Современные аспекты терапии вертеброгенной боли

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 27.07.2011 стр. 938
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Суворова И.Ю. Современные аспекты терапии вертеброгенной боли // РМЖ. 2011. №15. С. 938

По данным ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боль в спине [7,8]. Боль изначально является жизненно важным феноменом, в нормальных условиях являющимся важнейшим физиологическим механизмом защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы.

Около 90% всех заболеваний связано с болью, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью. Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о текущем, начинающемся или уже произошедшем повреждении. Среди болевых синдромов в неврологии вертеброгенные боли в различных отделах позвоночника, а именно в шейном и поясничном, занимают лидирующее положение. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более. У 80–90% больных при адекватной терапии острая боль регрессирует в течение 2–3 мес. Однако у примерно 5% пациентов болевой синдром сохраняется в течение более длительного времени заболевания, приобретает ремитирующий или хронический характер [1,3].
Внедрение МРТ в клиническую практику и результаты проведенных клинических исследований позволили уточнить этиологические факторы болей в спине, что, в свою очередь, привело к изменению терапевтических подходов к ведению больных. Боль может исходить из разных структур: связки, фасеточные суставы, паравертебральные мышцы, фиброзное кольцо, нервные стволы и т.д. Наиболее частыми причинами являются мышечно–связочные повреждения и возрастные дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах. Также причинами болей могут быть грыжа диска и стеноз позвоночного канала, как правило, возникающий из–за гипертрофированных дегенеративных изменений позвоночных структур [19]. При этом в 70–85% случаев невозможно установить анатомическую причину болей и достоверную связь между выявленными изменениями при МРТ и клиническими симптомами. В связи с этим после исключения специфических причин болей (онкологические, воспалительные и т.д.) в большинстве случаев диагностируют наиболее вероятную причину, которая относится к неспецифическим: грыжа диска, фасеточный, мышечно–тонический синдром и т.д. Неспеци­фические боли составляют около 70% клинических случаев [18,19]. Неспецифи­ческие боли – термин, объединяющий большую группу причин при невозможности установить анатомический источник боли. Несмотря на то, что причины возникновения боли в позвоночнике довольно многочисленны, принципы лечения такого рода нарушений в целом существенно не различаются. Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для определения терапевтической тактики [11,16]. Принци­пиально важными являются клиническая картина и длительность болей, а именно разделение больных с острой и хронической болью, что обусловливает принципиально различную стратегию ведения данных пациентов.
В основе острых болей лежат напряжение или повреждение фиброзного кольца, патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз [4,11]. Интенсивные боли в области позвоночника наблюдаются и при формировании грыжи диска. Острая грыжа диска, надрыв наружной трети фиброзного кольца или смещение задней продольной связки сопровождаются интенсивной локальной болью в позвоночнике. Болевой синдром в таких случаях опосредован ноцицепторами, которые располагаются в задней продольной связке и наружной трети фиброзного кольца. Дополнительным источником болевых ощущений при грыже диска может стать раздражение или компрессия спинномозговых корешков. Кроме болевых синдромов, следует учитывать роль миофасциальных синдромов. По данным ряда авторов, они регистрируются у 35–85% населения планеты [20]. Суть миофасциального болевого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группа мышц. Следовательно, определение первичности происхождения боли является сложным процессом, поэтому стратегия терапии должна учитывать и этот момент.
Анализ отечественной и международной литературы показал, что многие методы лечения и диагностики болевых синдромов, рекомендованные ВОЗ, не достигают поставленных целей [2,5,17]. Многие вопросы не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения. В то же время остаются неизменными основные принципы консервативной терапии: ранее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии [6]. В первую очередь проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение болевого синдрома уже при первичном обращении пациента к врачу. Пато­генетическая терапия направлена на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления [14]. Обще­признанным методом лечения боли в спине является назначение нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простагландинов [10,15]. В настоящее время существует 2 группы НПВП в зависимости от их действия: неселективные и селективные. Неселек­тивные НПВП блокируют как конституциональную циклооксигеназу–1, с которой связывают желудочно–кишечные побочные эффекты этих лекарств, так и индуцибельную циклооксигеназу–2, образование которой активирует противоспалительные цитокины. Селективные препараты воздействуют на ЦОГ–2.
В последнее время широко применяется селективный НПВП российского производства выпускаемый компанией Сотекс – Амелотекс. Противоспалительное действие этого препарата связано с торможением ферментативной активности ЦОГ–2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. Амелотекс не оказывает повреждающего действия на желудочно–кишечный тракт, сердечно–сосудистую систему, функцию почек. Его абсолютная биодоступность – 89%. Суточная дозировка препарата составляет 15 мг/сут, курс лечения – не менее 5–7 дней [12]. К комплексной терапии целесообразно добавление комплекса нейровитаминов группы В, предназначенных для лечения заболеваний и синдромов нервной системы различного происхождения, в том числе и болевых синдромов, неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и многих других. В этой связи представляет интерес препарат КомплигамВ (фармацевтическая компания «Сотекс»). КомплигамВ – высокоэффективный препарат, относится к комплексным витаминным препаратам, в его состав входят витамины В1, В6, В12. КомплигамВ восстанавливает поврежденные нервные волокна, а также регулирует болевую чувствительность. Нейро­троп­ные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата, в высоких дозах обладают аналгезирующим действием, способствуют усилению кровотока, нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения [13].
Таким образом, очень высокая распространенность делает проблему болей крайне актуальной. Своевре­мен­но начатая медикаментозная терапия обусловливает более благоприятный прогноз восстановления. Основным направлением терапии пациентов с вертеброгенной болью является ее купирование. Комплексное лечение позволяет добиться более быстрого регресса болевого синдрома.

Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Cons. Med.2002, 4(2).
2. Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома. Русский медицинский журнал 2003г, том 11, №7, с 416–418.
3. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностичекие и терапевтические аспекты. М., 2000г
4. Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/ Под ред. Г.А. Акимова и М.м. Одинак.–Изд. 2–е испр. И дополн.–СПб: Гиппократ, 2000. с 230–267
5. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. Изд. Дом «ГЭОТАР_МЕД», 2001, с606–611.
6. Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии. Минск, 1990,207с.
7. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Русский медицинский журнал 2009г. Том 17. №20
8. Маркин С.П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике. Руский медицинский журнал 2009г. Том 17.№20
9. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000, с 262.
10. Насонов Е.Л., Цветкова Е.С. Селективные мнгибиторы циклооксигеназы–2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Тер. Архив, 1998г; 5:8–14.
11. Олюнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. Русский медицинский журнал 2004г том 12. №6.
12. Инструкция по медицинскому применению препарата Амелотекс.
13. Инструкция по медицинскому применению препарата Комплигам В.
14. Шметов Д.А. Клинико–гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартроза), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. Мед. Наук, М., 2001г, с 1–24.
15. Auvinet B./ Ziler R/ Appelboom N. en al Cmparison of nhe onset and intensity of action of intramuscular meloxicam and oral meloxicam in patients winh acute sciatica. Clinical Tyerapeutics. 19957; 6:78–90.
16. Bosch M.F, Hollingworth W, Kinmonth A. L, Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol. 2004 Jan; 59(1):69–76.
17. Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Междунарудный медицинский журнал, 2000, №35, с36–42.
18. Chou Roger, Qaseem F, Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Bask Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and tye American Pain Society Fnn Inten Med. 2008;299(17): 2066–2077
19. Deyo R.A., Weinstain J.N Low Back pain. N Enge J Med, 2001. Vol. 344, No. 5,)
20. Lawrence R.C./ Helmick C.G., Arnett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and jelected musculoskeletal disorders in the USA.// Arthritis &rheumatism 1998; 12: 264–268.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak