Современные подходы к лечению осложнений остеохондроза позвоночника

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1633
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Современные подходы к лечению осложнений остеохондроза позвоночника // РМЖ. 2010. №26. С. 1633

Одним из наиболее часто встречающихся проявлений вертебропатологии являются осложнения остеохондроза позвоночника, обычно провоцируемые физической работой со статодинамическими перегрузками. Кроме того, к развитию осложнений остеохондроза предрасполагают хронические микротравмы позвоночника, обусловленные особенностями некоторых профессий и видов спорта, а также длительное пребывание в фиксированной позе, малоподвижный образ жизни, детренированность, слабость так называемого собственного мышечного корсета, избыточная масса тела, генетические особенности, врожденные аномалии.

Осложнения остеохондроза позвоночника, который мы рассматриваем, как эволюционный реконструктивный процесс, обычно проявляются локальной острой или подострой ноцицептивной болью в поврежденном позвоночном двигательном сегменте и рефлекторной нейропатической болью, иррадиирующей в сопряженные с нею группы мышц, а также их спастическим состоянием, которые ведут к изменению конфигурации позвоночника и ограничению двигательных функций.
Возникают осложнения остеохондроза позвоночника главным образом у людей трудоспособного возраста. Поэтому целью лечения, проводимого при осложнениях остеохондроза позвоночника, является не только купирование имеющегося у пациента болевого синдрома, восстановление возникших при этом нарушений двигательных функций и предотвращение прогрессирования заболевания. Проводимое лечение должно быть на­правлено также и на возвращение пациента к активной трудовой деятельности.
Лечение больных с осложнениями остеохондроза позвоночника должно быть комплексным. Могут применяться как консервативные (фармакологические и нефармакологические), так и хирургические методы лечения. К нефармакологическим методам лечения обычно относят лечение режимом, ортопедическую коррекцию (лечебный воротник, корсеты), вытяжение (тракционную терапию), рефлексотерапию, мануальную терапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, различные физиотерапевтические мероприятия, гидротерапию, грязелечение и т.д. Фармакологические методы лечения можно разделить на две группы: симптоматические и патогенетические. К средствам для симптоматической терапии в первую очередь относят обезболивающие и противовоспалительные препараты, локальное инъекционное введение лекарственных средств (блокады с местными анестетиками и кортикостероидами) и мышечные релаксанты. К средствам для патогенетической терапии на сегодня можно отнести так называемые медленно действующие противовоспалительные препараты со структурно–модифицирующим действием (в первую очередь препараты хондроитина сульфата и глюкозамина).
Одним из важнейших факторов, предопределяющих тенденцию к хронизации боли, является деструкция хрящевой ткани межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов пострадавшего позвоночного двигательного сегмента, ведущие к стойким биомеханическим нарушениям, способствующим возобновлению и дальнейшему прогрессированию патологического процесса. В связи с этим в комплексном лечении остеохондроза позвоночника целесообразно применение препаратов, стимулирующих продукцию основных компонентов хряща (протеогликанов, коллагена) и тем самым способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани пораженного позвоночного двигательного сегмента.
Симптоматическая терапия
осложнений остеохондроза
позвоночника
Поскольку заболевание характеризуется прежде всего проявлениями болевого синдрома, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на обезболивание. Боль при осложнениях остеохондроза позвоночника может быть острой, подострой и хронической. Течение заболевания признается острым при длительности болевого синдрома до 6 недель, подострым (продолжительность от 6 до 12 недель) или хроническим (длительность более 12 недель).
Лечение осложнений остеохондроза
позвоночника в остром периоде заболевания
Продолжительность острого периода обычно до 2–3, иногда до 6 недель. Рецидивы при этом возможны, но при адекватной терапии прогноз благоприятный. Особен­ности лечения при острой боли в спине основываются на данных анамнеза и клинического обследования. Па­циенту чаще всего назначают строгий постельный режим (до 2–3 дней), обеспечивающий полный «покой». В исключительных случаях строгий постельный режим может быть продлен до 6 дней. В таком случае следует чаще менять положение больного в кровати, так как, при длительном пребывании в постели, без движения быстро слабеют мышцы спины, а движения улучшают трофику тканей, а также общую и местную гемодинамику.
Для уменьшения болевого синдрома используют положение больного на наклонной плоскости. Головной конец при этом приподнимают. Применяют также горизонтальное вытяжение на специальном столе, щадящий массаж. Мануальная терапия в остром периоде при грыже межпозвонкового диска, особенно при наличии признаков компрессии спинномозгового нерва, противопоказана. Все процедуры в этом периоде, включая блокады местно анестезирующими средствами, рекомендуется проводить у постели больного.
Первоначально с целью обезболивания имеет смысл локальное применение (накожное) некоторых наружных отвлекающих и обезболивающих лекарственных средств в виде мазей, гелей и кремов, содержащих капсаицин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Капсаицин – алкалоид, выделенный из плодов семейства пасленовых, стимулирует выделение нейропептидной субстанции Р из периферических нервов, предупреждает ее реаккумуляцию и, таким образом, тормозит передачу импульсов болевой чувствительности.
Значительный болевой синдром является основанием к системному применению аналгезирующих лекарственных препаратов. Как правило, лечение начинают с ненаркотического анальгетика – парацетамола/ацетамифена в суточной дозе до 4 г. Ацетаминофен – простой анальгетик и антипиретик, не обладающий выраженным противовоспалительным эффектом. По механизму действия является селективным ингибитором циклооксигеназы–3 (ЦОГ–3). Его дозу для купирования болевого синдрома подбирают индивидуально. Исследования показали, что парацетамол безопасен при лечении в дозе, не превышающей 4 г в сутки, а его разовая доза не должна превышать 0,6 г.
В случае неэффективности парацетамола используются НПВП системного действия, обладающие хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом (внутрь, парентерально, в виде ректальных свечей). В настоящее время имеется большой арсенал НПВП (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств. Механизм действия всех НПВП связан с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в результате приводит к угнетению синтеза простагландинов (ПГ), простациклинов и тромбоксанов. Этим механизмом обус­ловлены как основные лечебные свойства НПВП, так и вызываемые ими нежелательные эффекты. Существуют две изоформы ЦОГ: структурный изофермент (ЦОГ–1), регулирующий продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ–2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. В зависимости от селективности действия на ЦОГ–2 выделяют два класса НПВП – неселективные НПВП (Н–НПВП) и селективные ингибиторы ЦОГ–2 – С–НПВП. К группе Н–НПВП относят диклофенак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пироксикам и т.д., к С–НПВП – нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Использование НПВП системного действия рекомендуют только на период обострения заболевания. Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодом полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом и с как можно более низкой дозы препарата, необходимой для достижения терапевтического эффекта. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений, а также отрицательного влияния ряда препаратов этой группы на метаболизм хрящевой ткани межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов. Риск возникновения побочных эффектов повышается при увеличении суточной дозы лекарственного средства, а также при пожилом возрасте больного. При наличии факторов риска развития НПВП–гастропатии рационально назначать селективные ингибиторы ЦОГ–2, при хорошей эффективности неселективных НПВП допустима их комбинация с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Пациенты с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений должны принимать НПВП под тщательным медицинским контролем. Целесообразно мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно АД) на протяжении всего времени лечения НПВП. При наличии кардиоваскулярных факторов риска необходимо совместно с НПВП назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
Более эффективного купирования болевого синдрома возможно достичь в случае сочетанного применения НПВП с мышечными релаксантами. Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей. Мышечные релаксанты позволяют разорвать порочный круг боль – мышечный спазм – боль: снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах конечностей. Основными представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин.
В случаях интенсивного болевого синдрома, не поддающегося традиционной терапии НПВП и миорелаксантами, в комплекс лечения можно включить наркотические анальгетики, в частности, трамадол. Трамадол – опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием, в частности, на спинной мозг (способствует открытию К+ и Са2+ каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных средств. Активирует опиоидные рецепторы (мю–, дельта–, каппа–) на пре– и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и ЖКТ. Анальгетический эффект трамадола обусловлен снижением активности ноцицептивной и активизацией антиноцицептивной систем организма. Может применяться под наблюдением врача в амбулаторных условиях, режим дозирования и продолжительность лечения определяются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности больного.
Широкое применение для лечения осложнений остеохондроза позвоночника нашли различного рода блокады. Для снятия острых болей при вторичном вертеброгенном радикулите показана блокада триггерных точек. Наиболее часто применяются паравертебральные блокады. При этом в паравертебральные точки на уровне пораженного ПДС вводится 1–2% раствор новокаина или лидокаина с возможным добавлением на 10–20 мл такого раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг цианокобаламина (витамина В12). При резко выраженном болевом синдроме возможно введение подобных растворов в эпидуральное пространство на уровне конечной цистерны или через hiatus sacralis. В некоторых случаях блокада дает результат практически молниеносно, эффективность ее обычно в пределах от 2 до 7 дней, но затем без поддерживающей терапии боль может возобновиться. При этом эпидуральную блокаду не следует повторять более 3–4 раз.
Лечение осложнений остеохондроза позвоночника в подостром периоде заболевания
Лечение в подостром периоде заболевания (обычно продолжительностью 6–12 недель) связано с затяжным болевым синдромом у пациента. Больного при этом следует направить на дообследование для уточнения диагноза, оценки необходимости возможного оперативного лечения, а также составления плана комплексных реабилитационных мероприятий.
Одна из основных задач в подостром периоде заболевания – продолжение купирования болевого синдрома. Купирование боли проводят комбинированно немедикаментозными и медикаментозными методами. В этот период активно используется психотерапия. Больного следует обучить различным методам преодоления боли, стрессов и эмоциональных реакций, проводя психотерапию. Психотерапия позволяет уменьшить страх, беспокойство и депрессию. Анальгетики используют периодически, в зависимости от выраженности и характера болевых проявлений. Как и в острый период, используют простые анальгетики, НПВП или сочетание НПВП и слабых опиоидных анальгетиков (в зависимости от интенсивности болевых проявлений), местноанестезирующие, раздражающие и отвлекающие средства. Антидепрессанты можно использовать в качестве дополнительной терапии.
Период снижения болей позволяет активно применять нефармакологические методы лечения. Хорошего эффекта можно добиться с помощью использования рефлексотерапии. Рефлексотерапия – это система оказания лечебной помощи, основанная на принципах рефлексологии, осуществляемая посредством различного воздействия на ткани организма, контролируемая и реализуемая через ЦНС [Г.Н. Авакян, 1999]. При целенаправленном воздействии на определенную комбинацию точек – специально подобранную «рецептуру» в зависимости от патологии, симптома и синдрома у конкретного пациента методами рефлексотерапии запускается ответная реакция организма (рефлекторный ответ, опосредованный через различные отделы нервной системы) на наносимое раздражение, что и является ключевым механизмом в лечении с помощью данной методики. Массаж обычно постепенно включается в процесс комплексного лечения в подострой стадии осложнений остеохондроза позвоночника. Он проводится с целью повышения функциональных возможностей нерв­но–мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж в зоне проекции пострадавшего в связи с осложнением остеохондроза позвоночного двигательного сегмента.
В последние годы в связи с появлением нового оборудования применяются разные виды аппаратного массажа – вибромассаж, вакуумный, глубокий осцилляционный массаж в электростатическом поле. Физиотерапевтические методы лечения включают УВЧ, токи Бернара, УФ–облучение, индуктотерапию. Эритемные дозы УФ–облучения соответствующих зон, диадинамические токи 1–2 раза в сутки (курс 6–8 процедур), синусоидальные модулированные токи в переменном и выпрямленном режимах (как правило, паравертебрально) 2 раза в сутки или через сутки (курс 10–15 процедур). Микроволновое воздействие, индуктотермию, деци– и сантиметровые волны, УВЧ применяют в слаботепловом режиме. Проводят электрофорез «экспоненциальными» по форме токами с использованием анальгетических смесей.
Физиотерапевту и специалисту по ЛФК необходимо обучить пациента необходимым навыкам: ЛФК, рациональная организация рабочего места, релаксация и т.д. Рекомендуют физические упражнения, увеличивающие физическую выносливость и силу мышц. Цель такого лечения – укрепление мышечного корсета, улучшение функциональных возможностей больного и восстановление его трудоспособности. После ликвидации обострения больным с осложненным остеохондрозом позвоночника (ООП) рекомендуют caнаторно–курортное лечение с использованием лечебно–профилактических назначений (бальнеотерапия, ЛФК, грязелечение). Хорошие результаты дает использование сероводородных и радоновых ванн, грязевых источников.
Для предотвращения хронизации заболевания необходимы активные восстановительные мероприятия. Рациональная организация рабочего места позволяет достигнуть баланса между профессиональными требованиями и физическими возможностями работающего.
Лечение при хроническом течении
патологического процесса
При длительности болевого синдрома более 12 не­дель формируемся центральная патологическая нейропатическая система. Низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется недифференцированным подходом к лечению, не учитывающим ее непосредственные причины. Как правило, клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой комбинацию ноцицептивной боли, невропатической боли и боли психологической природы. Поэтому понимание патогенеза боли и способность врача правильно оценивать клиническую структуру хронической боли во многом определяет эффективность проводимой терапии. Лечебные мероприятия при терапии хронического болевого синдрома должны иметь этиопатогенетическую направленность.
Принципы этиопатогенетической терапии хронической боли включают: подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях, ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, активацию структур антиноцицептивной системы, восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов, устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах, устранение болезненного мышечного напряжения, нормализацию психологического состояния пациента. Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и НПВП. Могут быть эффективны местные анестетики. Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, используют наркотические анальгетики, антидепрессанты и неопиоидные анальгетики центрального действия.
Антидепрессанты нашли широкое применение в лечении различных хронических болевых синдромов. Они являются вспомогательными анальгетиками и обычно используются в комплексе с традиционными обезболивающими средствами. Сопутствующие хроническим болевым синдромам тревожно–депрессивные расстройства усугубляют болевое восприятие и страдания пациентов, что является основанием для назначения антидепрессантов. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы. Наи­больший анальгетический эффект отмечен у ами­триптилина. В качестве средств для устранения эктопической импульсации в периферических нервах и торможения возбудимости центральных ноцицептивных нейронов могут использоваться антиконвульсанты. Анти­конвульсанты эффективно блокируют эктопическую импульсацию в периферических нервах и патологическую гиперактивность в центральных ноцицептивных нейронах.
Стратегическая цель лечения при хронической боли состоит не столько в купировании боли, сколько в постепенном увеличении двигательных возможностей больного. Больному необходимо проводить мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, массаж. Достаточно интенсивные и длительные упражнения (ЛФК), увеличивающие силу мышц и общую выносливость, благоприятно влияют на устранение болевых проявлений и восстановление функциональных способностей при хронической боли в поясничной области. Ношение адекватно подобранных ортопедических корсетов должно быть дозировано по времени – ориентировочно до 8 часов в сутки. Ортопедические корсеты следует носить при физических нагрузках и ходьбе; их использование обычно нравится и вызывает уверенность у пациентов. Однако обязательным условием для ношения ортопедических корсетов является параллельное укрепление мышечного корсета у пациентов.
Патогенетическая терапия
Как только установлен диагноз остеохондроза, пациенту целесообразно назначить патогенетическую терапию препаратами хондроитина сульфата и глюкозамина. Своевременное ее назначение способствует более быстрому и эффективному купированию болевого синдрома и предотвращению хронизации процесса. Препараты хондроитина сульфата и глюкозамина представляют собой естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества. Достаточно большой опыт их применения при дегенеративных заболеваниях периферических суставов (остеоартрозе/остеоартрите) показал, что препараты этой группы способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстановлению подвижности пораженных суставов. Много­численные экспериментальные и клинические исследования показали, что хондроитин сульфат и глюкозамин могут оказывать симптоматическое действие сходное с действием НПВП – уменьшают боль, улучшают функциональную способность сустава, а при длительном применении (не менее 1 года – 2 лет) способны замедлять прогрессирование болезни. Учитывая сходство строения костно–суставных структур позвоночника и периферических суставов, а также общность патогенеза остеоартроза (ОА) и дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника, есть реальные основания признать, что замедления дегенеративных изменений в хрящевой ткани позвоночно–двигательного сегмента, а нередко и стабилизации ее состояния можно ожидать при длительном применении препаратов, содержащих адекватные дозы хондроитина сульфата и глюкозамина.
Комбинированный препарат АРТРА® содержит в одной таблетке оптимальные дозы хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида – по 500 мг каждого. Эффективность и высокая безопасность препарата АРТРА® доказаны в клинических исследованиях на базе ведущих клинических центров России (в том числе, НИИР РАМН). Исследования показали, что АРТРА® оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие – уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике, улучшает подвижность суставов и позвоночника. Помимо этого, АРТРА® существенно снижает потребность больных в НПВП: на фоне приема АРТРА® 60% больных с ОА коленных суставов после 6–месячного курса лечения смогли полностью отказаться от приема диклофенака (от регулярного приема которого они не могли отказаться ранее из–за выраженного болевого синдрома). Клинические эффекты АРТРА® подтверждены данными МРТ, где после годичного курса лечения препаратом наблюдалось улучшение визуализации суставного хряща. АРТРА® обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью, что подтверждено также данными гастродуоденоскопического исследования (ЭГДС). В исследовании, проведенном кафедрой клинической фармакологии МГМСУ было продемонстрировано, что включение АРТРА® в комплексную терапию болей в спине на фоне дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника не только способствует более эффективному уменьшению болевого синдрома в спине (по сравнению с пациентами, получающими только НПВП), но и снижает частоту развития осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта и сердечно–сосудистой системы. У пациентов, принимавших АРТРА® совместно с диклофенаком, НПВП– гаст­ро­патия возникала в два раза реже, чем у пациентов, принимавших только диклофенак.
Биологическая сущность препаратов хондроитина сульфата и глюкозамина, высокая безопасность и отсутствие серьезных побочных явлений при длительном применении делают целесообразным их назначение уже при первых признаках дегенеративно–дистрофических проявлений в позвоночно–двигательных сегментах. Длительное и систематическое применение ХС и ГА при дегенеративно–дистрофических заболеваниях позвоночника может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли. На сегодня приняты две схемы применения ХС и ГА при дегенеративных заболеваниях опорно–двигательного аппарата: они назначаются интермиттирующими курсами различной длительности (от 3 до 6 месяцев) или принимаются больным постоянно в поддерживающих дозах. Это вопрос решается лечащим врачом в зависимости от клинической картины заболевания. Рекомендуемая схема применения препарата АРТРА®: две таблетки в сутки в течение четырех недель, а затем по одной таблетке в сутки 3–6 месяцев.
Для удобства пациентов, страдающих дегенеративно–дистрофическими заболеваниями опорно–двигательного аппарата, препараты ХС и ГА выпускаются в виде различных форм (таблеток, капсул, жидкости и т.д.). АРТРА® СОЛ – комплексный препарат хондроитина сульфата, глюкозамина гидрохлорида и гидролизата коллагена в виде раствора для приема внутрь. АРТРА® СОЛ оптимален для лиц, имеющих те или иные проблемы с глотанием, что нередко встречается у пожилых и у лиц, перенесших мозговой инсульт. При инсульте нередко развиваются и нарушения глотания, и изменения со стороны опорно–двигательного аппарата (постинсультные артропатии – плечелопаточный болевой синдром, вертеброгенные болевые синдромы). Вклю­чение в состав АРТРА® СОЛ коллагена способствует дополнительному укреплению сухожильно–связочного аппарата.
Реабилитационные мероприятия
и восстановление трудоспособности
Реабилитация направлена на восстановление трудоспособности и активности в повседневной жизни и представляет собой неотъемлемый элемент лечения. Реабилитационные мероприятия для пациента необходимо подбирать индивидуально. К профессиональной деятельности возвращаются около 50% больных, временно освобожденных от работы в течение 6 месяцев, и только 10–20% больных, чей период нетрудоспособности продолжается 1 год. Снижение физической нагрузки на работе способствует сохранению трудоспособности и помогает больному справляться со своими задачами. Из медикаментозных методов для сохранения трудоспособности пациента и предотвращения обострения заболевания может быть рекомендована долговременная систематическая терапия медленно действующими противовоспалительными препаратами со структурно–модифицирующим действием.

Литература
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медпресс, 1999; с. 217–83.
2. Никифоров А.С. Неврологические аспекты поясничного остеохондроза. М., 1975, 21 стр.
3. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология. М., Изд. ГЭОТАР–Медиа, 2008, стр. 286–349.
4. Никифоров А. С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. М., Изд. «Медицина», том II, гл. 36, стр. 292–358.
5. Никифоров А.С. Мендель О. И. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению. Русский медицинский журнал, 2008, 16, 12, стр. 1700–1704.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: Медпресс–информ, 2003.
7. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс–информ, 2002; с. 70–90

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak