В 1872 г. S. Duplay предложил термин «periarthritis humeroscapularis» для определения синдрома, состоящего из скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникающего после травмы плеча, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Несмотря на то, что S. Duplay использовал термин «плечелопаточный периартрит» для характеристики лишь посттравматического состояния, в последующем этот термин стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Он оказался очень удобен своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не его самого), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности стал «долгожителем» в медицине. Однако широкое использование термина «плечелопаточный периартрит» осложнило понимание и затормозило изучение проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом. В последние десятилетия, характеризующиеся глобализацией медицины и унификацией медицинской терминологии, термин «плечелопаточный периартрит» практически исчез из научной литературы. В настоящее время установлено, что данная патология может быть вызвана множеством причин и одна из граней мастерства врача-невролога заключается в дифференциальной диагностике каждого конкретного случая и понимании того, какие анатомические структуры ответственны за развитие клинической симптоматики.
И если такие классические неврологические заболевания, как шейная радикулопатия и плексопатия плечевого сплетения, представляются достаточно знакомыми для врачей-неврологов, то ряд нозологических форм, относящихся главным образом к травматологической патологии, оказываются крайне затруднительными для курации. Ведь самые сложные для дифференциальной диагностики пациенты должны быть обследованы врачами нескольких специальностей.
Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет клинически отчетливо дифференцировать следующие заболевания:
• тендиниты мышц вращающей манжеты плеча;
• импинджмент-синдром;
• синдром «замороженного плеча» (адгезивный капсулит);
• тендинит двуглавой мышцы плеча (сухожилия длинной головки);
• артроз акромиально-ключичного сустава.
Функциональная анатомия плечевого сустава
Знание функциональной анатомии плечевого сустава чрезвычайно важно как для постановки правильного диагноза, так и для правильной терапии.Плечевой сустав (articulatio humeri) образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) (рис. 1).
Главная роль в укреплении плечевого сустава и его капсулы принадлежит мышцам. Снизу от сустава находится длинная головка трехглавой мышца плеча, начинающаяся от tuberculum infraglenoidale scapulae [3].
Снаружи и сверху сустав покрыт дельтовидной мышцей, непосредственно не связанной с суставной капсулой. Под дельтовидной мышцей располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилие ограничивает движения головки плеча кверху и кпереди. Затем сухожилие ложится в межбугорковую борозду, окруженную межбугорковым синовиальным влагалищем, и далее соединяется с короткой головкой, начинающейся от клювовидного отростка.
Сзади и сверху плечевой сустав прикрыт сухожилием m. supraspinatus, берущей свое начало в надостной ямке, далее проходящей под акромионом и прикрепляющейся к большому бугорку плечевой кости. Мышца отводит плечо и тянет головку плечевой кости медиально в суставную впадину, что предотвращает смещение головки вниз при свободно опущенной руке.
Сзади плечевого сустава располагается также и сухожилие m. infraspinatus (рис. 2), которая начинается почти от всей поверхности подостной ямки и заканчивается у большого бугорка плечевой кости ниже места прикрепления m. supraspinatus и выше прикрепления сухожилия m. teres minor. M. infraspinatus вращает плечо кнаружи при любом его положении и участвует в стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине при подъеме руки вверх.
Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилием m. teres minor, начинающейся от латерального края лопатки и прикрепляющейся к большому бугорку плечевой кости. Мышца вращает плечо кнаружи, при этом несколько отводя его кзади.
Ряд мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная) в соответствии со своими функциональными характеристиками образуют так называемую вращательную манжету плечевого сустава (ВМП). Все эти мышцы, начинаясь на лопатке, прикрепляются к большому и малому бугоркам плечевой кости (рис. 2). Их важной функцией является стабилизация головки плечевой кости в суставной ямке при движениях руки. При патологии мышц, входящих в состав ВМП, может произойти децентрализация головки, вследствие чего возникают боли и нарушение движений в области плеча.
Следует отметить, что во всех движениях плечевого сустава участвует также и акромиально-ключичный сустав, образованный соединением дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки. Кроме того, любое физическое усилие на руку, начиная с кисти и предплечья, передается через головку плечевой кисти и акромиально-ключичный сустав, ключицу, грудину и далее на туловище. Причем изменение направления действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь именно в акромиально-ключичном суставе, который в данном случае играет роль амортизатора [4].
Клиническая феноменология периартикулярных поражений области плечевого сустава
В настоящее время, говоря о боли в плече, связанной с дисфункцией периартикулярных тканей, выделяют патологию сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, частичные или полные разрывы, воспаление), поражение акромиально-ключичного сустава (дегенеративное или связанное с травматизацией), диффузное поражение капсулы сустава и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром). В последнем случае в результате первичного нарушения стабильности головки плечевой кости (смещения ее кверху) в процесс вовлекаются сухожилия ВМП, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная сумка и нижняя поверхность акромиона.Тендиниты мышц вращающей манжеты плеча
Повреждения ВМП являются причиной более половины случаев обращений за медицинской помощью пациентов с болью в области плеча. Наиболее часто эта патология встречается у лиц старше 40 лет, у которых дегенеративно-измененное сухожилие мышц ВМП повреждается в результате незначительной травмы. Полный разрыв сухожилия требует хирургического лечения, в то время как частичные лечатся консервативно с положительным эффектом.Симптоматика тендинитов мышц ВМП складывается из следующих проявлений:
1) боль;
2) нарушение активных и пассивных движений в плечевом суставе;
3) положительные резистивные тесты.
M. subscapularis. В начальной стадии тендинита m. subscapularis пациента беспокоит боль в области плеча при запрокидывании руки назад, когда, например, пытаются бросить мяч. В последующем возникает интенсивный болевой синдром как при малейшем движении рукой, так и в состоянии покоя. Зона максимальной боли находится в области задней проекции плечевого сустава, но может распространяться вниз до локтя.
М. supraspinatus. Пациенты с тендинитом этой мышцы жалуются на боль, усиливающуюся при отведении и сгибании руки, в пределах от 60 до 120°, например, при попытке побриться, расчесать волосы, почистить зубы и т. д. В этом положении сухожилие мышцы компримируется краем акромиального отростка. В то же самое время, когда конечность находится в полном отведении, движения перестают быть болезненными, т. к. чувствительная область оказывается защищенной акромиальным отростком, не соприкасаясь с ним. Для полного разрыва сухожилия надостной мышцы характерен симптом «падающей руки». Рука, пассивно поднятая до вертикального положения, при попытке опустить ее падает, т. е. больной не может активно удержать ее в положении отведения. Часто при воспалении сухожилия надостной мышцы появляется натянутость ее волокон, из-за чего нарушается нормальное скольжение головки плечевой кости в суставной ямке. Этим обусловлены нередко встречающиеся у некоторых пациентов хруст или щелканье в области плечевого сустава, исчезающие после устранения мышечного напряжения.
M. infraspinatus. Тендинит подостной мышцы характеризуется ограничением наружной ротации плеча. Поскольку у большинства людей подостная мышца достаточно слабая вследствие отсутствия должной нагрузки в повседневной жизни, повреждение ее сухожилия возможно даже при незначительных по затрачиваемой силе движениях, таких как надевание майки, игра в теннис, форсированное заведение руки назад (попытка бросить что-либо на заднее сиденье автомобиля). В последующем больных беспокоит боль различной интенсивности при выполнении наружной ротации плеча: невозможность достать рукой до заднего кармана брюк, застегнуть бюстгальтер и т. п. Причем ограничение этого движения одинаково как для активного, так и для пассивного его выполнения.
M. teres minor. Изолированное поражение малой круглой мышцы практически не встречается. Как правило, наблюдается сочетанная патология малой круглой и подостной мышц. Причем боль от последней является явно доминирующей, и после ее устранения часто выявляется болевая иррадиация, исходящая от малой круглой мышцы.
Импинджмент-синдром. Под «импинджмент-синдромом» понимают заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или, реже, под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава. Наиболее вероятной причиной заболевания считается механический конфликт между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком плечевой кости, при котором происходят ущемление и разрыв сухожилий мышц ВМП (рис. 3).
Пространство, необходимое для движения ВМП под корако-акромиальной дугой, ограниченно и составляет 6–7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5–6 мм [5]. Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:
1) увеличение в объеме структур, проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления;
2) уменьшение самого пространства, в котором располагается ВМП (остеофиты на передне-нижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).
Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых данная патология встречается гораздо чаще, чем у других: плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия спортом также могут вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения, способствующие возникновению импинджмент-синдрома, характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств.
Основные жалобы больных – тупая разлитая боль и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимально выраженный болевой синдром отмечается при отведении плеча под углом 30–60°, т. е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. При длительно существующем импинджмент-синдроме может возникнуть атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц.
Для дифференциальной диагностики данной патогенетической формы используются ряд клинических тестов, которые будут рассмотрены ниже, а также УЗИ и МРТ плечевого сустава.
Тендинит двуглавой мышцы плеча. Причиной повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще всего является хроническая чрезмерная нагрузка: занятия тяжелой атлетикой, маховыми видами спорта (волейбол, теннис, бейсбол, метание копья, плавание), единоборствами. Пациента беспокоит боль в передне-верхних отделах плеча, связанная с перенапряжением двуглавой мышцы плеча. Боль, как правило, усиливается, если руки поднять выше горизонтального уровня. При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены.
Артроз акромиально-ключичного сустава. Артроз акромиально-ключичного сустава является одной из самых распространенных причин боли в области плечевого сустава. Заболевание может возникнуть в результате дегенеративного процесса, а также как последствие травмы плеча. В группе риска находятся штангисты и другие лица, которым по роду своей деятельности приходится поднимать тяжести. На начальных стадиях развития артроз акромиально-ключичного сустава проявляется болью непосредственно над проекцией сустава, незначительным ограничением движений. Боль обычно более выражена, когда рука удерживается на груди, или при отведении плеча, т. к. в этом положении увеличивается нагрузка на акромиально-ключичный сустав. В процессе прогрессирования воспалительного процесса интенсивность болевого синдрома усиливается, появляется иррадиация в шею, руку. Лечь на больное плечо становится невозможно из-за боли.
Синдром «замороженного плеча». Под синдромом «замороженного плеча» (адгезивный капсулит (АК)) подразумевают болевой синдром в области плечевого сустава, вызванный диффузным поражением его капсулы и синовиальной оболочки.
Патоморфологические изменения при АК характеризуются развитием капсулярного фиброзита с утолщением, сокращением и слипанием синовиальной оболочки (рис. 4). Полость нижнего заворота плечелопаточного сустава при АК облитерирована, поверхности синовиальной оболочки капсулы в области дупликатуры сращены между собой и спаяны с головкой, что затрудняет отведение руки [6].
Клиническое обследование пациентов с болью в плече
Внешний вид пациента с болью в области плечевого сустава оценивается обязательно как спереди, так и сзади. Рельеф наружного отдела надплечья определяет дельтовидная мышца, при парезе которой обнаруживается асимметрия положения плеч, при этом головка плечевой кости часто может быть четко визуализирована под кожей. В случае другой характерной патологии – при разрыве длинной головки двуглавой мышцы – формируется характерное мышечное выпячивание в дистальной части плеча (рис. 5).
При осмотре плечевого пояса сзади часто определяется гипотрофия дельтовидной, над- и подостной мышц (рис. 6). Необходимо помнить, что гипотрофия коротких ротаторов плеча обнаруживается уже через 3 нед. после повреждения их сухожилия.
Пальпация позволяет определить болезненность отдельных структур области плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится энтезис (место прикрепления) надостной мышцы, в задней – подостной и малой круглой. В переднелатеральной области сустава находятся малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугорковая борозда с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. При пальпации используют дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину возможно осуществить пальпацию передней части головки плечевой кости, скрытой при обычном положении руки под акромионом. При положении кисти больного на противоположном плече становится доступной для обследования задняя часть головки плечевой кости.
Дальнейший осмотр пациента продолжают с помощью оценочного теста. Больного просят отвести руки в стороны до угла 90°, затем завести руки за голову и за спину. Выполнение этих сложных движений в полном объеме и без боли исключает поражение как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур. В этом случае следует думать о других причинах боли в области плеча (шейная радикулопатия, плечевая плексопатия и т. д.).
Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений. При поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме. Другой причиной выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий ВМП или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов.
Резистивные тесты
Резистивные тесты позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации собственных болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, выполнению которого врач активно препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При выполнении пациентом резистивных тестов напряжение в сухожилии исследуемой мышцы значительно больше, чем при обычном движении. Соответственно, пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу.1. Резистивное отведение. Пациент отводит руки до угла 90°, при этом врач оказывает активное сопротивление. Появление болевых ощущений свидетельствует о повреждении сухожилия надостной мышцы (рис. 7А).
2. Резистивная наружная ротация. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90° и прижимает их к телу. Затем производит резистивное отведение предплечий; возникновение боли при этом движении свидетельствует о повреждении сухожилия подостной мышцы (рис. 7Б).
3. Резистивная внутренняя ротация. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90° и прижимает их к телу. Затем осуществляет приведение предплечий, чему врач оказывает активное сопротивление. Возникающее при этом ощущение боли в верхнем отделе плеча свидетельствует о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы (рис. 7В).
4. Резистивное сгибание и супинация предплечья. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90°, а затем производит резистивное сгибание предплечья или супинацию. Появление болевого ощущения в проксимальной области плеча указывает на тендинит m. biceps brachii (рис. 7Г).
Специальные тесты
Специальные функциональные тесты проводятся на заключительном этапе физикального обследования пациента с болью в плече, когда необходимо уточнить какую-либо конкретную патологию. Основные тесты приведены в таблице 5.Тест Нира. Пациента просят опустить руки вдоль тела, затем пронировать предплечье, а потом полностью согнуть руку в плечевом суставе. Во время выполнения маневра врач стабилизирует лопатку, выключая ее из движения. Появление боли свидетельствует о наличии у пациента субакромиального импинджмент-синдрома – компрессии сухожилий мышц вращающей манжеты плеча под корако-акромиальной дугой (рис. 8).
Тест «падающей руки». Используется для диагностики возможного разрыва ВМП. Врач отводит заинтересованную руку пациента до угла 120°, а затем просит больного медленно ее опустить. В случае разрыва ВМП или повреждения сухожилия надостной мышцы пациенту удается опустить руку до угла 90° (действие, выполняемое преимущественно дельтовидной мышцей), однако затем на фоне возникающей резкой боли и слабости рука буквально падает (рис. 9). В одной из модификаций теста для диагностики неполного разрыва сухожилия надостной мышцы после того, как рука пациента опустится немногим ниже 90°, врач коротким несильным движением толкает ее вниз. Тест считается положительным при возникновении боли и феномена «падающей руки».
Тест «скрещивания». Пациенты с артрозом акромиально-ключичного сустава иногда жалуются на боль, которую их лечащие врачи подчас интерпретируют как проявление импинджмент-синдрома. Тест «скрещивания» позволяет дифференцировать артроз акромиально-ключичного сустава от другой патологии плечевого сустава. Для этого пациента просят согнуть заинтересованную руку в плечевом суставе до угла 90°, а затем привести ее к противоположному плечу. При этом маневре акромиальный отросток лопатки сближается с дистальным концом ключицы. Тест считается положительным при появлении боли в области акромиально-ключичного сустава (рис. 10).
Тест Спурлинга. Используется для дифференциальной диагностики шейной радикулопатии, которая проявляется болью в области надплечья и плеча. Врач кладет руку на голову пациента и просит его произвести разгибание в шейном отделе позвоночника и одновременно ротировать голову в сторону боли. После этого врач производит давление рукой на голову больного. Возникновение или усиление боли в области плеча свидетельствует о возможной шейной радикулопатии (рис. 11).
Тест Ергасона. Тест используется для диагностики тендинита двуглавой мышцы плеча. Пациент сгибает руку в локтевом суставе до угла 90°. Врач одной рукой берет пациента за предплечье, а другой – за кисть и активно сопротивляется попытке больного супинировать предплечье и согнуть руку в локтевом суставе. Появление боли при выполнении этого маневра свидетельствует о наличии у пациента тендинита m. biceps brachii (рис. 12).
Лечение пациентов с болью в плече
В целом всех пациентов с болью в плече можно разделить на 2 группы. Первым требуется хирургическое вмешательство (разрывы сухожилий, выраженный импинджмент-синдром и пр.). Вторую группу больных, а их большинство, можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству, т. е. консервативно.Обязательными компонентами терапии таких больных должны быть:
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
– локальная инъекционная терапия (блокады) с введением глюкокортикоидов (депо-формы);
– иммобилизация плечевого сустава с помощью ортеза в период острой боли;
– упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) и кинезиологическое тейпирование после купирования острого болевого синдрома.
Среди НПВП препаратом выбора является кеторолак (Кеторол) – производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор ЦОГ. Отличительной особенностью Кеторола является мощное анальгезирующее действие, по степени которого он превосходит другие лекарственные средства данной группы. Препарат выпускается в 3-х формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг, раствор для парентерального введения в ампулах 30 мг / 1 мл и гель для наружного применения 2% 30 г. Кеторол характеризуется высокой биодоступностью (80–100%), что обеспечивает быстрое наступление анальгезии [7]. В клинических условиях мы отмечали, что продолжительность действия кеторолака составляет 8–10 ч. При этом, по данным ряда авторов, около 95% поступившего в организм препарата связывается с белками плазмы, что обеспечивает стабильность концентрации кеторолака в крови [8].
Исследованием C. Brown et al. доказано, что внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина [9].
Кеторол не вступает во взаимодействие с опиатными рецепторами и не оказывает центрального анальгетического эффекта. Преимуществом Кеторола по сравнению с наркотическими анальгетиками является отсутствие седативного, психомоторного действия, а также влияния на функцию дыхания и перистальтику кишечника.
В случае низкой интенсивности алгического синдрома у пациентов с болью в области плеча (1–3 балла по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS)) возможно использование исключительно геля Кеторол для наружного применения и индивидуально-ориентированной программы ЛФК, направленной на укрепление параартикулярных мышц и профилактику повторных обострений.
При средней выраженности боли по шкале NRS (3–6 баллов) необходимы применение Кеторола в таблетированной форме и выполнение локальной инъекционной терапии с глюкокортикоидом (депо-форма). Технику проведения данной процедуры можно изучить в соответствующих руководствах [6].
И, наконец, в ситуациях, когда выраженность болевого синдрома пациент оценивает на уровне 7 баллов по шкале NRS и выше, целесообразно сочетать пероральные/парентеральные формы выпуска Кеторола с локальным использованием геля для наружного применения, а также локальной инъекционной терапией с глюкокортикоидом (депо-форма). До момента купирования болевого синдрома в этом случае также возможно использование антиконвульсантов и антидепрессантов в качестве сопутствующей анальгетической терапии.
Длительность лечения Кеторолом и необходимость в повторном проведении локальной инъекционной терапии определяются индивидуально, исходя из эффективности проводимой терапии. Наиболее часто мы используем схему «2+3»: раствор Кеторола внутримышечно 2 дня, а затем переход на таблетированную форму приема в последующие 3 сут. Общие рекомендации приведены в алгоритме на рисунке 13.
