Сокращения и условные обозначения
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АС – астенический синдром
ВНС – вегетативная нервная система
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ЖК – жирные кислоты
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КБС – коронарная болезнь сердца
КЖ – качество жизни
МИ – мозговой инсульт
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
ОКС – острый коронарный синдром
РФ – Российская Федерация
СД 2 – сахарный диабет 2 типа
СН – сердечная недостаточность
СНС – симпатическая нервная система
СРБ – С–реактивный белок
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания
т.н. – так называемый (ая, ое)
ТЦА – трициклические антидепрессанты
ФР – факторы риска
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
IL – интерлейкины
Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности непсихотических психических расстройств в общемедицинской практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции [1,5]. Согласно данным масштабного эпидемиологического международного исследования, проведенного ВОЗ, различные расстройства психической сферы присутствуют у каждого четвертого (24%) пациента общемедицинской сети здравоохранения, расстройства депрессивного спектра – у каждого пятого (21%) больного [1]. Из расстройств депрессивного спектра чаще всего отмечаются собственно депрессивные (10,4%) и тревожные (10,5%) расстройства. По данным многолетнего многоцентрового популяционного исследования, в территориальных поликлиниках нескольких городов России ~ 30% обращающихся за помощью к участковым врачам имеют нарушения, соответствующие критериям депрессивного эпизода по МКБ 10, а при учете тревожных расстройств и субсиндромальных депрессивных нарушений эта пропорция достигает 50% [2].
Получены очевидные доказательства того, что даже маловыраженная депрессивная симптоматика увеличивает риск кардиальной смертности, причем как у лиц без ССЗ, так и больных ССЗ. Совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у постинфарктных больных без признаков депрессии [9,15,27]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно–сосудистых катастроф и смерти повышается у больных с аритмиями, а также у пожилых.
Необходимо отметить поведенческие механизмы влияния психических расстройств на ССЗ и прогноз. Исследования свидетельствуют о том, что у больных с депрессивной и тревожно–депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [37,40]. В последних Европейских Рекомендациях по профилактике ССЗ стресс, тревога, депрессия рассматриваются как значимые барьеры к изменению образа жизни пациентов в желательном направлении [41].
Крайне важным в клиническом плане является тот факт, что независимо от того, страдал ли больной психическим расстройством до развития ССЗ, или оно развилось вторично как реакция личности на соматическое заболевание, психическое расстройство значительно отягощает клиническое течение ССЗ. Больные ССЗ при наличии тревоги/депрессии предъявляют большее число соматических жалоб, имеют худший функциональный статус и худшее КЖ, они меньше удовлетворены результатами своего лечения [9,40]. Следствием такой ситуации становятся многократные обращения больных в медицинские учреждения, консультации у врачей различных специальностей, многочисленные, как правило, дорогостоящие, инструментальные обследования, частые повторные госпитализации. Все это необоснованно увеличивает затраты на лечение больных ССЗ при малой клинической и прогностической эффективности подобных вложений.
Тревожные расстройства
Согласно международным классификациям МКБ 10 и DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Meutal Disorders, 1994), выделяют следующие формы тревожных расстройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические расстройства (агорафобия, социальные и другие фобии), паническое расстройство, обсессивно–компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и смешанные тревожно–депрессивные расстройства.
Несмотря на многообразие клинических проявлений, выделены две основные группы симптомов, свойственных тревожным синдромам: психические, определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические, связанные с активацией ВНС.
Тревога – чувство беспокойства, нервозности, взвинченности, предчувствия беды, внутреннего напряжения без видимых причин. Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям (громкой речи, шуму). Из–за тревожных мыслей, от которых невозможно избавиться, у пациентов снижается концентрация внимания, работоспособность, нарушается сон. Постоянное внутреннее беспокойство и тревожные предчувствия отражаются на поведении больных, проявляясь двигательным возбуждением. Для самоуспокоения больные вынуждены все время что–то делать. Очень характерны для них неусидчивость, суетливость, ускоренный ритм речи, постоянное потирание пальцев, покусывание губ, ногтей.
Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой соматических жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает вегетативные симптомы, обусловленные активацией СНС. Среди типичных вегетативных симптомов – сердцебиения (синусовая тахикардия), ощущение перебоев в работе сердца, экстрасистолия, кардиалгии, явно связанные с дыханием, неустойчивый уровень АД (повышение или понижение), чувство жара (приливов) или ознобов, одышка, ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, дисфагия («ком в горле»), головная боль, головокружение, чувство дурноты, тремор, мышечные подергивания, парестезии, судороги, тошнота, рвота, боли и неприятные ощущения в животе (связанные с усилением моторики), неустойчивый стул. Вегетативная симптоматика носит полисистемный характер. И хотя у части больных могут преобладать жалобы со стороны, например, сердечно–сосудистой системы, более характерна смешанная симптоматика. Несмотря на обилие жалоб, даже при самом тщательном клинико–инструментальном обследовании у пациентов либо не удается диагностировать серьезное заболевание, либо отсутствует параллелизм между объективной тяжестью болезни и количеством предъявляемых жалоб.
Генерализованное тревожное расстройство диагностируют при наличии у больных на протяжении большинства дней недели в течение нескольких недель или месяцев выраженной стойкой необоснованной тревоги, а также мышечного напряжения (тремор, суетливость и др.), вегетативно–болевых симптомов и опасений за здоровье, жизнь близких и свои собственные. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства по международной классификации DSM IV приведены в таблице 1.
Крайним проявлением тревожных расстройств являются панические приступы. Этот термин в настоящее время заменил традиционные для отечественной медицины диагнозы «вегетативный криз», «гипоталамический криз» или «диэнцефальный пароксизм». Панические атаки (паническое расстройство) – внезапные приступы очень сильной тревоги или страха, сопровождающиеся описанными выше вегетативными симптомами. Приступ паники возникает совершенно внезапно, часто в каком–либо общественном месте (магазине, метро, кинотеатре). Тревога или страх бывают настолько сильными, что буквально парализуют волю больного. Описывая приступ, пациенты помимо страха отмечают нехватку воздуха, сильное сердцебиение, дурноту (иногда полуобморочное состояние), резкую слабость («ватные ноги»), боли в грудной клетке или животе, дрожь. Приступ часто сопровождается деперсонализацией и дереализацией (ощущением нереальности всего происходящего). Панический приступ длится, как правило, недолго, всего несколько минут, состояние пациента постепенно в течение получаса – часа нормализуется. Вместе с тем после пережитого панического приступа у больного остаются очень тягостные воспоминания, и возникает страх перед новым приступом. Напуганный больной вынужденно избегает общественных мест, поскольку боится повторения приступов. Возникает агорафобия. Это состояние существенно нарушает социальное функционирование пациентов, может привести к потере трудоспособности. При агорафобии больные комфортно чувствуют себя только дома, они перестают пользоваться общественным транспортом (особенно метро), избегают самостоятельно выходить из дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении родственников, отказываются от посещения многолюдных мест (выставок, конгрессов, концертов, спектаклей).
При тревожно–фобических расстройствах в клинической картине центральное место занимают различные фобии (кардиофобия, социофобия, агорафобия и др.). У больных ССЗ и коморбидной тревогой нередко формируется кардиофобия – страх «за сердце», страх ИМ или приступа стенокардии. Кардиофобия оказывает существенное влияние на КЖ и ритм жизни пациентов. По причине своих страхов больные часто избегают физической активности, переходят на щадящий режим, отказываются от медицинских исследований, связанных с ФН (например, велоэргометрии).
Депрессивные расстройства
Проявления депрессивных и тревожных расстройств во многом схожи. По некоторым данным, перекрест тревожной и депрессивной симптоматики доходит до 60–70%. Иными словами, у одного и того же больного могут присутствовать как симптомы депрессии, так и симптомы тревоги. В таких случаях говорят о смешанном тревожно–депрессивном расстройстве. У значительной части пациентов тревога хронологически предшествует депрессии, т.е. у них длительное время наблюдается недиагностированное и нелеченное тревожное расстройство, которое со временем осложняется депрессией. Показано, что генерализованное тревожное расстройство увеличивает риск развития первого депрессивного эпизода в 4–9 раз [47].
Депрессия – это расстройство, характеризующееся подавленным настроением и негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, прошлого и будущего, снижением побуждений к деятельности. Наряду с данными психическими нарушениями или даже в первую очередь при депрессии страдают общесоматические, физиологические функции: аппетит, сон, уровень бодрствования, витальный тонус.
В МКБ 10 выделены 11 диагностических критериев депрессии, в т.ч. 3 основных (депрессивная триада) и 9 дополнительных (табл. 2). «Большую» депрессию (большой депрессивный эпизод) диагностируют при наличии у пациента в течение 2 недель и более как минимум двух основных и двух дополнительных критериев. Однако врачи общей практики, кардиологи чаще сталкиваются с менее выраженными депрессивными состояниями, или так называемой «малой» депрессией. Для постановки диагноза малой депрессии достаточно наличия у больного подавленного настроения или снижения интересов, чувства удовольствия на протяжении 2 недель и более, а также любых двух критериев из числа дополнительных.
Наибольшие трудности вызывает установление диагноза именно легкой, маловыраженной депрессии, особенно у соматических больных. Дело в том, что при маловыраженной депрессии у пациентов отсутствуют характерные для «типичной» депрессии суицидальные мысли и намерения, идеи виновности. Диагностика затрудняется и тем, что многие симптомы депрессии и соматических заболеваний являются общими, например такие, как боли различной локализации, снижение работоспособности, утомляемость, снижение концентрации внимания и т.д. Иными словами, у соматических больных чаще всего наблюдаются атипично протекающие, маскированные, скрытые депрессии. При такой депрессии больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб: подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. У них наблюдается обилие соматических и вегетативных жалоб. Чаще всего «масками» депрессии служат хронический болевой синдром, нарушения сна и аппетита, сексуальные дисфункции, повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Хронический болевой синдром встречается более чем у половины больных с маскированной депрессией. Боль может иметь различную локализацию. Для больных АГ с коморбидной депрессией наиболее характерны жалобы на головные боли, боли в спине. Иногда боль не имеет четкой локализации (болевые ощущения во всем теле) или носит мигрирующий характер. Боли чаще всего тупые, ноющие, они могут менять свою интенсивность; отмечаются часто, если не каждый день, то несколько раз в неделю, и беспокоят больных в течение длительного периода времени, например, нескольких месяцев. Для больных ССЗ и коморбидной депрессией очень характерны боли в области сердца, которые больные, а нередко и их лечащие врачи трактуют как приступы стенокардии, несмотря на то, что эти боли не всегда обнаруживают параллелизм с какими–либо объективными признаками, например, изменениями ЭКГ в покое или во время нагрузочных проб.
Очень характерны для больных маскированной депрессией различные нарушения сна. Больные могут отмечать трудности засыпания или, наоборот, повышенную сонливость. Частыми жалобами являются раннее пробуждение (в 3–4 часа утра), беспокойные сновидения, частые пробуждения несколько раз за ночь, чувство невыспанности: больной отмечает, что спал, но проснулся не отдохнувшим, разбитым.
Характерны также нарушения аппетита и связанные с ними изменения веса тела. При типичной депрессии аппетит снижен, иногда в значительной степени, и больные отмечают существенное снижение веса >5% от исходного. При атипичных депрессиях аппетит, наоборот, повышен, и, соответственно, отмечается увеличение веса (больше характерно для женщин).
Большинство больных маскированной депрессией беспокоят повышенная утомляемость, слабость, сниженная физическая и умственная работоспособность. Отмечаются вялость, постоянное чувство усталости, нарушения концентрации внимания, затруднения при выполнении привычной работы, трудности при умственном труде сопровождаются снижением самооценки. Эти симптомы нередко становятся причиной ухода пациентов с работы или перехода на менее ответственную, более легкую работу. В то же время отдых не приносит удовлетворения, ощущения прилива сил. Чувство усталости носит стойкий характер и часто не зависит от тяжести нагрузки. Вызывают утомление обычные бытовые нагрузки, а у некоторых больных даже такие процедуры, как купание, умывание, одевание, причесывание. Постепенно интересы пациентов сужаются, они перестают испытывать удовольствие от того, что раньше всегда радовало: общения с близкими, любимой работы, интересной книги, хорошего кинофильма. Снижаются общая активность и интерес к окружающему. При выраженной депрессии выявляются признаки психической и двигательной заторможенности.
Многие больные депрессией испытывают различные проблемы в половой сфере. У мужчин отмечаются снижение либидо, нередко развивается импотенция. У женщин также снижается половое влечение, могут отмечаться нарушения менструального цикла неорганической природы, в т.ч. олиго– или дисмено рея. Но чаще наблюдается акцентуированный предменструальный синдром с резким ухудшением настроения и общего состояния, а также обилием соматических жалоб за неделю до менструации.
Для классической депрессии характерен особый циркадный ритм – большая выраженность всей симптоматики (снижение настроения, чувство усталости, соматические жалобы и др.) в утренние часы. К вечеру состояние пациентов обычно улучшается. Необходимо отметить, что типичный суточный ритм депрессии наблюдается далеко не у всех пациентов, вместе с тем его наличие определенно свидетельствует о депрессивном расстройстве.
Большой депрессивный эпизод у большинства больных завершается выздоровлением, однако у ~ 25% пациентов отмечается достаточно устойчивая остаточная симптоматика, чаще всего астеническая или сомато–вегетативная. У каждого третьего больного, перенесшего депрессивный эпизод, наблюдаются рецидивы заболевания. В таких случаях диагностируют рекуррентную форму депрессии, лечение которой является непростой задачей. Выбор адекватной медицинской тактики во многом зависит от степени тяжести депрессии. Различают:
– депрессии легкие (субдепрессии) – симптоматика стертая, малой степени выраженности, чаще превалирует один депрессивный симптом. Собственно депрессивные симптомы могут быть маскированы сомато–вегетативными проявлениями. Незначительное влияние на профессиональное и социальное функционирование;
– депрессии средней тяжести – симптоматика выражена умеренно, отчетливое снижение профессионального и социального функционирования;
– депрессии тяжелые – присутствие большинства проявлений депрессивного симптомакомплекса, в т.ч. суицидальных мыслей и попыток, возможны психотические проявления (с бредовыми идеями вины). Выраженное нарушение профессионального и социального функционирования.
Использование
психодиагностических инструментов
Выявление психопатологических расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и опросников, в т.ч. субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Их применение позволяет минимизировать затраты времени врача на обследование, при этом интерпретация результатов обследования не требует специальных знаний. Среди наиболее информативных психометрических тестов – Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [48], Опросник депрессии Бека BDI (Beck Depression Inventory) [49], шкала депрессии CES D (Center for Epidemiological Studies Depression scale) [50], Oпросник тревоги Спилбергера [51]. Использование перечисленных методик позволяет не только обнаружить депрессию, тревогу, но и дать количественную оценку изучаемых показателей. Многократное применение тестов дает возможность изучить динамику состояния больных как во времени, так и на фоне лечения. Пациенты, которые, по данным психометрических тестов, имеют выраженные нарушения, нуждаются в более тщательном клиническом обследовании, при необходимости с привлечением консультантов.
Валидность, чувствительность и специфичность перечисленных выше психометрических шкал (HADS, BDI, CES D) продемонстрированы в недавно проведенном исследовании [52]. Были уточнены точки разделения, обеспечивающие четкое разграничение пациентов с депрессией от остальных больных, а также c депрессией различной степени тяжести. Диагностические критерии HADS, а также сама шкала, приведены в приложении настоящего пособия.
Несмотря на полезность применения психометрических инструментов, необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического обследования. Для более углубленной оценки состояний могут использоваться клинические (врачебные) шкалы, в частности шкала депрессии и шкала тревоги Гамильтона, однако они требуют специального тренинга.
Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов онкологическими заболеваниями, ХСН, СД, а также больных, перенесших ИМ, операцию АКШ, МИ, целесообразно проведение скрининга с целью выявления психопатологических расстройств, прежде всего среди этих категорий больных.
Лечение тревожных
и депрессивных расстройств
Лечение тревожных и депрессивных состояний у соматических больных – важная задача общемедицинской сети здравоохранения. Тревожные состояния, вовремя не диагностированные и не леченные, с одной стороны, могут трансформироваться в развернутое тревожное расстройство, значительно отягощающее клиническое состояние и КЖ больных, с другой стороны, могут осложниться вторичной депрессией, а в ряде случаев алкогольной или наркотической зависимостью. Недиагностированные и нелеченные тревожные, депрессивные расстройства являются тяжким бременем для общества. Они становятся причиной неэффективного использования технических (необоснованные обследования), кадровых (многочисленные консультации врачей общего профиля, специалистов), финансовых (расходы на лекарственное обеспечение, выплаты по инвалидности) ресурсов здравоохранения и социального обеспечения.
Важно подчеркнуть, что лечение психопатологических расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, особенно амбулаторной, должно проводиться с учетом влияния лечения на соматическое состояние больных и не должно существенно затрагивать уклад жизни, профессиональную деятельность и социальное функционирование пациентов.
Основными методами лечения тревожных и депрессивных состояний являются немедикаментозные вмешательства и медикаментозная терапия. Устранение стрессогенного фактора (при стресс–индуцированных расстройствах), нормализация режима труда и отдыха, увеличение физической активности являются важными составляющими лечебных мероприятий, способствующих улучшению психологического статуса больных.
В качестве немедикаментозных вмешательств при тревожных и депрессивных состояниях у соматических больных с успехом применяются различные методы психотерапии, в частности когнитивно–поведенческая и рациональная психотерапия, а также релаксационные методики: аутогенная тренировка, дыхательно–релаксационный тренинг, прогрессивная мышечная релаксация, релаксационная методика с использованием биологической обратной связи [54].
Вместе с тем в условиях малой доступности квалифицированной психотерапии для большинства больных общемедицинской сети здравоохранения основным методом лечения тревожных и депрессивных расстройств остается психофармакотерапия.
При лечении кратковременных субсиндромальных, неглубоких тревожных и тревожно–депрессивных состояний положительный эффект оказывают мягкие средства растительного происхождения (валериана, мелисса, пустырник в виде настоек или таблетированных форм), а также современные комбинированные растительные препараты.
Лечение тревожных расстройств
Наличие у пациента акцентуированного тревожного, тревожно–фобического или панического состояния, генерализованного тревожного расстройства требует патогенетического лечения – назначения препаратов с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Подобным действием обладают анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.
Термин «транквилизаторы» (от лат. tranquillo – делать спокойным, безмятежным) вошел в медицинскую литературу в 1957 г. для обозначения психотропных средств, применяемых главным образом при неврозах, состояниях психического напряжения и страха. Транквилизаторы уменьшают беспокойство, чувство тревоги, напряжения, страха, нормализуют сон, стабилизируют состояние ВНС. Транквилизаторы представлены большой группой бензодиазепиновых производных и несколькими небензодиазепиновыми препаратами.
Бензодиазепиновые транквилизаторы стимулируют подавление активности большинства нейронов головного мозга, в связи с чем оказывают анксиолитическое, седативное (гипнотическое), миорелаксирующее, вегетостабилизирующее и противосудорожное действия. Это большая группа лекарственных средств (> 50 в клинической практике), различающихся по длительности действия и некоторым специфическим характеристикам. Среди наиболее часто используемых – феназепам, тофизопам, медазепам, лоразепам, диазепам, алпразолам.
Терапия бензодиазепинами – один из наиболее эффективных методов лечения тревожных расстройств. Бензодиазепины позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов. Противотревожное действие бензодиазепинов позволяет использовать их в комплексном лечении целого ряда соматических заболеваний, в т.ч. ИМ, гипертонических кризов, МИ, в хирургической практике для примедикации и наркоза, в гинекологической и урологической практике для терапии сексуальных дисфункций, климактерических расстройств. При лечении кардиологических больных часто используются вегетостабилизирующее и антипароксизмальное действия транквилизаторов, позволяющие применять эти препараты в комплексном лечении больных с нарушениями ритма (тахиаритмиями, экстрасистолией, мерцательной аритмией).
Отдельные представители класса транквилизаторов при общности большинства свойств имеют специфические особенности. Различают транквилизаторы короткого и длительного действия, транквилизаторы с выраженной седацией, которые назначают в вечернее время и без выраженной седации, так называемые «дневные» транквилизаторы. Отличаются транквилизаторы и по силе противотревожного действия. Широко и часто бесконтрольно используемый в общей практике отечественный феназепам имеет очень выраженные противотревожное и седативное действия, близкие к антипсихотическому. В то же время в малых дозах (0,25–0,5 мг) феназепам может выполнять роль дневного транквилизатора с вегеторегулирующим действием.
Среди траквилизаторов выделяют высокопотенциальные бензодиазепины, в частности алпразолам. Помимо выраженных противотревожного и антипанического действий, препарат обладает антидепрессивным эффектом, в связи с чем рекомендуется при тревожных и смешанных тревожно–депрессивных состояниях. Несколько лимитирует его применение в общей практике необходимость подбора эффективной дозы у каждого конкретного пациента с постепенным титрованием ее на стадии начала терапии, а также ее отмены.
При выборе транквилизатора для лечения тревожных расстройств в кардиологической практике представляется важным наличие, наряду с собственно анксиолитическим, выраженного вегетостабилизирующего и антипароксизмального эффектов. Такими свойствами обладает, в частности, тофизопам. Благо даря отсутствию у препарата выраженных снотворного и миорелаксирующего действий его можно рекомендовать амбулаторным больным, в т.ч. работающим. Препарат имеет умеренное активирующее действие и, в отличие от ряда других транквилизаторов, не ухудшает, а напротив, улучшает психомоторную и интеллектуальную функции пациентов. При назначении в терапевтических дозах не потенцирует действия алкоголя и барбитуратов, имеет очень низкую токсичность, хорошую переносимость, не вызывает синдрома отмены.
При лечении тревожных расстройств с помощью транквилизаторов интернистам необходимо помнить о ряде негативных явлений, которые могут сопровождать эту терапию. В частности, некоторым транквилизаторам свойственна поведенческая токсичность, которая выражается в вялости, заторможенности, снижении скорости реакций и концентрации внимания, нарушении координации движений, выраженной миорелаксации вплоть до падений. При резком прекращении приема транквилизаторов нередко возникает синдром отмены (нарастание всей симптоматики, характерной для тревожного расстройства). Наконец, большой проблемой при применении бензодиазепинов является развитие привыкания, физической и психологической зависимости от препаратов, вплоть до токсикомании. Само по себе длительное применение бензодиазепинов не устраняет депрессию, но может способствовать ее развитию и формированию резистентности к последующей терапии антидепрессантами.
В этой связи актуальным представляется использование в общей практике небензодиазепиновых транквилизаторов, например, гидроксизина. Будучи атипичным транквилизатором с центральным механизмом действия, препарат выгодно отличается от ряда других транквилизаторов тем, что на фоне его приема, даже длительного, не развиваются привыкание, физическая и психическая зависимости, а также не наблюдается синдром отмены. В целом ряде исследований показана эффективность гидроксизина в лечении генерализованного тревожного расстройства в дозе 50 мг/сут., разделенной на три приема [60,61]. Типично быстрое наступление анксиолитического эффекта (к концу первой недели терапии), при этом возможно развитие сонливости и седации, особенно в начале терапии. Эти побочные эффекты редуцируются либо самостоятельно, либо требуют некоторого снижения дозы. Учитывая усиление седативного действия препарата при приеме алкоголя, следует предупреждать пациентов о необходимости отказа от приема алкогольных напитков в период лечения. В ряде исследований получены данные об удовлетворительной переносимости гидроксизина больными ИБС, при этом не выявлено негативного взаимодействия препарата со средствами, применяемыми при лечении ССЗ [62,63].
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при назначении транквилизаторов пациентам с тревожными расстройствами в общемедицинской сети необходимо придерживаться следующих принципов:
– назначать транквилизаторы в минимальных терапевтических дозах. При этом доза подбирается индивидуально (с учетом особенностей реагирования пациента на препарат, а также возраста). Титрация дозы до терапевтической проводится постепенно. Примерные дозы транквилизаторов для терапии тревожных расстройств в общей практике приведены в таблице 3;
– с целью профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед его окончательной отменой;
– во избежание формирования привыкания и зависимости транквилизаторы назначаются коротким курсом, длительность которого следует ограничить 1–2 месяцами. В случаях, когда требуется большая длительность приема, а также при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики рекомендуется применение сов ременных антидепрессантов. Последние эффективны и при лечении тревожно–фобических состояний, панических расстройств.
Антидепрессанты – лекарственные средства, нормализующие патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение, способствующие редукции когнитивных, двигательных и сомато–вегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время многие антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении генерализованного тревожного расстройства, фобий, панических расстройств, а также являются препаратами выбора у больных со смешанными тревожно–депрессивными состояниями.
Из антидепрессантов выраженным анксиолитическим действием обладают селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – миансерин, селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) – тианептин, а также целый ряд селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Из группы СИОЗС для лечения тревожных или тревожно–депрессивных состояний применяются препараты, имеющие выраженный седативный компонент (флувоксамин), и препараты сбалансированного действия (Асентра и др.).
Лечение депрессивных расстройств
За рубежом, а последние годы и в России депрессии легкой и средней степени тяжести у соматических больных успешно лечат врачи общей практики, терапевты, кардиологи. Это стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику качественно новых антидепрессантов, лишенных отрицательных побочных эффектов традиционных ТЦА.
Назначение ТЦА соматическим и особенно кардиологическим больным крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно–сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов PQ, QRS и QT, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости.
Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА: сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например,1/4–1/2 таблетки амитриптилина в день), которые недостаточны для получения антидепрессивного эффекта; минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2–3 таблетки в сутки. Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1–рецепторы).
Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств, характерных для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения. Из большого арсенала современных антидепрессантов у кардиологических больных с депрессивными расстройствами в наибольшей степени изучена эффективность и безопасность селективных стимуляторов и СИОЗС.
Из группы ССОЗС в общемедицинской и кардиологической практике в нашей стране широко используется тианептин. По химической структуре препарат относится к атипическим ТЦА, а по механизму действия является ССОЗС. Препарат увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность гипоталамо гипофизарно адреналовой системы в ответ на стресс. Тианептин обладает антидепрессивным, противотревожным и умеренно активирующим эффектами. Препарат хорошо переносится, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на уровень АД, ЧСС и другие гематологические показатели [4,5]. Рекомендуемая доза – 37,5 мг/сут. (1 таблетка 3 раза в сутки), у больных > 75 лет – 25 мг/сут. (1 таблетка 2 раза в сутки). Использование в общей практике препарата в стандартных дозах позволяет добиться улучшения психологического статуса большинства больных, а также сопровождается положительной динамикой ряда соматических показателей [4,5,7,8].
В крупных клинических многоцентровых исследованиях последних лет, в т.ч. плацебо–контролируемых, показана высокая эффективность и безопасность препаратов группы СИОЗС при лечении депрессивных состояний у соматических больных.
Препараты группы СИОЗС тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из–за своей большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). СИОЗС имеют незначительное сродство к м–холинорецепторам, гистаминовым Н1–рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС, в отличие от ТЦА, не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке. Побочные эффекты препаратов этой группы минимальны, особенно при соблюдении рекомендованных доз. Описаны побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Побочные эффекты отмечаются нечасто, как правило, на 1–2–й неделе лечения и во многих случаях редуцируются самостоятельно.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны у больных депрессией с сопутствующей тревожной симптоматикой, а также при панических расстройствах, фобических синдромах.
Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль: они не оказывают существенного влияния на важнейшие гемодинамические параметры, функцию проводимости и сократимости миокарда [66,67]. У них низок риск нежелательных межлекарственных взаимодействий с соматотропной терапией. Показана их безопасность у различных категорий соматических больных, в т.ч. больных АГ, нестабильной стенокардией, СД, аритмиями, а также больных, перенесших ИМ, МИ.
В группу СИОЗС входят флуоксетин, сертралин (Асентра и др.), пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам. Как и в случае с транквилизаторами, принадлежность к одной фармакологической группе не исключает наличие у препаратов некоторых специфических особенностей. Так, различают СИОЗС с седативным (флувоксамин), стимулирующим (флуоксетин) и сбалансированным (циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин) эффектами, хотя этой группе антидепрессантов в целом присуще сочетание активирующего (тимоаналептического) и противотревожного (без выраженной седации) свойств. Очевидно, что «седативные» СИОЗС предпочтительны у больных депрессией с выраженным тревожным компонентом, при тревожно–депрессивных состояниях, выраженных нарушениях сна. Назначаются они в вечернее время суток, тогда как СИОЗС со стимулирующим и сбалансированным действием – чаще в первой половине дня.
Несомненным преимуществом СИОЗС является удобный режим приема препаратов (1 раз в сутки), отсутствие необходимости в постепенной титрации дозы и возможность применения в фиксированных суточных дозах, как правило, 1 таблетка в сутки.
Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам и его изомер эсциталопрам. Высокая селективность обеспечивает хорошую переносимость и безопасность этих препаратов у наиболее уязвимых групп больных: пожилые больные ССЗ с органическими поражениями ЦНС. Согласно данным, применение циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут. (1 таблетка 1 раз в сутки) у больных ИБС, перенесших ИМ, не сопровождается кардиотоксическими эффектами – колебаниями АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости, в т.ч. по данным суточного мониторирования ЭКГ [68].
Вместе с тем только один представитель группы СИОЗС изучен в плане его прогностического влияния на течение ССЗ. Это сертралин. В 2002 г. были опубликованы результаты исследования SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) [69]. Это крупное многоцентровое международное исследование по изучению эффективности, безопасности и прогностической значимости лечения сертралином больных, перенесших ИМ или другой ОКС и имеющих коморбидную депрессию. Всего в исследование были включены 3355 больных, 17% из которых имели симптомы большой депрессии. Полностью соответствовали критериям лечебной фазы исследования 376 больных, которые были рандомизированы в группу сертралина (n=186) или плацебо (n=183). Исследование было двойным слепым, длительность лечебного периода составляла 6 месяцев. Сертралин назначался в дозе от 50 до 200 мг/сут. в зависимости от состояния пациента. Установлен благоприятный кардиальный профиль (отсутствие влияния на все изучавшиеся кардиальные параметры) препарата, отсутствие нежелательных межлекарственных взаимодействий со средствами, назначенными по поводу ИБС (за период наблюдения каждый больной ИБС принимал в среднем 11 препаратов), а также высокая эффективность сертралина при лечении рекуррентной депрессии. На фоне приема сертралина установлено достоверно меньшее количество сердечно–сосудистых осложнений и снижение на ~ 20% совокупного кардиоваскулярного риска у больных ИБС с рекуррентной депрессией.
Эти данные нашли подтверждение еще в одном крупном многоцентровом рандомизированном исследовании с участием > 2400 больных с депрессией после перенесенного ИМ – ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease trial) [70]. Вторичный анализ результатов исследования свидетельствует о том, что лечение сертралином больных с депрессией после ИМ снижает последующие ССЗ и смертность.
Учитывая небольшой опыт кардиологов и врачей общей практики в лечении депрессий у больных ССЗ, целесообразно рекомендовать им придерживаться следующих основных принципов:
– отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения с благоприятным кардиальным профилем;
– не превышать рекомендуемые дозы антидепрессантов (табл. 4). Эти дозы являются начальными и одновременно терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести; в большинстве случаев титрации дозы не требуется (суточные дозы антидепрессантов, применяемые в общей практике, ниже используемых в психиатрии);
– учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;
– соблюдать определенную длительность курсового приема – не менее 1,5 месяцев. При выраженных, рекуррентных, а также затяжных депрессивных состояниях длительность лечения может быть увеличена до 2–6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов нового поколения привыкание, а также синдром отмены не характерны. Эта особенность действия позволяет проводить отмену антидепрессанта одномоментно, без предварительного снижения дозы, даже после длительного (несколько месяцев) курса лечения;
– избегать комбинации психотропных средств.

Литература
1. Ustun TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: Willey 1995.
2. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in the primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237 – 47.
3. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. РМЖ 2002; 25(144): 1187 – 91.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М 2000.
5. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. Москва Медицина» 2000.
6. NHLBI Working Group Report on Assessment and Treatment of Depression in Coronary Heart Disease Patients. August 10 11 2004, National Institutes of Health.
7. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога. Кардиология 2005; 8: 38 44.
8. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико–эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования. Кардиология 2005; 11: 4 11.
9. Погосова ГВ. Депрессия – новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кар диология 2002, 4: 86 91.
10. Anda R, Williamson D, Jones D, et al. Depressed affect, hope lessness, and risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults. Epidemiology 1993; 4: 285 94.
11. Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, et al. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Circulation 2000; 102: 1773.
12. Kawachi I, Colditz GA, Ascherio A, et al. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men. Circulation 1994; 89: 1992 7.
13. Kubansky L, Kawachi I, Weiss ST, et al. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. Am Bеhav Med 1998; 20: 47 58.
14. Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evi dence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow up Study. Arch Fam Med 1997; 6: 43 9.
15. Pratt LA, Ford DE, Crum RM, et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective data from Baltimore ECA follow up. Circulation 1996; 94: 3123 9.
16. Barefoot JC, Scholl M. Symptoms of depression, acute myocar dial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93: 1976 80.
17. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke. Thirteen year follow up from the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study. Stroke 2001; 32(9): 1979.
18. Ohira T, Iso H, Satoh S, et al. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among Japanese. Stroke 2001; 32(4): 903.
19. Rosengren A, Hauken S, Ounpuu S, et al. Association of psy chosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTER HEART study): case control study. www.thelancet.com. September 3, 2004.
20. Carney RM, Rich MW, te Velde A, et al. Major depressive disor der in coronary artery disease. Am J Cardiol 1987; 60: 1273 5.
21. Frasure Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: 999 1005.
22. Scheifler SJ, Macari Hinson MM, Coyle DA, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989; 249: 1785 9.
23. Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coro nary artery disease. Am J Psychiatry 1998; 155: 4 11.
24. Penninx BW, Beekman AT, Honig A, et al. Depression and car diac mortality. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 221 7.
25. Wassertheil Smoller S, Applegate WB, Berge K, et al. Change in depression as a precursor of cardiovascular events: SHEP Cooperative Research Group (Systolic Hypertension in Elderly). Arch Intern Med 1996; 156: 553 61.
26. Pfiffner D, Niederhauser HU, Maeder JP, et al. Psychosocial predictors of mortality following myocardial infarction: a seven year follow up study in 222 patients. Eur Heart J 2000; 21: 204.
27. Sorensen C, Brandes A, Thrane J, et al. Depression and acute coronary syndrome, prevalence and significance for survival. Eur Heart J 2000; 21: 212.
28. Speieker LE, Hurlimann D, Ruschitzka F, et al. Mental stress induces prolonged endothelial dysfunction via endothelin A receptors. Circulation 2002; 24: 2817 21.
29. Pogosova GV, Nebieridze DV, Ozdoeva LD, et al. Incidence of anxiety, depressive symptoms and their relationship with cardio vascular risk factors in men aged 35 64. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11(Suppl 1): 017.
30. Suarez EC. C Reactive protein is associated with psychological risk factors of cardiovascular disease in apparently healthy adults. Psychosom Med 2004; 66: 684 91.
31. Schins A, Honig A, Crijns H, et al. Increased coronary events in depressed cardiovascular patients: 5 HT2A receptor as missing link? Psychosomatic Medicine 2003; 65: 729 37.
32. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, et al. Inflammation, coagulation, and depressive symptomatology in cardiovascular disease free people; the ATTICA study. Eur Heart J 2004; 6: 492 9.
33. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders. Am Heart J 2000; 140: S77 83.
34. Carney RM, Blumental JA, Stein PK, et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 2024 8.
35. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and impli cations for therapy. Circulation 1999; 99: 2192 217.
36. Severus WE, Littman AB, Stoll AL. Omega 3 fatty acids, homo cysteine, and the increased risk of cardiovascular mortality in major depressive disorder. Harv Rev Psychiatry 2001; 9: 280 93.
37. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, et al. Noncompliance and adverse outcome following an acute myocardial infarction: a dys functional stress response? Eur Heart J 2000; 21: 214.
38. Pineiro Chousa F, Gil Guillen VF, Pastor Lopez R, Merino Sanchez J. Non complience with scheduled appointments in hypertensive patients: profile of non complient patient. Rev Clin Esp 1998; 10: 669 72.
39. Ziegelstein RC, Fauerbach JA, Stevens SS, et al. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160: 1818 23.
40. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Langewitz W, et al. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J 2004; 1: 3 9.
41. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 4: S1.
42. Brundtland GH. Mental health in the 21st century. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78: 411.
43. Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS. The prevalence, clinical relevance, and public health significance of subthreshold depres sions. Psychiatr Clin North Am 2002; 25: 685 6.
44. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России. Психиатр психофармакотерапевт 2001; Приложение 1: 3 6.
45. Bijl RV, de Graaf R, Hiripi E, et al. The prevalence of treated and untreated mental disorders in five countries. Health Affairs 2003; 22: 122 33.
46. Kessler RC, Keller MB, Wittchen HU. The epidemiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001; 24: 19 39.
47. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. РМЖ 2004; 22: 1277 83.
48. Zigmond AS, Snaith RP. Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361 70.
49. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An Inventory for Measuring Depression. Arch Gen Psychiat 1961; 4.
50. Radloff LS. The CES D scale: a self report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1: 385 401.
51. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. State Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press. Palo Alto, CA. 1970.
52. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CESD, BDI и HADS в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Ж нев рол психиат 2003; 5: 11 6.
53. Вейн А.М. Энерион в лечении астении в рамках психовегетативного синдрома. Леч. нервн .бол 2003; 3: 43 9.
54. Айвазян Т.А. Основные принципы психокоррекции при гипертонической болезни. Атмосфера 2002; 1(2): 5 7.
55. Артеменко А.Р., Окин В.Ю. Грандаксин в лечении психотерапевтических болезней. Леч. нервн. бол. 2001; 1: 24 7.
56. Соловьева А.Д., Буячинская А.И. Грандаксин в лечении предменструального синдрома. Леч. нервн. бол. 2001; 3(5): 29 31.
57. Вейн А.М., Рябус М.В. Грандаксин в лечении эпизодической головной боли напряжения. Леч нервн бол 2000; 1: 14 6.
58. Kato R, Ooi K, Ueno K. A case in which tofisopam was effective for treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia. Yakug Zass 2003; 123(5): 365 8.
59. Осипенко М.Ф., Храмов Ю.А., Макарова Т.А., Вдовенко Е. Г. Роль грандаксина в лечении функциональных заболеваний желудочно–кишечного тракта. Тер архив 2000; 72(10): 23 7.
60. Lader M, Scotto JS. A multicentre double blind comparison of hydroxizine, buspiron and placebo in patients with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: 402 6.
61. Llorca PM, Spadone C, Sol O, et al. Efficacy and safety of Hydroxizine in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A 3 month Double Blind Study. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1020 7.
62. Karakostas D, Papadopoulos CL, Missiopuplou Kokka A, et al. Anxiolysis as a modifying factor of certain neuropsychiatryc parameters in patients with coronary heart diseases. A double blind placebo controlled trial of hydroxizine hydrochloride. Acta ther 1998; 14: 381 8.
63. Sakadamis GC. The effect of hydroxizine on the haemodynamic parameters in patients with acute myocardial infarction. Neurol Psychiatr Spe Ed 1990; 4: 9 12.
64. Незнанов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В., Маметова Л.Э. Новый селективный анксиолитик афобазол. Ж неврол пси хиат им.Корсакова 2005; 105(4): 35 40.
65. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В., Сиранчи ева О.А. Терапия пограничных психических расстройств (исследование эффективности и переносимости афобазо ла). Псих расстр общ практ 2006; 1: 10 6.
66. Roose SP, Glassman AH, Attia E, et al. Cardiovascular effects of fluoxetine in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry 1998; 5: 660 5.
67. Roose SP, Laghrissi Thode F, Kennedy JS, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287 91.
68. Погосова Г.В., Жидко Н.И., Михеева Т.Г., Байчоров И.Х. Клиническая эффективность и безопасность циталопрама у больных с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда. Кардиология 2003; 1: 24 9.
69. Glassman AH, O”Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unsta ble angina. JAMA 2002; 288: 701 9.
70. Glassman AH. Does Treating Post–Myocardial Infarction Depression Reduce Medical Mortality? Arch Gen Psych 2005; 62: 711 2.
71. МКБ 10. Раздел V. Версия для первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике. Диагностика и лечебно–профилактические мероприятия. Пер. с англ. М. Феникс. 1997.
72. Краснов В.Н. Научно–практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети». Соц клин психиат 1999; 9(4): 5 9.
73. Краснов В.Н. Диагностика и терапия расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети: возможности и ограничения. Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи». Москва 2004; 66 8.