Современные представления о терапии тревожно–депрессивных расстройств при хронической ишемии головного мозга

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 28.04.2011 стр. 569
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Путилина М.В. Современные представления о терапии тревожно–депрессивных расстройств при хронической ишемии головного мозга // РМЖ. 2011. №9. С. 569

Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [4,5]. Тревожно–депрессивное расстройство – одно из проявлений ХИМ.

Депрессии у пациентов с ХИМ чаще возникают на фоне эмоционального стресса и сопровождаются астеническими, алгическими, диссомническими, вегетативно–эндокринными и психомоторными феноменами. При этом депрессия часто носит маскированный (ларвированный) характер, а доминирующими в клинической картине оказываются соматовегетативные проявления и психовегетативный синдром. Под последним понимают расстройства, которые возникают в результате нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур, благодаря которым происходит согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, эндокринными системами для обеспечения целостного поведенческого акта. Нарушение этих функций (синдром дезинтеграции) сопровождается как вегетативными расстройствами, так и эмоциональными, мотивационными, эндокринными нарушениями. Именно интегративной ролью вегетативной нервной системы объясняется тесная связь надсегментарной вегетативной дисфункции и депрессии [13,15]. С увеличением длительности заболевания, а также возраста пациентов повышается частота так называемых малых депрессий. При этом отмечены сокращение количества первичных эндогенных депрессий и увеличение вторичных симптоматических депрессий с тревожной фиксацией на соматовегетативных компонентах и реально существующих хронических соматических заболеваниях. Связанные с соматическими заболеваниями депрессии имеют некоторые особенности при ХИМ. В этих случаях имеет место не только тоска и тревога, но появляется тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Наличие депрессии (при жалобах больного исключительно на соматические нарушения) подтверждается существованием в картине болезни слабо выраженных, но несомненных ее признаков – дневными колебаниями выраженности как психических, так и соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и субъективно оцениваемой тяжестью состояния, не­эф­фек­тивностью общесоматической терапии [3,19]. Для хронической ишемии головного мозга характерны связанные с патогенезом заболевания довольно значительные колебания глубины депрессии и «мерцание» всей церебрально–неврологической симптоматики, зависящей от психогенно–ситуационных влияний и нарушений циркуляции крови в мозге, а также нарастающее интеллектуально–мнестическое снижение [6,10].
При всей важности изучения депрессии недостаточно внимания уделяется еще одной составляющей данной группы тревожно–депрессивных расстройств – астении. Под астенией подразумевается возникающая без физической нагрузки аномальная спонтанная слабость, не проходящая после отдыха [15–17]. Это психопатологическое состояние проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием), неустойчивым, обычно пониженным, настроением. Для него характерна гиперестезия – непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления: при его падении повышается утомляемость, усиливается раздражительность, гиперестезия (симптом Пирогова, особенно выраженный при органических заболеваниях ЦНС). Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь, их интенсивность нарастает. В тяжелых случаях они могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью, апатией. Ведущее значение в развитии астенического синдрома при ХИМ принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы. Эта система вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей она играет важную роль в физической активности, модуляции психологического отношения, аффективного выражения, а также в интеллектуальных функциях. Акту­альность изучения и максимально раннего распознавания астении у больных с высоким риском развития цереброваскулярной патологии объясняется тем, что первая стадия ХИМ по сути состоит из астенического синдрома. Головные боли и ощущение тяжести в голове, головокружения, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение работоспособности – весь этот набор жалоб, характерный для начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга, является не чем иным, как астеническим синдромом. Его своевременная диагностика с учетом выявления факторов риска сосудистых заболеваний при отсутствии или минимальной объективной неврологической симптоматики позволяет с большой степенью вероятности предположить наличие у больного начальной стадии хронической ишемии мозга. Таким образом, появляется возможность назначить необходимую терапию для предотвращения прогрессирования заболевания и развития острых цереброваскулярных расстройств.
Тревожные расстройства – еще один специфический симптомокомплекс, встречающийся у пациентов с ХИМ. Актуальность проблемы определяется клинической гетерогенностью тревоги, тенденцией к затяжному течению и формированию взаимосвязи с депрессивной и соматоформной симптоматикой [14,16,18]. Развитие синдрома тревоги всегда следует рассматривать как весьма негативное обстоятельство независимо от характера основного заболевания. Тревожность при ХИМ значительно ухудшает психоэмоциональное состояние больных, способствует усугублению невротизации личности, усложняет социальную адаптацию и снижает качество жизни, то есть в данной ситуации тревога приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. Длительная тревожность (и/или фобия) способствует формированию психосоматической патологии [3,12]. Клинически патологическая тревога у пациентов с хронической ишемией мозга имеет конкретные проявления в виде психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушений. К психическим и поведенческим симптомам тревоги относят: беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, ощущение взвинченности, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быструю утомляемость, страхи. Обычно такие пациенты крайне неусидчивы и должны постоянно что–то делать. Соматические проявления тревоги представлены широко, имеют для больного витальную значимость и проявляются в виде вегетативной полиморфной гиперактивации и моторных нарушений [4,5]. Их облигатной особенностью является полисистемный характер. Среди соматических проявлений тревоги выделяют:
1) cердечно–сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардию, экстрасистолию, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;
2) дыхательные: ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания;
3) неврологические: головокружение, головные боли, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна;
4) желудочно–кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита;
5) мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция;
6) терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и ознобы.
К двигательным (моторным) нарушениям при тревоге относятся: суетливость, мышечное напряжение с болевыми ощущениями различной локализации, тремор, неспособность расслабиться.
Врачу необходимо помнить, что у пациентов с цереброваскулярной патологией развивается феномен коморбидности тревоги, депрессии и астении. Комор­бидность – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимодействующих между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Одно из них создает условия для развития другого, первое является этапом развития второго. Оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов, при этом выявляются общие механизмы патогенеза [17].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению патофизиологических, патогенетических механизмов, объясняющих возникновение тревож­но–депрес­сивных расстройств у больных с хронической ишемией головного мозга, а также их осложнения [3,6,10,14]. Хроническая ишемия головного мозга является не только причиной развития тревожного расстройства, но одновременно влияет на течение и видоизменение депрессии. Возникновение данных расстройств у больных с ХИМ обусловлено, в первую очередь, нарушениями гемодинамики. Второй возможный механизм связан с нарастанием висцероэндокринных и обменных сдвигов с противоположным изменением вегетативной направленности (ваготония–симпатикотония) [13,15]. Патогенез этих нарушений объясняют не только функциональным дефицитом серотонинергической системы и сложной дисрегуляцией норадренергической системы, но и первичным атеросклеротическим, стенозирующим и окклюзирующим процессом в мозговых и магистральных сосудах шеи. Ключевое место в формировании нейрогуморального дисбаланса занимает ГАМКергическая система (ГАМК γ – аминомасляная кислота). В центральной нервной системе наиболее мощным тормозным медиатором является ГАМК. При стрессе у здоровых людей выделяющаяся в синаптическую щель ГАМК связывается с ГАМК–бензодиазепиновым рецептором. Это, в свою очередь, приводит к открытию хлорных каналов. Развивается стойкая гиперполяризация мембраны нейронов, снижается возбудимость нервной ткани. При патологической тревоге чувствительность рецепторного комплекса к ГАМК резко снижается. Естественные противотревожные механизмы угнетаются. Нейроны становятся гипервозбудимы, что клинически проявляется в психической и вегетативной активации [3]. Нарушения ГАМК–зависимых процессов в ЦНС опосредуют дисфункцию серотонин–, катехоламин–пептидергических систем, приобретающих при последующем развитии и прогрессировании тревожных расстройств роль самостоятельных патогенетических механизмов. Уровень энергетических потребностей нервной ткани и отсутствие в ней запасов энергопоставщиков делают ее особо чувствительной к нарушению кровообращения, что может привести к развитию энцефалопатии, следствием чего является нарушение нейрональной пластичности [1,2,7]. Термин «нейрональная пластичность» используется для обозначения возможности восстановления тех или иных мозговых функций после повреждений ЦНС. Появляется все больше научных доказательств того, что нарушение нейрональной пластичности, характеризующееся повреждением и/или гибелью мозговых клеток, может играть важную роль при возникновении тревожно–депрессивных расстройств у больных с цереброваскулярной патологией [8,9]. Поэтому мембранотропное корригирующее воздействие при упомянутых состояниях может явиться перспективным направлением в лечении тревожности и астении, с применением препаратов, обладающих возможностью воздействия (прямого или косвенного) на механизмы нейропластичности [4,5,10]. Еще один возможный фармакотерапевтический подход к лечению тревожности связан с относительно недавно выявленной ролью структурно–функциональных изменений мембран нейронов, их физико–химических свойств и фосфолипидного состава при стрессе, старении, неврозах, что определяет снижение связывания ГАМК с ГАМК–рецепторами и, соответственно, ослабление тормозных процессов в мозге [11].
Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза у больных с тревожно–депрессивными расстройствами на фоне ХИМ возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья патологического процесса, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Поэтому поиск новых возможностей в лечении больных с тревожно–депрессивными расстройствами при ХИМ по–прежнему является актуальной проблемой [4,5].
При выборе терапии учитывают как типологические особенности психических нарушений, так и соматическое состояние пациента. При назначении лекарственного средства и метода лечения учитывают не только свойства психотропного препарата, но и особенности взаимодействия с другими медикаментами. Вместе с тем значимость своевременной целевой терапевтической стратегии, направленной на ослабление или (в идеале) устранение симптоматики, не всегда в должной мере осознается врачами, воспринимающими проявления тревожности как банальное беспокойство, неуравновешенность характера или естественную реакцию на имеющееся соматическое либо неврологическое заболевание. При этом у многих пациентов вегетативные симптомы являются ведущими, что часто заставляет врача поставить неправильный диагноз: вегетососудистая дистония. У других пациентов имеются ярко выраженные психические расстройства, нередко их считают закономерной реакцией на имеющееся «тяжелое соматическое заболевание». Хорошо известен тот факт, что часть больных (особенно при проведении терапии в амбулаторных условиях) нарушает врачебные рекомендации: не придерживается назначенных доз и режима приема лекарств, произвольно меняет препарат или время приема. По данным ряда исследователей, у 20–25% амбулаторных больных подобные нарушения отражаются на эффективности терапии [12]. Помимо снижения эффективности терапии, нарушение регламента приема препарата приводит к ошибкам при выборе последующей терапии.
Применение психотропных средств – эффективный метод терапии аффективных расстройств. В ряду психопатологических проявлений, влияющих на выбор того или иного препарата, в расчет принимают в первую очередь тяжесть депрессии и соотношение в клинической картине симптомокомплексов круга позитивной (расстройства гиперестетического полюса – тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения – апатия, агедония, психическая анестезия) аффективности. При ХИМ очень редко встречается только одно аффективное расстройство, чаще депрессия сочетается с паническими атаками у 30–65% больных [17]. Следовательно, возникает дополнительная трудность в подборе лекарственного средства. Медикаментозное лечение депрессий проводится, как правило, с помощью тимолептиков (антидепрессантов). При рассмотрении клинических показаний к приему антидепрессантов первостепенное значение имеет выделение двух групп препаратов этого класса психотропных средств: первая из них включает антидепрессанты первого поколения, вторая – тимолептики второго и последующих поколений [12].
Первую группу образуют антидепрессанты первого поколения: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). В настоящее время в клинической практике ингибиторы МАО применяются крайне редко, что связано с рядом соматических противопоказаний, большим числом осложнений, несовместимостью с другими антидепрессантами, ограничением в рационе питания. Антидепрессанты этой группы обладают неизбирательным, но выраженным тимолептическим эффектом; их применение сопровождается явлениями поведенческой токсичности и значительным числом побочных эффектов. Их терапевтическая активность обусловлена совокупностью эффектов, присущих разным классам лекарственных веществ: адренопозитивного, холинонегативного, противорезерпинового и транквилизирующего. Причем ни один из указанных эффектов не определяет полностью антидепрессивное влияние. Все же главным психотропным эффектом любого антидепрессанта является определенное соотношение адреносенсибилизирующего и адренолитических эф­фектов, первый из которых определяет тимоаналептическое, а второй – транквилизирующе влияние. Воз­действие антидепрессанта складывается из тимоаналептического, седативного, стимулирущего эффектов.
Во 2–ю группу входят антидепрессанты второго поколения – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (профлузак, тианептин), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (мапротилин), обратимые ингибиторы МАО – А (маклобенид), α2–адреноблокаторы (миансерин). Препараты этой группы отличает избирательность действия, по силе сопоставимого с антидепрессантами первого поколения, но реализующегося предпочтительно при легких и среднетяжелых депрессиях. Чаще в терапии тревожных расстройств используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.
При лечении панического расстройства наиболее распространено сочетанное применение антидепрессантов и анксиолитиков. Последние назначаются короткими (не более 2 нед.) курсами с целью купирования панических приступов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина используются длительно – не менее полугода. Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы, используемые для купирования депрессивных расстройств. Например, если средняя доза пароксетина при лечении депрессий составляет 20–40 мг/сут., то в случаях панического расстройства препарат используется в дозировке 40–60 мг/сут. (данного режима дозирования придерживаются и при использовании циталопрама и флуоксетина).
Терапия депрессий средней, легкой тяжести, в клинической картине которой более дифференцирована симптоматика аффективности, основана на применении не только трициклических антидепрессантов (ТЦА), но и препаратов второго и последующих поколений – селективных антидепрессантов. Использование антидепрессантов у пациентов с ХИМ имеет ряд особенностей. Во–первых, это наличие большого количества побочных эффектов, связанных с соматической патологией, во вторых – отсутствие положительного, а иногда и наличие негативного взаимодействия с лекарственными препаратами, использующимися для лечения ХИМ (антиагреганты, гипотензивные средства и т.д.). С другой стороны, пациент, прочитав аннотацию препарата, сам боится его использовать. Во–вторых, у большинства врачей общей практики нет должного опыта работы с лекарственными веществами этого класса, и они используют неадекватные схемы терапии (слишком долгое или необоснованно короткое время приема). Следова­тельно, необходимо использовать при лечении комбинации препаратов, которые являются более безопасными у больных с сосудистым поражением головного мозга, а также заболеваниями внутренних органов. Например, антидепрессант + транквилизатор; антидепрессант + ноотроп. Однако они не всегда приемлемы из–за индивидуальных особенностей пациента: возраста, состояния гемодинамики, наличия кардиальной патологии. Препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно, чаще угнетают функцию дыхания [1]. В старческом и пожилом возрасте у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения повышается чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания.
Таким образом, в терапии тревожно–депрессивных расстройств при ХИМ приоритеты отдаются препаратам, которые, обладая анксиолитическими свойствами, еще и являются эффективными нейропротекторами. Наи­более перспективными препаратами этой группы оказались производные 3–оксипиридина, важным положительным свойством которых является способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Одним из таких препаратов является современный отечественный препарат, обладающий нейропотекторными свойствами – Мексиприм®. Он относится к группе гетероароматических антиоксидантов, антигипоксантов с ноотропными и анксиолитическими свойствами. Мекси­прим® улучшает метаболизм тканей мозга и их кровоснабжение, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов). Мексиприм® обладает выраженными антигипоксантными свойствами, способствует аэробному окислению глюкозы при остром стрессе, предотвращает накопление лактата как в центральной нервной системе, так и в периферических органах. Помимо этого Мексиприм® характеризуется выраженной антиоксидативной активностью, ограничивая перекисное окисление липидов при разнородных стрессогенных состояниях и патологических процессах [5].
Механизм действия Мексиприма® обладает существенными преимуществами перед известными нейропсихотропными препаратами. Его принципиальным отличием от механизма действия традиционных нейропсихотропных препаратов является отсутствие специфического связывания с известными рецепторами. Вызываемое Мекси­примом® изменение функциональной активности биологической мембраны приводит к конформационным изменениям белковых макромолекул синаптических мембран, вследствие чего осуществляется модулирующее влияние на активность мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в частности бензодиазепиновый, ГАМК, ацетилхолиновый, усиливая их способность к связыванию с лигандами, повышая активность нейромедиаторов и активацию синаптических процессов. Благодаря этому механизму действия препарат оказывает влияние на ключевые базисные звенья патогенеза хронической ишемии головного мозга, имеет большой спектр эффектов, чрезвычайно малые побочные проявления и низкую токсичность, обладает способностью потенцировать действие других центральнодействующих веществ, в особенности тех, которые реализуют свое действие как прямые агонисты рецепторов.
Мексиприм® повышает резистентность организма к действию различных экстремальных повреждающих факторов, таких как нарушение сна, конфликтные ситуации, стресс, травмы головного мозга, электрошок, физические нагрузки, гипоксия, ишемия, различные интоксикации, в том числе этанолом. Важным свойством препарата является выраженный транквилизирующий и антистрессорный эффект, способность устранять тревогу, страх, напряжение, беспокойство. При парентеральном введении он имеет сходный с диазепамом и алпразоламом противотревожный эффект. Транквили­зи­рующий эффект Мексиприма® сопоставим по мощности с действием карбуразепама. По спектру действия препарат можно отнести к дневным транквилизаторам, он эффективен как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, а также у лиц пожилого возраста. В противоположность ноотропным препаратам при его использовании не наблюдается активирующего действия, нарушений сна и повышения судорожной готовности. Кроме того, по своей эффективности он значительно превосходит пирацетам. В сравнении с транквилизаторами бензодиазепинового ряда Мексиприм® не обладает миорелаксантным действием даже в дозах, превышающих среднюю терапевтическую анксиолитическую дозу в 4–5,5 раза и не вызывает таких проявлений, как нарушение координации движений, снижение мышечного тонуса и мышечной силы. Пре­парат, в противоположность анксиолитикам, не оказывает седативного и амнезирующего действия, а наоборот обладает позитивным влиянием на память, особенно в условиях нарушения когнитивных функций. При длительном введении и прекращении его применения не возникает признаков синдрома отмены, характерных для бензодиазепиновых транквилизаторов.
Ноотропные свойства Мексиприма® проявляются в способности улучшать обучение и память, способствовать сохранению памятного следа и противодействовать процессу угасания привитых навыков и рефлексов. Препарат оказывает выраженное антиамнестическое действие.
С целью исследования оценки эффективности и безопасности применения Мексиприма® у пациентов с хроническими формами недостаточности кровоснабжения мозга было проведено изучение влияния препарата на основные субъективные и объективные проявления ХИМ, а также на психоэмоциональное состояние пациентов по шкалам депрессии и астенизации [10]. При оценке эффективности лечения был выявлен преимущественный регресс субъективных симптомов заболевания. Так, достоверно чаще (в 80% случаев) отмечалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, головной боли, головокружения. Анксио­литическое действие препарата, сочетающееся с активирующим компонентом и вегетонормализующим эффектом, способствовало быстрой редукции эмоционального напряжения, тревоги, астенических и вегетативных расстройств, нарушений сна. Для лечения указанных расстройств препарат применяют внутримышечно в суточной дозе 200–400 мг, разделенной на 2 приема, в течение 14–30 дней или внутрь по 250 мг (2 таблетки по 125 мг) дважды в сутки в течение не менее чем 4 нед. Терапевтические дозы и продолжительность лечения определяются чувствительностью больных к препарату. Начинают лечение в дозе 250–500 мг; средняя суточная доза составляет 250–500 мг, максимальная суточная – 800 мг. Возможно также использование только таблетированной формы в дозе 500 мг/сут. (по 2 таблетки 2 раза/сут.) в течение 1–3 мес.
Таким образом, приведенные данные при всей их фрагментарности свидетельствуют о сложности рассматриваемой проблемы, решение которой, принимая во внимание ее несомненную социальную значимость, требует дальнейших разносторонних исследований. Терапия тревожно–депрессивных расстройств у пациентов с хронической ишемией головного мозга должна основываться на использовании препаратов, которые, обладая анксиолитическими свойствами, еще и являются эффективными нейропротекторами.

Литература
1. Биленко М.В. Теоретические и экспериментальные обоснования применения антиоксидантной терапии для профилактики острых ишемических повреждений в органах // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. М., 1982. С. 195–213.
2. Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг // Соросовский образовательный журнал. 2001. № 7. С. 21–27.
3. Лапин И.П. Нейрохимическая мозаика тревоги и индивидуализация психофармакологии // Тревога и обсессии. М.: изд. РАМН, 1998. С. 12–20.
4. Путилина М.В. Возможности ранней медикаментозной коррекции психических и вегетативных нарушений при гипертонической энцефалопатии // Врач. 2009. № 9. С. 38–42.
5. Путилина М.В. Нейропротекторная терапия хронической ишемии мозга // Врач. 2008. № 9. С. 34–38.
6. Смирнова И.Н., Суслина З.А., Танашян М.М. и др. Антиоксидантное и нейротрофическое действие цитофлавина при хронических цереброваскулярных заболеваниях // Вестник Санкт–Петербургской Гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 3. С. 110–114.
7. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000. № 10. С. 34–38.
8. Суслина З.А., Федорова Т.Н., Максимова М.Ю., Ким Е.К. Антиоксидантное действие милдроната и L–карнитина при лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Экспер. и клин. фармакол. 2003. № 3. С. 32–35.
9. Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Горяйнова И.И. Механизм действия и обоснование применения препарата мексидол в неврологии. М., 2000. С. 14.
10. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А., Кшова И.И., Родионова Ю.В. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний// РМЖ. 2009. Т. 18. № 8. С. 206
11. Федорова Т.Н. Окислительный стресс и защита головного мозга от ишемических повреждений): Дис. … докт. биол. наук. М., 2004.
12. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo–controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993; 50(11): 884–895;
13. Semaan W., Hergueta T., Bloch J., Charpak Y., Duburcq A., Le Guern M.E., Alquier C., Rouillon F., Cross–sectional study of the prevakence of adjustment disorder with anxiety in general practice.// Encephale. 2001. May–Jun. 27(3). P. 238–44;
14. Strine T.W., Chapman D.P., Kobau R. et al. Associations of self–reported anxiety symptoms with healh–related quality of life and health behaviors.//Soc Psychyatry Psychiatr Epidemol. 2005. Jun. 40(6). P. 432–8.
15. Seredenin S.B. Genetic differences on response to emotional stress and tranquilizers // Psychopharmacol & Biol. Narcol. 2003. V. 1–2. P. 494–509.
16. Marks I.E. Cure and care of neurosis. N.Y.: J.V. Scott Med. Found., 2001. 429 p.
17. Pollack M.H. Comorbid anxiety and depression // J. Clin. Psychiat. 2005. V. 66, suppl. 8. – P. 22–29.
18. Nutt D. Imaging receptors in human anxiety // Int. J. Neuropsychopharmacol. 2004. V. 7, suppl. 1. P. 17.
19. Redoux L. Neurotransmitter basis of anxiety // Anxiety: basic and clinical research. – N.Y.: Hammerworth Press, 2001. P. 36–50.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak