1067/mmt.2002.120418.
35. van der Wurff P, Buijs E, Groen G. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006. Vol. 87(1). P. 10–14. doi:10.1016/j.apmr.2005.09.023.
36. Prather Hunt D. Sacroiliac joint pain. // Disease-a-Month. 2004. Vol. 50(12). P. 670–683. doi:10.1016/j.disamonth.2004.12.004.
37. Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. // Phys.Ther. 2000. Vol. 80(12). P. 1164–1173.
38. Elgafy H, Semaan H, Ebraheim N, Coombs R. Computed Tomography Findings in Patients With Sacroiliac Pain. // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001. Vol. 382. P. 112–118. doi:10.1097/00003086-200101000-00017.
39. Slipman C, Sterenfeld E, Chou L, Herzog R, Vresilovic E. The Value of Radionuclide Imaging in the Diagnosis of Sacroiliac Joint Syndrome. // Spine. 1996. Vol. 21(19). P. 2251-2254. doi:10.1097/00007632-199610010-00013.
40. Maigne J, Boulahdour H, Chatellier G. Value of quantitative radionuclide bone scanning in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome in 32 patients with low back pain. // European Spine Journal. 1998. Vol. 7(4). P. 328–331. doi:10.1007/s005860050083.
41. Puhakka K, Jurik A, Schiøttz–Christensen B et al. MRI abnormalities of sacroiliac joints in early spondylarthropathy: a 1–year follow–up study. // Scandinavian Journal of Rheumatology. 2004. Vol. 33(5). P. 332–338. doi:10.1080/03009740410005881.
42. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. // European Spine Journal. 2006. Vol. 15(S2):s169-s191. doi:10.1007/s00586-006-1071-2.
43. Chou R. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. // Annals of Internal Medicine. 2007. Vol. 147(7). P. 478–491. doi:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.
44. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. // European Spine Journal. 2006. Vol. 15(S2):s192-s300. doi:10.1007/s00586-006-1072-1.
45. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. // European Spine Journal. 2010. Vol. 19(12). P. 2075–2094. doi:10.1007/s00586-010-1502-y.
46. Polsunas P, Sowa G, Fritz J et al. Deconstructing Chronic Low Back Pain in the Older Adult—Step by Step Evidence and Expert-Based Recommendations for Evaluation and Treatment:Part X: Sacroiliac Joint Syndrome. // Pain Med. 2016. Vol. 17(9). P. 1638–1647. doi:10.1093/pm/pnw151.
47. Van Blitterswijk W, van de Nes J, Wuisman P. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report. // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2003. Vol. 3(1). 8 p. doi:10.1186/1472-6882-3-2.
48. Lippiello L. Collagen Synthesis in tenocytes, ligament cells and chondrocytes exposed to a combination of Glucosamine HCl and chondroitin sulfate. // Evid Based Complement Alternat Med. 2007. Vol. 4(2). P. 219–224.
49. Hochberg MC. et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib // Ann Rheum Dis. 2016. Vol. 75(1). P. 37–44.
50. Henrotin Y., Lambert C., Richette P. Importance of synovitis in osteoarthritis: evidence for the use of glycosaminoglycans against synovial inflammation. // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 43(5). P. 579–587.
51. Недзьведь Г. К., Астапенко А. В. Терафлекс адванс в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. – 2009. № 1(01). С. 48–53 [Nedz'ved' G. K., Astapenko A. V. Terafleks advans v lechenii nevrologicheskih projavlenij pojasnichnogo osteohondroza // Nevrologija i nejrohirurgija v Belarusi. – 2009. № 1(01). S. 48–53 (In Russian)].
52. Недзьведь Г. К., Астапенко А. В. Терафлекс в лечении нейродистрофических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника // Рецепт. 2007. № 5(55). С. 77–80 [Nedz'ved' G. K., Astapenko A. V. Terafleks v lechenii nejrodistroficheskih projavlenij osteohondroza shejnogo otdela pozvonochnika // Recept. 2007. № 5(55). S. 77–80 (In Russian)].
53. Орлова С.П., Любарский Е.А., Термалаян Н.В., Хозин А.А. Отчет о применении препарата «Терафлекс» в лечении вертеброгенных болей. // Медицинская панорама. 2005. №11. С. 77–78 [Orlova S.P., Ljubarskij E.A., Termalajan N.V., Hozin A.A. Otchet o primenenii preparata «Terafleks» v lechenii vertebrogennyh bolej. // Medicinskaja panorama. 2005. №11. S. 77–78 (In Russian)].
54. Kennedy D, Engel A, Kreiner D, Nampiaparampil D, Duszynski B, MacVicar J. Fluoroscopically Guided Diagnostic and Therapeutic Intra-Articular Sacroiliac Joint Injections: A Systematic Review. // Pain Med. 2015. Vol. 16(8). P. 1500–1518. doi:10.1111/pme.12833.
55. Manchikanti, Alan D. Kaye, An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations // Pain Physician 2013. Vol. 16:S49-S283.
56. Singla V, Batra Y, Bharti N, Goni V, Marwaha N. Steroid versus Platelet-Rich Plasma in Ultrasound-Guided Sacroiliac Joint Injection for Chronic Low Back Pain. // Pain Practice. 2016. (onlinelibrary.wiley.com) doi:10.1111/papr.12526.
57. Rashbaum RF, Ohnmeiss DD, Lindley EM, Kitchel SH, Patel VV. Sacroiliac Joint Pain and Its Treatment. // Clin Spine Surg. 2016. Vol. 29(2). P. 42–48.
58. Polly D, Swofford J, Whang P et al. Two-Year Outcomes from a Randomized Controlled Trial of Minimally Invasive Sacroiliac Joint Fusion vs. Non-Surgical Management for Sacroiliac Joint Dysfunction. // International Journal of Spine Surgery. 2016. Vol. 10. 22p. doi:10.14444/3028.
59. Zaidi H, Montoure A, Dickman C. Surgical and clinical efficacy of sacroiliac joint fusion: a systematic review of the literature. // Journal of Neurosurgery: Spine. 2015. Vol. 23(1). P. 59–66. doi:10.3171/2014.10.spine14516.
60. Lingutla K, Pollock R, Ahuja S. Sacroiliac joint fusion for low back pain: a systematic review and meta-analysis. // European Spine Journal. 2016. Vol. 25(6). P. 1924–1931. doi:10.1007/s00586-016-4490-8.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?