Современные подходы к лечению болей в спине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 13.05.2014 стр. 736
Рубрика: Неврология Психиатрия Актуальная проблема

Для цитирования: Котов А.С., Елисеев Ю.В. Современные подходы к лечению болей в спине // РМЖ. 2014. №10. С. 736

Боль в спине, как правило, связана с патологией мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника. Она может иметь как острое, так и постепенное начало, быть постоянной и периодической, проявляться в одном месте или иррадиировать, быть как тупой или ноющей, так и резкой, простреливающей или жгучей. К сопутствующим боли симптомам относятся покалывания, слабость и онемение.

Позвоночник – это система взаимосвязанных комплексов нервов, суставов, мышц, связок и сухожилий, повреждение каждой из этих структур способно вызывать боль. Позвоночник человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. Он формирует инфраструктуру, рычаги для передачи биомеханических сил в скоординированной деятельности. Позвоночник защищает хрупкие нервные структуры и создает возможность для передвижения тела и совершения физических нагрузок. Большинство нервов формируются около позвоночника и устремляются к конечностям, что служит объяснением частой иррадиации боли в конечности [10].

В процессе старения позвоночник приспосабливается к гравитации и биомеханической нагрузке через компенсаторные структуры и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль и нарушение нейрофизиологической структуры и функции. Хотя многие компенсаторные механизмы являются доброкачественными, некоторые из них разрушительны и препятствуют функционированию организма. Боль в спине неоднородна, она включает структурные, биомеханические и психосоциальные изменения, что создает трудности в лечении, делая его часто трудным и неэффективным [65].

Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) – пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно [43]. Поясничная боль – причина 40% дней нетрудоспособности в США [33]. Кроме того, боль в пояснице – основная причина инвалидности во всем мире [25].

Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска – наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.

Боль в спине обычно не требует немедленной помощи. Чаще всего она проходит самостоятельно и не прогрессирует. В большинстве случаев боль в спине обусловлена воспалением, особенно в острой фазе, и обычно длится от 2 нед. до 3 мес. Боль в спине может быть симптомом тяжелой патологии, хотя и в редких случаях:

  • Типичным настораживающим симптомом потенциально жизнеугрожающей проблемы является недержание стула и мочи или прогрессирующая слабость в ногах.
  • Выраженная поясничная боль (способная нарушить сон), особенно сопровождаемая другими симптомами (лихорадка, потеря веса), может являться признаком тяжелого медицинского состояния.
  • Боль в спине, наблюдаемая после травмы, например после дорожно-транспортного происшествия или падения, может являться причиной переломов костей или других травм.
  • Боль в спине у больных, подверженных переломам, например при остеопорозе или миеломной болезни, вызывает настороженность.
  • У пациентов с наличием рака в анамнезе (особенно тех форм, при которых наблюдаются метастазы в позвоночник: молочной железы, легких, простаты) необходимо исключение метастатического поражения.

Часто жалобы при остром болевом синдроме в спине не локализованы, например, напряжение в шее или спине, однако травмы могут влиять на некоторые чувствительные к боли структуры, к которым относятся диск, суставы, мускулатура спины и связочный аппарат [4, 20]. Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [4, 20, 26, 37, 55, 63]. Воспалительные заболевания суставов, метаболические нарушения костной ткани и фибромиалгия также указываются как причина хронических болей [4, 20]. В нескольких наблюдательных исследованиях установлено, что два состояния, которым приписывается боль в спине – межпозвоночная грыжа и дегенеративные заболевания диска – не могут определять причину в большей части популяции; механизмы, способные вызывать боль при этих состояниях, также неясны [9, 26, 28, 48]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков как причины корешковой боли и боли в спине, их наличие на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто оказывается бессимптомным [26, 44, 57, 67]. Кроме того, нет четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [22]. Другие исследования показывают, что в 85% случаев физическая причина боли не может быть установлена [51, 66]. Ряд исследований подтверждают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на работе и нарушения внутрисемейных взаимоотношений, могут коррелировать с болью в спине значительно сильнее, чем структурные аномалии, выявленные при лучевых методах исследования [11, 12, 17, 23].

Корешковые боли в спине (ишиас) отличаются от неспецифической боли в спине и могут быть диагностированы без инвазивных диагностических тестов.

В настоящее время внимание привлекают недискогенные боли в спине у пациентов с нормальными или почти нормальными КТ и МРТ-данными.

Хотя острая боль в спине имеет хороший прогноз, хроническая боль в спине и сопутствующая инвалидность – нередкие явления. В отличие от острой хроническая боль в спине не имеет очевидной причины. Это заболевание, которое развивается в сложной среде под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.

Если диагностические обследования не выявляют структурных причин болей, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. Физические и нефизические факторы переплетаются, создавая предпосылки для перехода острой боли в спине в хроническую. Установление физических и нефизических факторов позволяет лечащему врачу применить комплексное лечение с наибольшей вероятностью успеха.

В большинстве случаев нет необходимости искать точную причину боли, начиная ее лечить. Как правило, боль уходит спустя несколько недель самостоятельно. Нет прогностической разницы между больными с данными нейровизуализации и без них. При установлении точной причины боли в спине необходимо назначение специальных методов терапии.

В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение – активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6–12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление трудоспособности. После 12–й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии [21].

Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту [4, 64]. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [4, 64].

Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути.

Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности [16]. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу [4, 34, 63]. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима [4, 34, 63].

Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Имеются убедительные данные, что как традиционные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 более эффективны, чем плацебо, для уменьшения боли в спине на короткий период времени [54].

В течение острой фазы после биомеханического поражения, исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные повреждения или неврологические поражения, применение мягких наркотических анальгетиков и назначенной физиотерапии может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВП и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут иметь положительный эффект [4, 64].

Лучшие из имеющихся данных указывают на применение антидепрессантов, анальгетиков и их комбинации при хронических болях в спине. При назначении нового препарата пациент должен быть проинформирован о том, почему он назначается, и предупрежден о возможных рисках и ожидаемых эффектах. Предпочтения пациента должны учитываться при выборе терапии, особенно после информирования о потенциальных рисках. При сохранении настороженности в отношении рисков применения препаратов, их побочных эффектов, для оценки эффективности и переносимости средства, реакции пациента на него возможно применение препарата в низких дозах в течение 3–4 дней. Большинству пациентов требуется применение препаратов в относительно больших дозах в течение продолжительного периода времени [32].

Боль может плохо поддаваться лечению даже после нескольких терапевтических подходов, и может потребоваться индивидуальный подход в выборе комбинированного медикаментозного лечения. Данные, полученные на больших группах пациентов, показывают, что препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [32]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет реагировать лучше. Для сравнительной оценки различных групп медицинских препаратов, таких как простые анальгетики, миорелаксанты, витамины и НПВП, требуется проведение исследований на больших группах пациентов и более длительное время [14].

Тем не менее, как уже отмечалось выше, в большинстве случаев у пациентов имеется неспецифическая боль в спине без иррадиации. Препаратами первой очереди выбора при данной форме боли в спине являются НПВП.

НПВП применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и других болевых синдромах. Одним из наиболее эффективно снижающих болевой синдром НПВП является кеторолак (Кеторол®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.). Препарат оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Механизм действия на биохимическом уровне – угнетение фермента циклооксигеназы, главным образом в периферических тканях. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Интересные данные были получены в ходе проспективного мультицентрового исследования, проведенного в Европе у 11 245 пациентов, подвергнутых различным видам оперативного вмешательства. Согласно полученным данным, парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного хирургического вмешательства. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно диклофенака и кетопрофена [19].

В неврологической практике кеторолак является препаратом выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности, особенно при травме, у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т. д. Разнообразие лекарственных форм Кеторола®: гель для наружного применения, раствор для внутримышечного и внутривенного введения, таблетки для приема внутрь – позволяет индивидуализировать лечение пациентов с болью в спине в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Преимуществом кеторолака (Кеторол®) перед наркотическими анальгетиками и антиконвульсантами является то, что препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. Следует отметить, что кеторолак для предотвращения побочных эффектов должен назначаться кратковременно – не более 5 сут.

Кеторолак назначается в виде в/м или в/в инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут.

Таким образом, НПВП являются средствами выбора для лечения неспецифической боли в спине. Согласно проведенным исследованиям, применение у пациентов Кеторола® по своей эффективности превосходит другие НПВП. Это позволяет отнести кеторолак (Кеторол®) к числу наиболее эффективных и безопасных средств, которые применяются в терапии болевых синдромов в спине, обусловленных различной этиологией.

Литература
  1. Abenhaim L., Suissa S. Importance and economic burden of occupational back pain: a study of 2,500 cases representative of Quebec // J. Occup. Med. 1987. Vol. 29(8). P. 670–674.
  2. Anderssen G.B.J. Epidemiologic features of chronic low back pain // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 581–585.
  3. Anderssen G.B.J., Frymoyer J.W. (ed.). The epidemiology of spinal disorders, in The Adult Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press, 1997. P. 93–141.
  4. Argoff C.E., Wheeler A.H., Backonja M.M. ed. Spinal and radicular pain syndromes. Philadelphia: WB Saunders: Neurologic Clinics, 1998. P. 833–845.
  5. Atlas S.J., Keller R.B., Chang Y. et al. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study // Spine (Phila Pa 1976). 2001. Vol. 26(10). P.1179–1187.
  6. Atlas S.J., Keller R.B., Robson D. et al. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study // Spine (Phila Pa 1976). 2000. Vol. 25(5). P. 556–562.
  7. Atlas S.J., Keller R.B., Wu Y.A. et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study // Spine (Phila Pa 1976). Vol. 2005. P. 30(8). P. 927–935.
  8. Barrett B.J. Acetaminophen and adverse chronic renal outcomes: an appraisal of the epidemiologic evidence // Am. J. Kidney Dis. 1996. Vol. 28 (Suppl. 1). S. 14–19.
  9. Borenstein D.G., O'Mara J.W. Jr, Boden S.D. et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study // J. Bone Joint. Surg. Am. 2001. Vol. 83-A (9). P.1306–1311.
  10. Burke G.L. Backache: From Occiput to Coccyx.
  11. Burton A.K., Tillotson K.M., Main C.J., Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble // Spine (Phila Pa 1976). 1995. Vol. 20(6). P. 722–728.
  12. Carragee E.J., Alamin T.F., Miller J.L., Carragee J.M. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain // Spine J. 2005. Vol. 5(1). P. 24–35.
  13. Cunningham L.S., Kelsey J.L. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability // Am. J. Public. Health. 1984. Vol. 74(6). P. 574–579.
  14. Deyo R.A. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine (Phila Pa 1976). 1996. Vol. 21(24). P. 2840–2849; discussion 2849–2850.
  15. Deyo R.A. Nonoperative treatment of low back disorders: differentiated useful from useless therapy // Frymoyer J.W., Ducker T.B., Hadler N.M. et al., eds. /// The Adult Spine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. P. 1777–1793.
  16. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 315(17). P. 1064–1070.
  17. Dionne C.E. Psychological distress confirmed as predictor of long-term back-related functional limitations in primary care settings // J. Clin. Epidemiol. 2005. Vol. 58(7). P. 714–718.
  18. Engel C.C., von Korff M., Katon W.J. Back pain in primary care: predictors of high health-care costs // Pain. 1996. Vol. 65(2–3). P. 197–204.
  19. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88 (2). Р. 227–233.
  20. Frymoyer J.W. Back pain and sciatica // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 318(5). P. 291–300.
  21. Gatchel R.J., Mayer T.G., Hazard R.G. et al. Functional restoration. Pitfalls in evaluating efficacy // Spine (Phila Pa 1976). 1992. Vol. 17(8). P. 988–995.
  22. Haldeman S. North American Spine Society: failure of the pathology model to predict back pain // Spine (Phila Pa 1976). 1990. Vol. 15(7). P. 718–724.
  23. Hurwitz E.L., Morgenstern H., Yu F. Cross-sectional and longitudinal associations of low-back pain and related disability with psychological distress among patients enrolled in the UCLA Low-Back Pain Study // J. Clin. Epidemiol. 2003. Vol. 56(5). P. 463–471.
  24. In National Center for Health Statistics (1982). Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States. 1978. Series 13, № 61.
  25. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2010.
  26. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331(2). P. 69–73.
  27. Kelsey J.L., White A.A. Epidemiology of low back pain // Spine. 1980. Vol. 6. P. 133–142.
  28. Kleinstuck F., Dvorak J., Mannion A.F. Are "structural abnormalities" on magnetic resonance imaging a contraindication to the successful conservative treatment of chronic nonspecific low back pain? // Spine (Phila Pa 1976). 2006. Vol. 31(19). P. 2250–2257.
  29. Komori H., Okawa A., Haro H. et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation // Spine (Phila Pa 1976). 1998. Vol. 23(1). P. 67–73.
  30. Lindblom K., Hultqvist G. Absorption of protruded disc tissue // J. Bone Joint Surg. 1950. Vol. 32A. P. 557–560.
  31. Maigne J.Y., Rime B., Deligne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation // Spine (Phila Pa 1976). 1992. Vol. 17(9). P. 1071–1074.
  32. Malanga G., Wolff E. Evidence-informed management of chronic low back pain with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, and simple analgesics // Spine J. 2008. Vol. 8(1). P.173–184.
  33. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12(4). E35–70.
  34. Mayer T.G., Gatchel R.J. Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988.
  35. Mens J.M. The use of medication in low back pain // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005. Vol. 19(4). P. 609–621.
  36. Mirza S.K. Either surgery or nonoperative treatment led to improvement in intervertebral disc herniation // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89(5). P. 1139.
  37. Mooney V. Presidential address. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Dallas, 1986. Where is the pain coming from? // Spine (Phila Pa 1976). 1987. Vol. 12(8). P. 754–759.
  38. Nachemson A.L., Waddell G., Norland A.L. (eds.) Epidemiology of Neck and Low Back Pain, in. Neck and Back Pain: The scientific evidence of causes, diagnoses, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. P. 165–187.
  39. National Center for Health Statistics (1975). Physician visits, volume and interval since last visit, United States. 1971. Series 10, № 97.
  40. National Center for Health Statistics (1976). Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States. 1973. Series 13, № 24.
  41. National Center for Health Statistics (1976). Inpatient utilization of short stay hospitals by diagnosis, United States. 1973. Series 13, № 25.
  42. National Center for Health Statistics (1977). Limitations of activity due to chronic conditions, United States. 1974. Series 10, № 111.
  43. Patel A.T., Ogle A.A. Diagnosis and management of acute low back pain // Am. Fam. Physician. 2000. Vol. 61(6). P. 1779–1786, 1789–1790.
  44. Powell M.C., Wilson M., Szypryt P. et al. Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women // Lancet. 1986. Vol. 2(8520). P. 1366–1367.
  45. Saal J.A., Saal J.S. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study // Spine (Phila Pa 1976). 1989. Vol.14(4). P. 431–437.
  46. Saal J.A., Saal J.S., Herzog R.J. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively // Spine (Phila Pa 1976). 1990. Vol. 15(7). P. 683–686.
  47. Saal J.S., Saal J.A., Yurth E.F. Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy // Spine (Phila Pa 1976). 1996. Vol. 21(16). P. 1877–1883.
  48. Savage R.A., Whitehouse G.H., Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males // Eur. Spine J. 1997. Vol. 6(2). P.106–114.
  49. Shen F.H., Samartzis D., Andersson G.B. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. Vol. 14(8). P. 477–487.
  50. Spengler D.M., Bigos S.J., Martin N.A. et al. Back injuries in industry: a retrospective study. I. Overview and cost analysis // Spine (Phila Pa 1976). 1986. Vol. 11(3). P. 241–245.
  51. Van den Bosch M.A., Hollingworth W., Kinmonth A.L., Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain // Clin. Radiol. 2004. Vol. 59(1). P. 69–76.
  52. Van Tulder M.W., Koes B. Low back pain (chronic) // Clin. Evid. 2006. P.1634–1653.
  53. Van Tulder M.W., Koes B.W., Bouter L.M. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions // Spine (Phila Pa 1976). 1997. Vol. 22(18). P. 2128–2156.
  54. Van Tulder M.W., Koes B.W., Malmivaara A. Outcome of noninvasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. S64–S81.
  55. Waddell G. 1987. Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain // Spine (Phila Pa 1976).1987. Vol.12(7). P. 632–644.
  56. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation // Spine (Phila Pa 1976).1983. Vol. 8(2). P. 131–140.
  57. Weinreb J.C., Wolbarsht L.B., Cohen J.M. et al. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women // Radiol. 1989. Vol.170( Pt 1). P. 125–128.
  58. Weinstein J.N., Lurie J.D., Tosteson T.D. et al. surgical compared with nonoperative treatment for lumbar generous spondylolisthesis. For your results in the spine patient outcomes research trial (SPORT) randomized and observational cohorts // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91. P. 1295–1304.
  59. Weinstein J.N., Lurie J.D., Tosteson T.D. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356(22). P. 2257–2270.
  60. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial // JAMA. 2006. Vol. 296(20). P. 2441–2450.
  61. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D., Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis // N. Engl. J. Med. 2008. Vol.358(8). P. 794–810.
  62. Wheeler A.H. Diagnosis and management of low back pain and sciatica // Am. Fam. Physician. 1995. Vol. 52(5). P. 1333–1341, 1347–1348.
  63. Wheeler A.H., Hanley E.N. Jr. Nonoperative treatment for low back pain. Rest to restoration // Spine (Phila Pa 1976). 1995. Vol. 20(3). P. 375–378.
  64. Wheeler A.H., Murrey D.B. Chronic lumbar spine and radicular pain: pathophysiology and treatment // Curr. Pain Headache. 2001. Vol. 6. P. 97–105.
  65. Wheeler A.H., Murrey D.B. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M (ed.) // The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill, 2005. P. 421–452.
  66. White A.A. 3rd, Gordon S.L. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain // Spine (Phila Pa 1976). 1982. Vol. 7(2). P. 141–149.
  67. Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer H.L. et al. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients // Spine (Phila Pa 1976). 1984. Vol. 9(6). P. 549–551.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak