Современная профилактика первичных и повторных ишемических инсультов. Роль антиагрегантной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 29.11.2013 стр. 1603
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Современная профилактика первичных и повторных ишемических инсультов. Роль антиагрегантной терапии // РМЖ. 2013. №30. С. 1603

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено как значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, так и высокой степенью инвалидизации. В России заболеваемость инсультом оценивается как 450–500 человек на 100 тыс. населения. Преобладает ишемический инсульт, доля которого достигает 80%. Высокими остаются и показатели смертности – 35% пациентов умирают в острый период заболевания. Повторный инсульт развивается у 2% пациентов к концу 1-го года и в 30% случаев – к концу 5-го года с момента инсульта [5]. При повторном инсульте смертность пациентов повышается в 1,5 раза. Повторные инсульты углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику и значительно уменьшают функциональные возможности пациента. Решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит профилактике.

Факторы риска развития инсульта.
Профилактика первичного инсульта
Врачам давно известно, что болезнь легче предотвратить, чем вылечить. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования выявили факторы риска развития инсульта, на их основе разработали профилактические программы, позволившие значительно уменьшить заболеваемость данной патологией.
Фактор риска – это особенности образа и условий жизни человека, особенности его организма, которые могут и не явиться непосредственной причиной заболевания, но увеличивают вероятность его возникновения.
Резко повышается опасность развития инсульта у тех людей, у которых одновременно имеется несколько факторов риска. Снижение факторов риска является важным шагом в профилактике инсульта.
Анализ мировой литературы показывает, что, наряду с некоторыми специфическими, географическими, социально-экономическими и этническими условиями, большинство факторов риска развития инсульта являются универсальными [14].
Все факторы риска можно разделить на две группы:
1. нерегулируемые: возраст (с возрастом риск развития инсульта повышается), мужской пол (до 75 лет мужчины чаще болеют инсультом), раса (в США у афроамериканцев риск заболеть инсультом выше, чем у белых того же возраста), метеорологические факторы; отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда или артериальная гипертония у ближайших родственников) и т.д.
2. регулируемые (поддающиеся воздействию):
• артериальная гипертония;
• болезни сердца;
• нарушение обмена липидов и развитие атеросклероза, ожирение;
• курение;
• сахарный диабет;
• малоподвижный образ жизни;
• длительные стрессы;
• злоупотребление алкоголем;
• оральные контрацептивы.
Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление (АД) – один из самых главных факторов риска развития инсульта (особенно кровоизлияния в мозг). Артериальная гипертония наблюдается у 93% больных с кровоизлияниями в мозг и у 80% пациентов с ишемическими инсультами (инфарктами мозга). Риск заболеть инсультом у больных с артериальной гипертонией на 50% выше по сравнению с людьми того же возраста с нормальным давлением [10].
Среди больных артериальной гипертонией выделяют группы высокого и очень высокого риска. К группе высокого риска относят больных с артериальной гипертонией, имеющих поражение органов-мишеней. В группе очень высокого риска находятся больные с ассоциируемыми заболеваниями (инфаркт миокарда, перенесенный инсульт и т.д.) [10].
Общие принципы лечения артериальной гипертонии, согласно отечественным рекомендациям 2010 г., включают следующие положения [11]:
• при АГ 1-й степени и низком или среднем риске сердечно-сосудистых осложнений возможно назначение монотерапии антигипертензивными препаратами;
• при более высоких уровнях АД и высоком риске осложнений начинать лечение необходимо с комбинированной терапии;
• желательно использовать препараты длительного действия (24-часовой эффект при однократном приеме);
• самоконтроль больных за эффективностью проводимого лечения, особенно при подборе препарата;
• периодический суточный мониторинг АД (в стационаре, амбулаторно).
К основным антигипертензивным препаратам относят: диуретики, β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
В результате проспективных исследований показано, что снижение диастолического АД на 5 мм и систолического АД на 12 мм снижает риск развития инсульта на 34%, длительное снижение диастолического АД на 10 мм приводит к снижению частоты инсульта на 50% [3].
Осуществленная при участии НИИ неврологии РАМН программа контроля АД и антигипертензивной терапии более чем у 150 тыс. рабочих промышленных предприятий России в течение 5 лет привела к снижению частоты инсульта на 45,2%.
Заболевания сердца. Болезни сердца – это второй по значимости фактор риска развития инсульта, основная причина кардиоэмболического и гемодинамического инсультов. На первом месте среди причин кардиогенной эмболии стоит фибрилляция предсердий.
Насколько значительно увеличивается риск возникновения инсульта при различных заболеваниях сердца, можно судить по следующим данным: при фибрилляции (мерцательной аритмии) предсердий – в 3–4 раза; ишемической болезни сердца – в 2 раза; гипертрофии левого желудочка (выявляемой при ЭКГ) – в 3 раза; при сердечной недостаточности – в 3–4 раза [15].
Регулярное лечение заболеваний сердца и сосудов уменьшает вероятность развития инсульта.
Нарушение липидного обмена. Атеросклероз. Гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза, являющегося одной из главных причин развития инсульта. На первом этапе борьбы с нарушением липидного обмена главным средством является диета, близкая к средиземноморской. Если в течение полугода диеты не удается нормализовать содержание липидов крови, к диетотерапии следует добавить препараты, снижающие уровень холестерина. Средствами выбора являются статины [1, 13].
Курение. Доказано, что курение ускоряет развитие атеросклероза сосудов сердца и мозга и в 2 раза увеличивает риск возникновения инсульта.
Болезнетворное влияние курения объясняется быстроразвивающимися изменениями в составе крови под влиянием никотина, окиси углерода и других веществ. У курящих чаще, чем у некурящих, повышается артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений, изменяются функция и активность кровяных пластинок, что приводит к нарушениям свертываемости и развитию тромбозов, снижается содержание липопротеидов высокой плотности [16]. По данным Фремингемского исследования, риск инсульта через 5 лет после отказа от курения приближается к таковому у некурящих [18].
Сахарный диабет. Установлено, что риск инсульта у мужчин, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, в 3 раза, а у женщин – в 5 раз выше, чем у людей того же возраста без диабета [14]. Инфаркт мозга при сахарном диабете встречается в 5–6 раз чаще, чем кровоизлияние.
Изменения сосудов головного мозга при сахарном диабете включают нарушения сосудистого тонуса, поражение стенок крупных и мелких сосудов. Атеросклеротические изменения в сосудах у больных сахарным диабетом возникают на 10–12 лет раньше, чем у людей с нормальными показателями сахара в крови.
Сахарный диабет и артериальная гипертония являются взаимными факторами риска, стремительно раскачивающими основы здоровья. Развитие артериальной гипертонии осложняет течение сахарного диабета, способствует прогрессированию болезни сердца и сосудов и увеличивает смертность.
Лечение сахарного диабета предусматривает строгое соблюдение диеты и систематический прием сахароснижающих средств.
Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Многочисленными исследованиями было установлено, что у физически активных лиц риск развития ишемического инсульта ниже, чем у лиц с низкой физической активностью. Лечебная физкультура способствует снижению уровня артериального давления, улучшает сердечную деятельность, кровообращение мозга, повышает физическую работоспособность, уменьшает проявления заболевания и улучшает качество жизни [17].
Если здоровым людям физическая активность нужна для профилактики заболеваний, то лечебная физкультура для страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями является профилактическим и активным лечебным методом.
Она назначается специалистом по лечебной физкультуре индивидуально и должна проводиться регулярно 4–5 раз в неделю непрерывно, с постепенным повышением нагрузки. Интенсивность упражнений рассчитывают с помощью показателя максимальной частоты сердечных сокращений (от 220 вычитают возраст в годах).
Злоупотребление алкоголем. Показано, что среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск развития субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния в 3 раза выше, чем у непьющих [12].
Наличие «алкогольного фона» обязательно учитывается при лечении больных сосудистыми заболеваниями мозга. Оно проводится с учетом поражения внутренних органов, наличия авитаминоза и других осложнений. Обязательно проводят мероприятия, направленные на ликвидацию физической и психической зависимости от алкоголя.
Оральные контрацептивы. Регулярный прием оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов представляет определенный риск развития ишемического инсульта у женщин. Менее опасны оральные контрацептивы третьего поколения, концентрация эстрогенов в которых колеблется в зависимости от фазы менструального цикла.
Наиболее неблагоприятно сочетание приема оральных контрацептивов с курением, частым употреблением кофе и артериальной гипертонией.
Особенности профилактики
повторных инсультов
В течение первого года повторный инсульт развивается у 5–25% больных [2]. Повторный инсульт часто ухудшает состояние больного, увеличивает имеющиеся двигательные и речевые нарушения, усиливает риск развития слабоумия. Смертность при повторных инсультах значительно выше, чем при первичных [2].
Все вышеперечисленные меры профилактики первичного инсульта с учетом факторов риска необходимо проводить и для профилактики повторных инсультов. Особенно это касается лечения артериальной гипертонии.
В 2001 г. появилось сообщение о результатах крупного проспективного исследования PROGRESS: в течение 6 лет половина из более чем 6 тыс. больных, перенесших инсульт, получали периндоприл и индапамид, другая половина получала плацебо [4]. У больных, получавших периндоприл и индапамид, снизилась частота инсультов на 28%, в т.ч. ишемических – на 24%, геморрагических (кровоизлияний в мозг) – на 50% по сравнению с больными, получавшими плацебо. Следует отметить, что если и возникал повторный инсульт, то он протекал легче, чем у больных, получавших плацебо: количество смертельных инсультов было на 38% ниже в группе лечившихся периндоприлом и индапамидом.
Однако следует помнить, что очень агрессивная гипотензивная терапия может привести к развитию повторных ишемических инсультов. Около 2% всех случаев ишемического инсульта возникают на фоне значительного снижения АД, вызванного передозировкой гипотензивных средств [9]. Поэтому при назначении гипотензивной терапии следует придерживаться следующих правил: снижение АД должно быть постепенным, подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (лучше выполнять мониторирование АД).
В основе профилактики повторных инсультов лежит учение о гетерогенности ишемического инсульта, сформулированное учеными НИИ неврологии РАМН [8].
Различают следующие подтипы ишемического инсульта:
• атеротромботический;
• гемодинамический;
• кардиоэмболический;
• лакунарный;
• гемореологическая микроокклюзия.
Атеротромботический инсульт. В основе атеротромботического инсульта лежит развитие тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки. Как правило, одних местных условий для развития тромба бывает недостаточно и возникновению тромбоза способствуют такие дополнительные факторы, как гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция. В основе профилактического лечения больных, перенесших атеротромботический инсульт, должны лежать постоянный прием антиагрегантов и антисклеротическая терапия.
Гемодинамический инсульт. Возникает при наличии двух неблагоприятных факторов:
1) стеноз магистрального сосуда головы или клинически немая его закупорка, или эшелонированный стеноз магистрального сосуда на шее и стеноз мозгового сосуда;
2) резкое (часто кратковременное) падение АД. Для профилактики повторных гемодинамических инсультов проводятся реконструктивные операции на магистральных артериях головы, из медикаментозных средств применяются антиагреганты и кардиотонические препараты. Для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения при гемодинамических инсультах выполняют следующие виды операций: эндартерэктомия, транслюминальная ангиопластика со стентированием, экстра-интракраниальное микрошунтирование.
Кардиоэмболический инсульт. Кардиоэмболический инсульт является одной из основных причин ишемического инсульта. На первом месте среди причин кардиогенной эмболии стоит фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Помимо нарушений ритма причиной кардиоэмболии могут быть и другие заболевания сердца, способствующие образованию тромба в полостях сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, ревматическое поражение клапанов сердца и т.д. Если среди больных с мерцательной аритмией ежегодный риск развития инсульта составляет 5%, то у больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, он повышается до 12%. Больным с кардиоэмболическим инсультом необходимо назначение антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Доза варфарина подбирается под контролем МНО, целевое значение 2–3. Доказано, что прием варфарина у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития инсульта на 70%, в то время как прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) – только на 20% [16]. Комбинированное назначение варфарина и АСК допускается при остром инфаркте миокарда, повторных эмболических событиях на фоне адекватной терапии варфарином.
Лакунарный инсульт. Основной причиной лакунарных инсультов являются характерные для длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД деструктивные изменения стенок мелких сосудов с сужением, а иногда и с полной закупоркой их просвета. Лакунарные инфаркты имеют небольшой размер и обычно располагаются в глубоких отделах полушарий большого мозга. Основой профилактики лакунарных инфарктов являются нормализация АД, постоянный прием антиагрегантов и препаратов, улучшающих мозговой кровоток.
Гемореологический инсульт. Гемореологические инсульты возникают на фоне заболеваний, которые сопровождаются нарушением гемореологических свойств крови: ангиокоагулопатии, ассоциируемые с антифосфолипидным синдромом, эритремия, врожденная недостаточность ряда противосвертывающих факторов и т.д. В эту группу включают те случаи, когда отсутствуют признаки основного сосудистого заболевания, например атеросклероза, артериальной гипертонии, но имеются выраженные изменения гемореологических свойств крови. Основу профилактики гемореологического инсульта составляет постоянный прием антиагрегантов и антикоагулянтов.
Антиагрегантная терапия
Повышение агрегации тромбоцитов (гиперагрегация) наблюдается в той или иной степени при всех видах ишемического инсульта. Поэтому снижение вероятности развития повторных ишемических инсультов должно предусматривать снижение агрегации тромбоцитов – постоянный прием антиагрегантов. Впервые антиагрегационный эффект был обнаружен у АСК.
АСК необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2, который обладает агрегационными свойствами.
По данным метаанализа АТС (2002), назначение АСК уменьшает риск инсульта, инфаркта, сосудистой смерти на 25% независимо от дозы.
С 1989 по 1995 гг. проводилось Второе Европейское исследование по предупреждению инсульта. В нем приняли участие 6602 человека, перенесшие ТИА (23,7%) и ишемический инсульт (76,3%). Средний возраст пациентов был 66,7 года. Все пациенты были разделены на 4 равные группы, не отличавшиеся по возрасту, полу, тяжести перенесенного ОНМК, сопутствующим заболеваниям и факторам риска:
• получавшие в дальнейшем АСК в дозе 25 мг 2 раза/сут.;
• получавшие дипиридамол по 200 мг 2 раза/сут.;
• получавшие комбинацию препаратов (АСК 25 мг 2 раза/сут. и дипиридамол ретард – по 200 мг 2 раза/сут.);
• получавшие плацебо.
Исследование показало, что малые дозы АСК снижают риск развития нового инсульта у 18,1% пациентов. Сочетанное применение АСК и дипиридамола ретард увеличивает профилактический эффект в 2 раза – риск развития нового инсульта уменьшается на 37%. За время наблюдения в когортах произошли 824 новых случая инсульта, причем наибольшее количество (250) оказалось в группе плацебо, наименьшее (157) – в группе пациентов, которые получали комбинацию АСК и дипиридамола ретард.
Ученые НИИ неврологии РАМН доказали эффективность малых доз АСК (в среднем 1 мг на 1 кг веса больного) [7], т.е. в профилактических целях больные в зависимости от массы тела должны принимать от 50 до 150 мг АСК в сутки. Принимать АСК следует 1 раз/сут., лучше утром. Антиагрегационный эффект АСК развивается уже в первые часы после приема препарата. Однако длительный прием АСК у некоторых больных угрожает развитием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастрита. Препаратом выбора является препарат Кардиомагнил, в который наряду с АСК (75 или 150 мг) входит гидроксид магния (10,5 или 21,0 мг). Гидроксид магния – антацидное средство, которое адсорбирует соляную кислоту, снижает протеолитическую активность желудочного сока, обладает обволакивающим эффектом, связывает лизолицетин и желчные кислоты, которые оказывают негативное действие на слизистую желудка. Таким образом, можно рекомендовать длительное применение препарата Кардиомагнил в дозе 75–150 мг/сут. в практике врачей амбулаторной и стационарной медицинской помощи с целью профилактики ишемических инсультов, в т.ч. у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ вне фазы обострения.
У 20% больных АСК не оказывает необходимого антиагрегационного эффекта, что можно установить при проведении определенных тестов (проводятся в НЦН РАМН). Желательно определение агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагрегационной терапии. Определение агрегации тромбоцитов в динамике позволит установить индивидуальную чувствительность пациента к тому или иному лекарственному средству, вовремя заменить лекарственный препарат на более эффективный. При непереносимости АСК рекомендуется прием клопидогрела.
Клопидогрел быстро метаболизируется в печени, а его активные метаболиты связываются с молекулой цистеина рецептора АДФ, подавляя активность тромбоцитов. Средняя доза клопидогрела составляет 75 мг/сут.
Дипиридамол медленного высвобождения представляет собой производное пиридопиримидина. Известно два механизма действия дипиридамола: первый – повышение содержания в тромбоцитах цАМФ за счет ингибирования фосфодиэстеразы – фермента, превращающего цАМФ в 5-АМФ; второй – блокада захвата аденозина и стимуляция аденилатциклазного механизма. Суточная доза дипиридамола – 400 мг/сут. в два приема. При приеме дипиридамола встречаются такие побочные эффекты, как головная боль и головокружение.
Возможна также комбинация антиагрегантов с различным механизмом действия, что может значительно повысить эффективность лечения. Установлено, что сочетание малых доз АСК (50 мг) с дипиридамолом ретард (200 мг 2 раза/сут.) значительно усиливает профилактический эффект в отношении развития повторных ОНМК.
Пентоксифиллин, как и дипиридамол, обладает многими достоинствами, позволившими ему занять одно из видных мест в профилактическом лечении сосудистых заболеваний мозга [6]:
• увеличивает деформируемость и уменьшает агрегацию эритроцитов и лейкоцитов, тем самым улучшая состояние микроциркуляторного русла;
• является умеренным тромбоцитарным антиагрегантом;
• увеличивает антитромботический потенциал сосудистой стенки (повышает содержание внутриклеточного цАМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки).
Общие принципы антикоагулянтной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга [6]:
• постоянный, практически пожизненный прием, что не позволяет во многих случаях рекомендовать высокоэффективный, но дорогостоящий клопидогрел;
• индивидуальный выбор антиагреганта с учетом его эффективности (желательно исследовать чувствительность по методике, предложенной в НИИ неврологии РАМН) и переносимости;
• динамическое наблюдение за больным: исследование в динамике эффективности (чувствительности) и переносимости;
• при необходимости, для повышения эффективности, комбинация антиагрегантов: например, АСК (Кардиомагнил) и дипиридамол, АСК (Кардиомагнил) и пентоксифиллин, клопидогрел и пентоксифиллин.

Литература
1. Аронов Д.М. Статины снижают смертность и улучшают течение атеросклеротических заболеваний // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 10. С. 456–463.
2. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 5. С. 227–232.
3. Кистенев Б.А., Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. и др. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга при артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия // Сов. мед.1987. № 5. С. 52–54.
4. Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (основные результаты исследования PROGRESS) // Клинич. фармакол. и тер. 2001. Т. 10, № 4. С. 39–42.
5. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы ишемического инсульта // Качество жизни. Медицина. 2004. № 4(7). С. 2–6.
6. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Максимова М.Ю., Ощепкова М.Ю. Концептуальные основы профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. // Клинич. фармакол. и тер. 2005. №.5. С. 35–43.
7. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии // Медицина. 2004.
8. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium medicum. 2001. Т. 3..№ 5. С. 218–221.
9. Парфенов В.А. Артериальная гипертония и инсульт // Неврологический журнал. 2001. Т. 6, № 6. С. 4–7.
10. Парфенов В.А. Одиннадцатое Европейское совещание по артериальной гипертонии // Неврол. журнал. 2001. Т. 6, № 6. С. 60–61.
11. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5–26.
12. Donahue R.P., Abbott R.D., Dwayne M.R., Yano K. Alcohol and hemorrhagic stroke: the Honolulu heart program // JAMA. 1986. № 255. P. 2311–2314.
13. Fisher M., Davalos A.E Emerging therapies for cerebrovascular disorders // Stroke. 2004. Vol. 35, № 2. P.367–369.
14. Goldstein L.D., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke // Strokе. 2001. № 32. P.280–299.
15. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. № 35. P. 183–187.
16. Kool M.J., Hoeks A.P., Struijker B.H.A. et al. Short-and long-term effects of smoking on arterial wall properties in habitual smokers // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. № 22. P. 1881–1886.
17. Lee I.M., Hennekens C.Y., Berger K.et al. Exercise and risk of stroke in male physicians. // Stroke. 1999. № 30. P. 1–6.
18. Wolf P.A., D Agostino R.B., Belanger A.J. et al. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study // Stroke. 1991. Vol. 22. P.312–318.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak