string(5) "23118"

Важным компонентом гомеостаза человека является сон. Существует определенная физиологическая цикличность нейроэндокринных и вегетативных изменений во время сна. В начале сна активность ГГНО постепенно подавляется, но к его концу секреторная активность ГГНО возрастает до уровня, близкого к максимальному циркадному при пробуждении. Рост адренокортикотропного гормона (АКТГ) утром является решающим фактором в регуляции окончания сна. При стрессе происходят как изменения активности ГГНО, так и нарушения в регуляции сна. Нарушения сна тесно связаны со стрессовыми событиями и часто выступают первыми симптомами стресса. И хотя при стрессе инсомния, как правило, является преходящей и сохраняется в течение нескольких дней (физиологическая инсомния), большую проблему составляет хроническая инсомния, вызванная дистрессом. В ситуациях, когда организм вынужден приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям, нарушения сна, особенно хронические, истощают адаптационные механизмы, не позволяют адекватно приспособиться, тем самым усугубляя негативное влияние стресса [5, 6].
Стресс активирует ГГНО и симпатоадреналовую систему, что негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы путем повышения выброса катехоламинов, кортизола, АКТГ и других кортикотропных гормонов. Увеличенный выброс АКТГ при стрессе приводит к ранним и частым пробуждениям. Чрезмерная секреция кортизола негативно влияет на нейронные структуры, и в частности гиппокамп, что может приводить к нарушениям памяти [5, 7].
Но существуют и обратные взаимоотношения: инсомния вызывает в организме человека физиологические изменения, подобные влиянию стресса. Инсомния значимо повышает риск развития психосоматических заболеваний при воздействии стрессорных факторов [7].
При инсомнии в процессы возбуждения включаются и структуры головного мозга, ответственные за настороженность, регулирующие эмоции (гиппокамп, миндалина, передняя часть поясной извилины), и участки префронтальной коры, определяющие когнитивную функцию, тем самым нарушая поведенческую и когнитивную адаптацию [5].
Пациенты с инсомнией, несмотря на дневную усталость, находятся в течение всего дня в напряженном и взволнованном состоянии, что сочетается с повышенным в течение 24 ч метаболизмом, увеличением секреции гормонов коры надпочечников и кортизола. Возрастающий выброс кортизола в итоге приводит к повышению активности ренин-ангиотензиновой системы, а также частоты сердечных сокращений, центральной температуры, росту потребления кислорода тканями и изменению толерантности к глюкозе [8]. Изменения могут проявляться почечной дисфункцией, эндотелиальными нарушениями, атеросклерозом. Инсомния – один из наиболее частых видов нарушений сна, который ассоциирован с высоким риском гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними смертностью [9].
При инсомнии также выявляется опосредованная ГГНО гиперсекреция цитокинов, что влечет изменение иммунной активности [5].
Нарушения сна влияют на гормоны, регулирующие аппетит: активность грелина усиливается, лептина – уменьшается. Это обостряет аппетит [10]. И если в норме во время ночного сна уровень гормона роста и тестостерона растет, то при инсомнии гормональная активность снижается [11].
Таким образом, с одной стороны, стресс приводит к психофизиологическим изменениям, которые несовместимы с нормальным сном, с другой, нарушения сна истощают адаптивные физиологические механизмы и тем самым снижают стрессоустойчивость, что требует обязательного внимания и коррекции. Поэтому нормализация сна может рассматриваться как потенциальный фактор снижения уровня стрессодоступности у человека, а лечение инсомнии – как потенциальный фактор управления стрессом.
Чтобы помочь пациенту, необходимо тщательно изучить его анамнез (рис. 1) и выявить паттерн циркадного биологического ритма сон–бодрствование, по возможности опросить супруга (партнера), собрать семейный анамнез, т.к. более чем у 30% лиц, страдающих инсомнией, близкие родственники имеют подобные нарушения, особенно среди женщин-родственников первой линии. При сборе анамнеза необходимо оценить субклинические психические расстройства, текущие схемы приема лекарственных препаратов и возможность их влияния на сон, предыдущий опыт лечения. Физикальное обследование позволит выявить или заподозрить сопутствующие заболевания, например, такие как аллергия или синдром обструктивного апноэ сна. Актиграфия также является полезным диагностическим инструментом для оценки циркадного цикла сон–бодрствование. Для дифференциальной диагностики и измерения продолжительности сна может быть рекомендована полисомнография, особенно при подозрении на инсомнию, связанную с нарушениями дыхания. Полисомнографию также следует проводить пациентам с дневной сонливостью, храпом, апноэ и индексом массы тела более 35 кг/м2 (они имеют более чем 70% вероятность сонного апноэ), а также с нарколепсией или снохождением. Кроме того, исследование сна необходимо проводить у пациентов с сонливостью в дневное время, работающих пилотами или водителями [12].
Лечение инсомнии должно быть индивидуальным и зависеть от причины и тяжести симптомов нарушения сна. Безусловно, по сравнению с фармакологической терапией немедикаментозное лечение иносомнии – менее дорогой способ с меньшим риском и количеством побочных эффектов. Однако фармакологическое лечение назначается в тех случаях, когда необходим быстрый эффект от лекарственной терапии, в то время как модификация поведения (основной метод немедикаментозного лечения инсомнии) проявит свою эффективность спустя длительное время.
Немедикаментозное лечение инсомнии считается эффективным, если на его фоне уменьшается задержка начала сна или увеличивается общее время сна на 30 мин., что возможно оценить с помощью «дневника сна», заполняемого ежедневно пациентом. В таком дневнике фиксируется общее время сна, период латентности сна, количество ночных пробуждений.
К эффективным немедикаментозным методам относятся разные виды поведенческой терапии и прогрессивная мышечная релаксация. Умеренные регулярные физические упражнения, особенно по утрам, помогают пациентам и при этом не усиливают слабость, которая часто их беспокоит. В исследованиях 10–15-летней давности было показано, что у пожилых людей умеренные упражнения перед сном улучшают его качество и это влияние сопоставимо с эффектом бензодиазепинов. Также некоторую пользу могут принести водные процедуры. Несоблюдение правил гигиены сна усугубляет инсомнию, однако само по себе соблюдение гигиены сна вряд ли повлияет на тяжелую инсомнию. Соблюдение правил гигиены сна при легкой инсомнии включает в себя: умение расслабляться; спать только тогда, когда устал; использование спальни только для сна и сексуальной активности; избегание кофеина, никотина и алкоголя за 4–6 ч перед сном; уменьшение потребления жидкости перед сном; а также избегание тяжелой пищи, тяжелых упражнений и возбуждающей деятельности поздно вечером; устранение источников звука в спальне, в т.ч. если этим источником являются часы [12].
При назначении снотворных препаратов нужно учитывать как их потенциальное влияние на состояние бодрствования пациента, так и вероятность того, что при отсутствии правильного лечения даже кратковременная инсомния может перейти в хроническую форму.
Медикаментозное лечение инсомнии включает широкий арсенал современных лекарственных средств. Однако идеальным препаратом для лечения инсомнии считается средство, действие которого:
− начинается быстро и тем самым позволяет уменьшить латентность сна;
− сохраняется продолжительное время и тем самым предотвращает раннее пробуждение утром;
− оказывает минимальные побочные эффекты.
При этом необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение короткого периода времени (от 2 до 4 нед.) с перерывами для возврата пациента к его естественному циклу сна.
Положительное влияние на сон в целом и его отдельные фазы при отсутствии значимых побочных эффектов определяет широкое применение препарата Донормил (доксиламин) в клинической практике. Это антигистаминный препарат, стимулирующий засыпание и предотвращающий ночные пробуждения, что делает сон непрерывным благодаря периоду полураспада до 8 ч. При этом выраженность седативного действия доксиламина сопоставима с барбитуратами, но в отличие от них не только увеличивает продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Назначают его внутрь взрослым при нарушениях сна в дозе 15 мг за 15–30 мин. до сна независимо от приема пищи [6]. Из побочных эффектов стоить отметить сухость во рту, запор и задержку мочи. Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, у детей до 15 лет. Однако доксиламин имеет наиболее безопасный профиль по сравнению с бензодиазепиновыми препаратами. Так, например, в исследованиях по типу случай–контроль было показано, что прием бензодиазепинов на ранних сроках беременности достоверно повышает риск развития врожденных дефектов, таких как заячья губа. Отсутствие подобного негативного влияния доксиламина позволяет применять его при беременности (как на ранних, так и на поздних стадиях, когда измененная нейроэндокринная активность определяет не только нарушения сна, но также высокую стрессодоступность) в отличие от других седативных психотропных препаратов, которые не были должным образом протестированы у данной категории женщин или продемонстрировали негативное соотношение риск–польза [12–14].
Донормил не вызывает таких побочных эффектов бензодиазепинов, как антероградная амнезия, угнетение дыхания и симптомы абстиненции.
При этом Донормил, обладая длительным периодом полувыведения (около 8 ч), является хорошим выбором для пациентов с трудностями засыпания, а также с трудностями поддержания сна и частыми ночными пробуждениями, которые часто встречаются при стрессе.
И в заключение хотелось бы отметить, что инсомнию, вызванную различными стрессорными факторами, можно предупредить. Для этого разработаны немедикаментозные лечебно-профилактические методы с акцентом на оценку стрессорных факторов и их влияния, а не на сам стресс, тем самым позволяя человеку настроиться на позитивный взгляд на жизнь и уменьшить количество стрессов в повседневной жизни. Это может быть достигнуто путем поддержания баланса между работой и отдыхом, снятия напряжения в момент стресса с целью сохранения душевного спокойствия в реальных условиях, а также при помощи рационального тайм-менеджмента, расстановки приоритетов, поиска более простых и посильных путей решения сложных задач [5, 15].



Литература
1. World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice (summary report). Geneva (CH): World Health Organization, 2004.
2. Kessler R.C., Wang P.S. The descriptive epidemiology of commonly occurring mental disorders in the United States // Ann. Rev. Public. Health. 2008. Vol. 13. P. 115–129.
3. Insel T.R. Assessing the economic costs of serious mental illness // Am. J. Psych. 2008. Vol. 13. P. 663–665.
4. Акарачкова Е.С. Хронический стресс и нарушение профессиональной адаптации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. №.5. C. 56–59.
5. Han K.S., Kim L., Shim I. Stress and sleep disorder // Exp. Neurobiol. 2012. Vol. 4. P. 141–150.
6. Котова О.В. Влияние стресса на сон человека // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. № 4 (112). С. 79–82.
7. Hellhammer D.H., Hellhammer J. Stress: the brain-body connection // Hellhammer D.H., Hellhammer J. (vol. eds). Key issues in mental health. 2008. P. 174.
8. Renko A.K., Hiltunen L., Laakso M. et al. The relationship of glucose tolerance to sleep disorders and daytime sleepiness // Diabetes Res. Clin. Pract. 2005. Vol. 67. P. 84–91.
9. Redline S., Foody J.A. Time to Join the Top 10 Potentially Modifiable Cardiovascular Risk Factors? // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 2049–2051.
10. Spiegel K., Tasali E., Penev P., Van Cauter E. Brief communication: sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 141. P. 846–850.
11. Axelsson J., Ingre M., Akerstedt T., Holmback U. Effects of acutely displaced sleep on testosterone // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 4530–4535.
12. Ringdahl E.N., Pereira S.L., Delzell J.E. Jr. Treatment of primary insomnia // J. Am. Board Fam. Pract. 2004. Vol. 3. P. 212–219.
13. Koren G.., Clark S., Hankins G.D. et al. Effectiveness of delayed-release doxylamine and pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized placebo controlled trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203(6). P. 571.e1–7.
14. Costantine M.M., Matok I., Chiossi G.. et al. Determinants of adherence to delayed-release doxylamine and pyridoxine in patients with nausea and vomiting of pregnancy // Ther. Drug Monit. 2012. Vol. 34(5). P. 569–573.
15. Seaward B.L. Managing stress: principles and strategies for health and well-being. 6th ed. – Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2009. P. 289.