Сочетание миастении и демиелинизирующих поражений нервной системы

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.08.2015 стр. 968
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Лузанова Е.И., Лукашевич И.Г., Бельская Г.Н., Степанова С.Б., Макарова Л.Д., Сергиенко Д.А. Сочетание миастении и демиелинизирующих поражений нервной системы // РМЖ. 2015. №16. С. 968

Миастения гравис (МГ)— хроническое нейроиммунное заболевание, способное проявиться влюбом периоде жизни, но, как правило, поражающее лиц молодого, трудоспособного возраста. Известно, что дебют заболевания приходится на20–30 лет [1, 9, 13]. Патологические процессы при МГобусловлены нарушением нейромышечной передачи под действием аутоантител кацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны. Врезультате формируется аутоиммунный постсинаптический блок вследствие уменьшения числа рецепторов ацетилхолина инедостаточной чувствительности ихкмедиатору [1].

С каждым годом растет число описанных случаев сочетания МГ c демиелинизирующими заболеваниями (ДЗ) ЦНС. Среди последних отмечают миелит, ретробульбарный неврит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз (РС), оптикомиелит [2, 3]. Однако, принимая во внимание небольшое число исследований в рамках описанной проблемы, низкую распространенность как МГ, так и ДЗ ЦНС, в настоящее время вопрос о сущности данной ассоциации остается открытым: случайное ли это сочетание или оно является частью неспецифической иммунной реакции и генетической предрасположенности.

Как МГ, так и ДЗ ЦНС имеют прогрессирующее течение, быстро приводят к снижению трудоспособности, инвалидизации, ухудшению качества жизни больных, что обусловливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [4]. Сочетание этой патологии, с одной стороны, утяжеляет состояние пациентов, с другой — удлиняет диагностический поиск в силу недостаточного опыта ведения пациентов с сочетанной аутоиммунной патологией.

Учитывая новизну и малую освещенность данной проблемы в отечественной научной литературе, мы полагаем, что обсуждение этого вопроса важно для формирования адекватной тактики ведения пациентов. В данной статье описан зарегистрированный нами случай сочетания МГ и ДЗ ЦНС.

Клинический случай

Женщина, 36 лет, предъявляет жалобы на нарушение ходьбы, задержку мочи, запоры, головокружение, онемение в руках, стягивающие, сжимающие боли в туловище, ногах. В неврологическом статусе: полуптоз слева, нижний спастический парапарез, больше выраженный справа, гипалгезия по типу «куртки», горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, тазовые нарушения по обструктивному типу.

С 18-летнего возраста (после случая острого тонзиллита) развилась генерализованная форма МГ. Через 1,5 года от момента заболевания МГ проведена тимэктомия по причине недостаточного эффекта от проводимой терапии (антихолинэстеразные препараты, плазмаферез) и выявления гиперплазии тимуса при компьютерной томографии средостения, подтвержденной морфологически. Течение заболевания после оперативного лечения было стабильным, пациентка получала пиридостигмина бромид в дозе 120 мг/сут. В возрасте 29 лет остро развился поперечный миелит с синдромом выраженных опоясывающих болей в грудном и поясничном отделах позвоночника, нарушением функции тазовых органов. После курса пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в/в № 5, прегабалином 150 мг 3 р./сут (в течение 3 нед.) в сочетании с нейропротективной терапией наблюдался регресс болевого синдрома, однако сохранялись ирритативные нарушения мочеиспускания. Рецидив миелита произошел через полгода с развитием умеренно выраженного нижнего спастического парапареза и расстройством чувствительности по проводниковому типу. Курс патогенетического лечения (пульс-терапия метилпреднизолоном в общей дозе 5000 мг, 3 сеанса плазмафереза) позволил добиться положительной динамики: отмечались увеличение мышечной силы, регресс чувствительных нарушений. В дальнейшем пациентка в течение 3 лет наблюдалась с диагнозом РС, получала лечение β-интерфероном-1в в дозе 8 млн МЕ. Следующий рецидив поперечного продольного миелита зарегистрирован через 3 года, проявлялся спастической параплегией, гипалгезией по типу «куртки», задержкой мочеиспускания. За 3 мес. до описанного рецидива β-интерферон-1в был отменен по причине «сочетания 2-х заболеваний: МГ и РС». После повторного курса гормонотерапии наблюдались стабилизация состояния, уменьшение степени пареза до 3 баллов в нижних конечностях, регрессировали тазовые нарушения, уменьшилась степень спастичности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга на протяжении всего времени с момента дебюта спинальных нарушений выявляла симметричные округлые очаги демиелинизации (до 7), наибольший — 4 мм в диаметре, в теменных долях с 2-х сторон — без накопления контрастного вещества и отрицательной динамики (рис. 1). Все эпизоды экзацербаций подтверждались нейровизуализацией грудного и шейного отделов позвоночника, которая выявила активные очаги демиелинизации, протяженные по длиннику спинного мозга более чем на 3 сегмента и занимающие 2/3 его диаметра (рис. 2). Исследование зрительных вызванных потенциалов не выявило патологии. Кроме того, на фоне рецидивов миелита наблюдалось ухудшение течения МГ, что требовало увеличения дозы антихолинэстеразных препаратов до 240 мг/сут.

Обсуждение

Таким образом, в представленном нами случае имело место развитие ДЗ ЦНС — рецидивирующего распространенного продольно-поперечного миелита на фоне диагностированной ранее МГ и последовавшей тимэктомии. Вопрос о влиянии тимэктомии на развитие ДЗ ЦНС у больных МГ является предметом, вызывающим повышенный интерес у специалистов [5]. Согласно тимогенной теории, возникновение МГ связывают с патологическими изменениями тимуса: гиперплазией, опухолью и др. [6]. Существуют неоспоримые данные, указывающие на участие дисфункции вилочковой железы в патогенезе МГ, однако ее структурные нарушения при этом заболевании довольно гетерогенны [6, 7]. В связи с этим тимэктомия является основным патогенетически обоснованным методом комплексного лечения больных МГ [4]. Результаты долгосрочных наблюдений оперативного лечения МГ как в отечественной, так и зарубежной литературе немногочисленны. Имеются сообщения об отсутствии патологии тимуса и неэффективности тимэктомии в отдельных клинических группах МГ, выделяют «тимус-независимые» формы заболевания [8]. Высказывается мнение, что дисрегуляция гуморального иммунитета, опосредованная тимэктомией, предрасполагает к развитию оптиконевромиелита и РС [9–12]. При отсутствии крупных проспективных исследований в настоящее время нельзя оценить последствия для пациента и степень риска развития ДЗ ЦНС после подобной операции.

Другим сценарием развития обсуждаемого сочетания заболеваний являются случаи МГ, развившейся на фоне уже существующего ДЗ ЦНС — РС. Необходимо отметить, что в некоторых случаях пациенты принимали лечение β-интерферонами-1а и -1в или глатирамера ацетатом [3, 12–14]. Возникновение патологии нейромышечной передачи на фоне терапии препаратами, изменяющими течение РС, может иметь следующие объяснения. Подобное лечение могло спровоцировать развитие аутоиммунного процесса посредством модуляции иммунного ответа: усиления Th2-клеточных реакций, увеличения продукции аутоантител [14]. С другой стороны, развитие 2-х заболеваний у одного пациента может быть спорадическим, возникшим вне зависимости от наличия иммуномодулирующей терапии [14].

Заключение

Изучение вопросов коморбидности МГ и ДЗ ЦНС имеет как теоретическую, так и практическую значимость. Определение распространенности сочетания этих 2-х состояний и тщательный сбор катамнеза пациентов после тимэктомии по поводу МГ помогут ответить на важный вопрос о природе данной ассоциации: случайность это или закономерность. Расшифровка иммунопатологических механизмов, лежащих в основе подобных сочетаний, внесет существенный вклад в понимание факторов риска, течения заболеваний, планирование их терапии и определение прогноза.

Литература
  1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: клиническое руководство / под ред. И.А. Завалишина, М.А. Пирадова, А.Н. Бойко, С.С. Никитина, Н.Н. Спирина, А.В. Переседовой. М.: РООИ, 2014. Т. 2. 101 с.
  2. Leite M.I., Coutinho E., Lana-Peixoto M. et al. Myasthenia gravis and neuromyelitis optica spectrum disorder: a multicenter study of 16 patients // Neurology. 2012. № 78 (20). P. 1601–1607.
  3. Basiri K., Etemadifar M., Maghzi A.M. Frequency of myasthenia gravis in multiple sclerosis: Report of five cases from Isfahan // Neurology India. 2009. Vol. 57 (5). Р. 638–640.
  4. Смолин А.И., Окладников В.И., Моисеев Б.С. Неврологическая оценка отдаленных результатов операции тимэктомии при лечении миастении // Сибирский мед. журнал. 2011. № 7. С. 12–14.
  5. Kohsaka M., Tanaka M., Tahara M. et al. A case of subacute myelitis with anti-aquaporin 4 antibody after thymectomy for myasthenia gravis: review of autoimmune diseases after thymectomy // Rinsho Shinkeigaku. 2010. № 50 (2). Р. 111–113.
  6. Скворцов М.Б., Шинкарев Н.В. Тимэктомия – обоснование и ее роль в лечении миастении // Сибирский мед. журнал. 2009. № 3. С. 15–23.
  7. Исмаилов Д.А., Бутаев А.Х., Байбеков И.М. Значение морфологической оценки тимуса, легких и эритроцитов при хирургическом лечении миастении: Сб. тезисов междунар. конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С. 286.
  8. Щербакова Н.И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении: Автореф. дис... д-ра мед. наук. М.: НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, 2007. 51 с.
  9. Gotkine M., Fellig Y., Abramsky O. Occurrence of CNS demyelinating disease in patients with myasthenia gravis // Neurology. 2006. Vol. 12 (67). Р. 881–883.
  10. Hironishi M., Ishimoto S., Sawanishi T. et al. Neuromyelitis optica following thymectomy with severe spinal cord atrophy after frequent relapses for 30 years // Brain Nerve. 2012 Aug. Vol. 64 (8). Р. 951–955.
  11. Nakamura Y., Takahashi M., Yorifuji S. et al. A case of multiple sclerosis occurred after thymectomy in myasthenia gravis // Rinsho Shinkeigaku. 1986. Vol. 26. Р. 937–940.
  12. Frese A., Bethke F., Ludemann P. et al. Development of myasthenia gravis in a patient with multiple sclerosis during treatment with glatiramer acetate // J Neurol. 2000. Vol. 247. Р. 713.
  13. Blake G., Murphy S. Onset of myasthenia gravis in a patient with multiple sclerosis during interferon-1b treatment // Neurology. 1997. Vol. 49. Р. 1747–1748.
  14. Dionisiotis J., Zoukos Y., Thomaides T. Development of myasthenia gravis in two patients with multiple sclerosis following interferon β treatment // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. Vol. 75. Р. 1079.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak