Чем занимается Марфо–Мариинский медицинский центр? Это как–то связано с религиозной деятельностью обители?
Основная задача Марфо–Мариинского медицинского центра «Милосердие» – это лечение детей, больных детским церебральным параличом, которое осуществляется детским реабилитационным отделением центра на благотворительной основе. Другая задача центра – лечение острых и хронических болевых синдромов у детей и взрослых, для этого создано специализированное отделение лечения болевых синдромов («Клиника боли»), воплотившее достижения и опыт работы лучших отечественных и зарубежных центров лечения боли. Работа медицинского центра не связана с религиозной деятельностью Марфо–Мариинской обители милосердия, но монахини и послушницы обители помогают лечить больных в качестве младшего медицинского персонала, при этом мы принимаем всех больных, вне зависимости от их вероисповедания и расовой принадлежности. Великая княгиня пресвятая Елизавета Федоровна сто лет назад основала сию обитель именно для помощи тяжелым больным и раненым, мы же продолжаем начатое ею благое дело.
Как связана деятельность Клиники боли с лечением ДЦП в вашем медицинском центре, эти дети часто испытывают боль?
Дети, больные ДЦП, не так часто страдают болевыми синдромами, чего, к сожалению, не скажешь об их родителях – это действительно тяжелые больные, страдающие как душевными муками в связи с постигшим их семью несчастьем, так и телесными недугами – болями в спине и суставах, связанными с непосильными физическими нагрузками, когда им приходится поднимать и переворачивать своих немощных чад.
То есть основной контингент клиники боли Марфо–Мариинского медицинского центра – родственники больных ДЦП, страдающие болями в спине?
И да и нет. Конечно, большинство пациентов, обращающихся к нам, страдают болями в спине, однако это не только родственники больных ДЦП, но и вполне обычные люди. Практически каждый человек хотя бы однократно за свою жизнь испытывал боль в нижней части спины, реже – в других ее отделах (шейном и грудном). Следует отметить, что острая боль в спине обычно (до 90% случаев) носит характер доброкачественного и саморазрешающегося в течение месяца состояния, а в остальных случаях она хронизируется. Так что хроническими болями в спине страдает каждый десятый житель нашей страны (среди родителей детей с ДЦП – каждый второй), и именно эти больные требуют специализированной помощи в нашей Клинике боли.
Алексей Николаевич, а почему боль в спине хронизируется, как этого можно избежать?
Причин хронизации болей может быть несколько, однако основными считают развитие и прогрессирование какой–либо патологии, а чаще просто отмечается неадекватное лечение самой острой боли. Поэтому для того, чтобы избежать хронизации боли в спине и формирования стойкой патологии позвоночника, следует правильно лечить острую боль. О широкой распространенности стойкой патологии позвоночника и околопозвоночных тканей, как правило, сопровождающейся хроническим болевым синдромом, свидетельствует хотя бы тот факт, что в 2001 г. у 45,5% российских больных, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями костно–мышечной системы и соединительной ткани, причиной инвалидности оказывались различные «дорсопатии», то есть патологические процессы в спине.
«Дорсопатия» – для наших врачей термин достаточно непривычный, он означает примерно то же, что и остеохондроз? Как ставится такой диагноз?
Дорсопатия – это собирательный термин, введенный Международной классификацией болезней (МКБ–10) вместо термина «остеохондроз», так любимого в нашей стране. Однако и он не отражает конкретных процессов, происходящих в организме пациента с болями в спине. Наличие причинной связи болевого синдрома в спине с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании российских врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли в области спины. При этом желательно (хотя и не обязательно) подтвердить этот «диагноз» при рентгенографии – и он практически всегда подтверждается! Многие врачи предпочитают не тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если все равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе и связана с остеохондрозом позвоночника.
В то же время большинство современных авторов подчеркивают отсутствие параллелизма между наличием рентгенологических признаков дегенеративных изменений в позвоночнике, с одной стороны, и появлением или интенсивностью болей в спине – с другой. Другой аргумент: только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно–дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».
Что же в таком случае может болеть в спине?
Большинство структур позвоночного столба человека содержат нервные окончания и могут быть источником боли. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняют иные функции, становясь ноцицепторами при изменении порога чувствительности и интенсивной стимуляции. Таким образом, любая из перечисленных структур может являться потенциальным источником боли. Но наиболее частым источником боли в спине является мышца. Второй по частоте причиной болей в спине является поражение фасеточных (дугоотростчатых) суставов, соединяющих позвонки между собой и осуществляющих движение в позвоночнике.
Алексей Николаевич, а из–за чего происходит поражение мышц позвоночного столба?
Это сложный вопрос. Для того чтобы на него ответить необходимо сначала вкратце напомнить некоторые теоретические основы физиологии мышцы. Принято выделять три вида мышечных сокращений.
Концентрическое (преодолевающее нагрузку) – при этом длина работающей мышцы уменьшается. Это нормальное физиологическое сокращение мышцы.
Изометрическое (удерживающее) – при этом длина мышцы остается неизменной. Это сокращение широко используется на начальных этапах лечения болей в спине в виде постизометрической релаксации.
Эксцентрическое (уступающее) – длина работающей мышцы увеличивается, происходит разрыв саркоплазматического ретикулума с активацией каскада эксайтотоксических реакций в мышце, образованием медиаторов воспаления и возникновением боли. Эксцентрическое сокращение обычно возникает в момент совершения неподготовленного резкого движения, реже – при длительном статическом напряжении мышцы. Больные жалуются на боли в позвоночнике или в мышцах тазового пояса, варьирующие по выраженности от легкого дискомфорта до высокой интенсивности, которые значительно уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растягивания мышцы. Визуально можно определить изменение контура, «выбухание» мышцы, которая при пальпации может иметь каменистую плотность – возникает мышечный спазм. Произвольные движения с вовлечением спазмированной мышцы совершаются в неполном объеме из–за выраженной боли.
То есть получается, что именно эксцентрическое сокращение мышцы с последующим развитием воспаления в ней в большинстве случаев «виновато» в возникновении острой боли в спине? Эта проблема не кажется очень сложной и, возможно, с ней могли бы справляться и терапевты, не только неврологи.
Да, вы правы. Пациенты с острыми болями в спине не нуждаются в обязательной консультации и лечении у невролога и представляют контингент пациентов для врачей общей практики, а затем – врача ЛФК. При острых скелетно–мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, в ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а после купирования болевого синдрома как можно скорее приступить к работе, не забывая при этом о лечебной физкультуре, необходимой для предотвращения последующих эпизодов болей в спине.
Что бы вы рекомендовали назначать пациентам с болями в спине?
Основным подходом к лечению острой боли в спине является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), блокирующих выработку медиаторов воспаления – простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Открытие двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) – тканевой, или конституциональной – ЦОГ–1, постоянно присутствующей в большинстве тканей, и индуцибильной – ЦОГ–2, существенно увеличивающей свой уровень на фоне воспаления, позволило лучше понимать механизмы, лежащие в основе эффективности и токсичности НПВП. Обе изоформы циклооксигеназы продуцируются и в периферических тканях, и клетках ЦНС. Под влиянием ЦОГ–1 осуществляется синтез простагландинов, участвующих в реализации физиологических функций. ЦОГ–2 образуется в зоне воспаления и в клетках спинного и головного мозга под действием повреждающих стимулов с периферии. Большинство НПВП блокируют активность обеих изоформ ЦОГ, что приводит к ряду побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ–1. НПВП, обладающие более высокой селективностью, т.е. блокаторы изофермента ЦОГ–2, имеют более высокую степень безопасности в отношении желудочно–кишечного тракта. Таким образом, НПВП группы ингибиторов ЦОГ2 (например, мелоксикам) могут считаться препаратами выбора для купирования острых болевых синдромов, во всех случаях, когда необходимо максимально быстро устранить боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
Выбор мелоксикама в данном случае не случаен? Ведь существуют и другие ингибиторы ЦОГ–2
Сравнительные исследования с другими ингибиторами ЦОГ–2 (нимесулидом, коксибами) показали большую безопасность мелоксикама не только в отношении желудочно–кишечного тракта, но и со стороны поражения печени и почек. Рейтинг «терапевтического успеха» мелоксикама в исследовании IMPROVE, проведенного европейскими ревматологами, был выше, чем у других НПВП, а риск кардиоваскулярных, гастроэнтерологических и нефрологических осложнений ниже. В нашей стране мелоксикам уже много лет применяется под оригинальной торговой маркой Мовалис, но не так давно у нас появился менее дорогой отечественный аналог – Амелотекс, который был благотворительно предоставлен для пациентов Марфо–Мариинского медицинского центра компанией «Сотекс», производящей Амелотекс в России. Пациенты, принимавшие Амелотекс в дозе 15 мг/сут. отметили быстрое и полное исчезновение боли при отсутствии побочных явлений.
Алексей Николаевич, а как долго можно принимать НПВП?
Необходимо отметить, что все НПВП не рекомендуются для применения более 10–14 дней. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, то это должно побудить врача пересмотреть тактику лечения с привлечением невролога, который поможет разобраться в структуре болевого синдрома с целью выявления признаков «серьезной патологии» и выяснить причины неэффективности НПВП в каждом конкретном случае. А причин такой неэффективности может быть несколько: плохое кровоснабжение в очаге воспаления (тогда противовоспалительный препарат можно ввести адресно, прямо в эпицентр боли и воспаления путем блокады с местными анестетиками под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем) или стойкий спазм мышцы с формированием порочного круга «боль–спазм–боль». При мышечно–тоническом синдроме эффективно назначение миорелаксантов (тизанидин 6–12 мг/сут., толперизон 300–450 мг/сут.). При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможно кратковременное (7–10 дней) назначение слабых наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут.). При отсутствии противопоказаний желательно дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией, вакуумным и ручным массажем. В некоторых случаях релаксации паравертебральных мышц и восстановление микроциркуляции в миофасциальных триггерных зонах удается достичь без дополнительного медикаментозного воздействия при применении вышеуказанных физиотерапевтических методов и ударно–волновой терапии.
Алексей Николаевич, а на каком этапе уже можно подключать лечебную физкультуру к лечению пациентов с болью в спине?
Современная система реабилитационных мероприятий при болях в спине основана на выделении трех этапов.
Начальный (или период стабилизации) – в острой фазе конвалесценции основная задача снять боль, расслабить и растянуть тоническую мускулатуру и механически разгрузить позвоночный столб. На этом этапе используются дыхательная гимнастика, терморелаксация, микрокинезотерапия, миофасциальный релизинг.
Развивающий (или период мобилизации) – в подострой фазе реконвалесценции происходит мобилизация позвоночного столба, увеличение объема движений, коррекция патологических паттернов движения и общее расширение двигательной активности. Используются постизометрическая релаксация, проприоцептивная нервно–мышечная фасилитация, контрология (пилатес), а также силовые упражнения для разных мышечных групп.
Тренирующий (период реактивации) – дается основная силовая нагрузка на мышцы спины, причем для того чтобы делать это правильно, необходимо для начала выяснить, какие из мышц спины превосходят по силе мышцы–антагонисты, стабилизирующие позвоночный столб, и давать большее число повторов на слабые мышечные группы. Именно такие индивидуальные программы тренировок позволяют «сбалансировать» мышечный корсет позвоночника и предотвратить повторные эпизоды обострения боли в спине. Однако для правильного проведения периода реактивации требуются не только грамотные специалисты ЛФК, но и специальное оборудование – в Марфо–Мариинском медицинском центре мы используем комплекс тренажеров c программным обеспечением «David Back Concept», с помощью которого проводятся диагностика (измеряется сила глубоких мелких мышц и подвижность отделов позвоночника) и тренировка с биологической обратной связью по строго индивидуальной программе.
Таким образом, основой силовых тренировок при лечении боли в нижней части спины должно быть укрепление становой мускулатуры, обеспечивающей стабильность позвоночника и способной компенсировать действие на позвоночный столб гравитации и других разнонаправленных сил. Конечным результатом является устранение мышечных дисбалансов, увеличение силы мышц и «врабатываемости» (а это «запас прочности» на случай стрессовых нагрузок), что позволяет восстановить нормальную биомеханику движения в позвоночнике.
Алексей Николаевич, а что можно предпринять, если боль в спине уже стала хронической?
В случае хронизации болевого синдрома целесообразно добавление антидепрессантов (трициклических антидепрессантов – амитриптилина в малых дозах 25–75 мг/сут., или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСиН – венлафаксина или дулоксетина, которые лишены побочных явлений, характерных для трициклических антидепрессантов). Целью назначения этой терапии является не коррекция депрессии, как думают некоторые пациенты («зачем я буду принимать психотропный препарат – у меня же нет депрессии?»), а реактивация функции антиноцицептивной системы (собственной подавляющей боль нейроматрицы головного и спинного мозга).
Требуется изменить у пациента стратегию преодоления боли – максимально активизировать его, заставить двигаться, убедить в том, что пассивное ожидание помощи со стороны никогда не вернет его к полноценной жизни. Поведенческая и когнитивно–поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности. Эта концепция легла в основу разработки психотерапевтических программ лечения боли – «школ боли». При реализации этих программ результаты в лечении хронической боли наиболее высоки.
А какой метод лечения боли в спине вы считаете наиболее эффективным?
Ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения хронической боли не может сравниться по своей эффективности с многопрофильным подходом, применяющимся в специализированных клиниках боли, когда все вышеуказанные методы, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно усиливают (потенциируют) друг друга, при этом риск возникновения побочных явлений существенно снижается за счет снижения доз и сокращения курса приема анальгетиков.
Алексей Николаевич, спасибо за интервью, и, наконец, последний вопрос – в нашей стране пациентов, страдающих хроническими болями в спине, около 15 млн (если считать, что каждый десятый страдает этим недугом), и далеко не все из них могут приехать в Москву, чтобы лечиться, да и для полутора миллионов больных, живущих в Москве, мощностей вашего медицинского центра может и не хватить. Как можно решить проблему организации специализированной медицинской помощи таким больным в нашей стране?
Не стоит драматизировать ситуацию. В Москве достаточно медучреждений самого высокого уровня, занимающихся лечением болевых синдромов, и в стационарном режиме, и амбулаторно. Так, в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова ежегодно проходят лечение тысячи больных и обучаются десятки специалистов. Да и в других крупных городах России, где я выступаю с докладами на конференциях, посвященных лечению боли, работают крупные неврологические и ревматологические центры, принимающие больных и обучающие специалистов. Остается проблема маленьких городов, где нет больших специализированных центров и неврологам просто негде совершенствовать свои навыки диагностики и лечения болевых синдромов. Выездные семинары и мастер–классы для обучения специалистов на местах способны дать ключ к решению проблемы помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами. Но, к сожалению это не всегда возможно и требует колоссальных временных и финансовых затрат. Поэтому наш медицинский центр приглашает всех заинтересованных специалистов (в том числе из других городов, предоставляя при этом возможность бесплатного проживания на территории обители) для работы и обучения в клинике боли и в отделении лечения ДЦП.
