Современные тенденции в диагностике и лечении инсомнии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 19.02.2007 стр. 202
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Ковров Г.В., Любшина О.В. Современные тенденции в диагностике и лечении инсомнии // РМЖ. 2007. №4. С. 202

Инсомния является наиболее известным феноменом нарушения цикла «сон–бодрствование», так как является синдромом, проявляющимся при различной органической и неорганической патологии.

Распространенность инсомнии может доходить до 45% в популяции, однако только у 9–15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой.
В современной международной классификации расстройств сна (ICSD–2, 2005) инсомния имеет три диагностических критерия: 1) жалобы на засыпание, поддержание, раннее пробуждение или на сон, не приносящие должного восстановления и освежения и приводящие к снижению качества бодрствования; 2) появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна; 3) необходимо наличие одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном (усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, сонливость, желудочно–кишечные расстройства, беспокойство по поводу плохого сна).
Следует отметить, что снижение качества бодрствования является одним из обязательных критериев в постановке диагноза инсомнии, помимо наличия пре– и инстрасомнических расстройств, что не учитывалось в предыдущей классификации (ICSD, 1998).
Сегодня выделяют 11 форм инсомний (ICSD–2), в рамках которых необходимо проводить дифференциальную диагностику: 1 – адаптационная инсомния, 2 – психофизиологическая инсомния, 3 – парадоксальная инсомния, 4 – идиопатическая инсомния, 5 – инсомния, обусловленная психическим расстройством, 6 – неадекватная гигиена сна, 7 – поведенческая инсомния детского возраста, 8 – инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), 9 – инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, 10 – неклассифицированная инсомния неорганического характера, 11 – неклассифицированная инсомния органического характера.
Основные проявления адаптационной инсомнии определяются наличием стрессового фактора, вызвавшего нарушения сна; продолжительность расстройств небольшая (до 3 месяцев).
Психофизиологическая инсомния продолжается не менее 1 месяца, у пациентов должен быть один или несколько из ниже перечисленных симптомов: беспокойство по поводу плохого сна, трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования, улучшение сна вне дома, высокая умственная активность в ночное время, высокое мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели.
Парадоксальная инсомния (ранее определялась как псевдоинсомния, агнозия сна, нарушения восприятия сна) предполагает продолжительность более месяца, могут отмечаться жалобы на небольшую продолжительность сна, периодическое отсутствие сна и отсутствие дневных засыпаний после таких ночей, при объективном исследовании отмечается несоответствие жалоб и реальных расстройств сна, расстройства бодрствования представлены меньше, чем можно было бы ожидать с учетом предъявляемых расстройств сна.
Идиопатическая инсомния характеризуется хроническим течением с началом в детском возрасте, не имеющим определенной причины, с периодическими обострениями или ремиссией.
Инсомния, обусловленная психическими расстройствами (расстройства настроения, тревога в связи с соматоформными расстройствами, шизофрения, расстройства личности), может появляться после или до развития психического заболевания и являться маркером дистресса.
Инсомния, вызванная неадекватной гигиеной сна, продолжается более одного месяца. Основными ее причинами считаются: нерегулярное время засыпания, дневные засыпания или частое проведение дневного времени лежа в постели, употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое, умственное или эмоциональное перенапряжение перед сном, привычка в постели перед сном читать, обучаться, обдумывать проблемы, планировать, смотреть телевизор и проявлять другую активность, не поддерживать комфортабельные условия для сна.
Инсомния, обусловленная приемом лекарств, продолжается более одного месяца и связана с приемом лекарств, известных как стимулирующие средства, или препаратов, вызывающих зависимость (к примеру, бензодиазепины).
Диагностика инсомнии должна включать тщательную клиническую и параклиническую оценку.
Клиническая оценка инсомнии прежде всего основывается на жалобах пациентов. При опросе пациента всегда необходимо оценивать не только субъективные особенности сна (пре– и интрасомнические жалобы), но возможное влияние расстройств сна на качество последующего бодрствования (постсомнические проявления). Один из основополагающих элементов организации цикла «сон–бодрствование» предполагает существование принципа соответствия сна последующему бодрствованию и бодрствования последующему после него сну. «Неэффективный» сон может приводить не только к проблемам сразу после утреннего пробуждения (слабость, разбитость, головные боли и др.), но и в течение всего дня. В дневных проблемах целесообразно выделять «негативные» (повышенная сонливость, вялость, снижение работоспособности, уровня внимания памяти и др.) и «активные» проявления (раздражительность, плаксивость, повышенная возбужденность, психическая и физическая гиперактивность и др.) инсомнии. Соответствующая коррекция данных расстройств позволит подготовиться организму пациента к наступлению сна лучшим образом, так как с учетом принципа соответствия бодрствования последующему сну, именно функциональная загруженность в период дня значимым образом определяет качество ночного сна.
При клинической оценке необходимо использовать не только опрос пациента, но и прибегать к разнообразным анкетам и дневникам, что позволяет уточнить и стандартизировать некоторые клинические особенности. Все это необходимо не только для диагностики текущего состояния, но также и для оценки эффективности последующего лечения.
Наиболее эффективным методом диагностики состояния, с нашей точки зрения, является использование дневников цикла сон–бодрствование, в которых пациент ежедневно отмечает вечером качество бодрствования (наличие стрессов нагрузок, дневной сон, употребление психоактивных веществ (к примеру кофе)), а утром субъективное качество и продолжительность сна со всеми имеющимися особенностями. В отношении как дневных, так и ночных событий необходимо указывать время. Данный дневник позволяет не только проследить динамику состояния в течение длительно времени, но и выявить основные нарушающие сон факторы у данного пациента, что не всегда возможно сделать, прибегая только к опросу.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет многофункциональное состояние и состоит из 1, 2, 3 и 4 стадии фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Во время ночного сна происходит периодическая смена одной стадией другой, а суммарная за ночь продолжительность этих стадий сна и последовательность их чередования в последующем определяет качество сна.
Сон здорового человека имеет продолжительность 6,5–8,5 часов. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинаковая. Бодрствование у здоровых людей не занимает более 5% от сна. Первая стадия также невысоко представлена внутри сна и занимает от 2 до 5%. Стадия 2 колеблется от 45 до 55%. Дельта–сон – от 13 до 23%. Быстрый сон – от 20 до 25%.
При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Встречаются 3 варианта субъективно–объективной соотнесенности: 1 – совпадение объективных изменений сна с жалобами, 2 – субъективное преувеличение реальных нарушений, 3 – недооценка степени объективных расстройств сна.
В первом случае на основании жалоб можно относительно точно оценить состояние сомногенных систем, что позволяет более широко использовать в диагностике жалобы больных.
Во втором случае степень «преувеличения» может быть различной и к анализу жалоб необходимо относиться скептически. Иногда больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, месяцев, лет, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность может превышать 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация ранее определялась, как псевдоинсомния, агнозия сна, искаженное восприятие сна, а в современной классификации трактуется как парадоксальная инсомния. Заподозрить данную ситуацию можно, если пациенты жалуются на полное отсутствие сна, на большую длительность засыпания (более 3 часов), на отсутствие сна во дневное время, но при этом сообщают, что им требуется непродолжительный отдых с закрытыми глазами, а также при наличии истерических особенностей личности.
В третьем случае пациенты предъявляют незначительные жалобы на нарушения сна, а порой могут вообще активно не жаловаться. Подобные пациенты могут встречаться среди больных с психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Как правило, наличие «значимых» проблем здоровья у этой группы больных вуалируют сопутствующие расстройства сна, делая их с точки зрения пациента не актуальными. Однако следует помнить, что лечение нарушений сна у больных даже с органической патологией позволяет улучшить не только качество жизни, но и позитивно повлиять на течение основного заболевания.
Рассматривая разные формы инсомний, важно не забывать о роли психического фактора в развитии инсомнии, который имеет значение практически во всех вышеперечисленных нозологических единицах. Наиболее важная роль в появлении, течении и развитии инсомнии отводится расстройствам тревожно–депрессивного ряда.
В конечном итоге диагноз ставится на основании совместной клинической и параклинической оценки сна.
Существующие современные подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.
Нелекарственные методы включают следующзие подходы: 1) соблюдение гигиены сна, 2) психотерапия, 4) физиотерапия, 3) фототерапия, 4) энцефалофония.
Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний и состоит из следующих рекомендаций:
• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Сюда же следует отнести исключение, по возможности, отдыха лежа в постели, особенно с закрытыми глазами.
• Не употреблять на ночь чай или кофе.
• Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
• Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.
• Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн часто оказывают возбуждающий эффект, что может быть рекомендовано пациентам с инсомнией в утренние часы с целью активации механизмов бодрствования.
Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода.
Психотерапия – распространенный способ лечения многих заболеваний. Психотерапия является неспецифическим методом воздействия на психологическую составляющую расстройств сна, и ее роль в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих у пациентов психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации). Наиболее распространенным и доступным методом является поведенческая психотерапия. Она представляет собой направление, при котором пациент обучается вести такой образ жизни и поведения, при котором вероятность развития инсомнии уменьшается. В рамках этой психотерапии необходимо вести поиск основных факторов, провоцирующих развитие нарушений сна, и, изменяя поведение человека, тем самым влиять на сон человека.
Физиотерапия является также неспецифическим методом воздействия на сон человека. Основная задача разных методов физиотерапии заключается в снятии психического и физического напряжения перед сном. В дневное время роль физиотерапии может заключаться в борьбе с дневной сонливостью или снятием тех или иных последствий стресса.
Фототерапия – метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркодианными ритмами. Этот метод наиболее эффективен при наличии депрессивной составляющей у больных с инсомнией. Используется как стимулирующее средство в период утреннего пробуждения, для активации систем бодрствования, оказывая тем самым вторичное влияние на процесс последующего после бодрствования сна.
Энцефалофония («музыка мозга» – метод, основанный на преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальной компьютерной программы). Прослушивание музыки, являющееся результатом обработки собственной ЭЭГ, записанной в состоянии расслабленного бодрствования, в условиях эмоциональной нагрузки приводит к улучшения структуры сна.
Лекарственные методы лечения инсомнии представляют собой использование медикаментозных средств, обладающих гипногенным эффектом (как единственным, так и в сочетании с другими эффектами).
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК–ергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины. Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.
Среди препаратов, имеющих узконаправленное действие на организацию цикла сон–бодрствование, можно выделить только 4 лекарственных средства: Донормил, зопиклон, золпидем, мелатонин.
Доксиламин (Донормил) – антигистаминный препарат со средним периодом полураспада, используется как снотворное средство. Значимым преимуществом этого препарата можно считать его угнетающее воздействие на механизмы бодрствования, что принципиально отличает его от остальных снотворных средств и всех психотропных препаратов, используемых в качестве снотворных. Это преимущество позволяет использовать его при смене или отмене других препаратов для уменьшения эффекта отдачи (усиления инсомнии после отмены снотворного средства). В негативном плане следует отметить возможный эффект сонливости в утренние часы после пробуждения. Среди побочных эффектов превалируют М–холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы. Но, как правило, он переноситься хорошо.
Зопиклон – производное циклопирролона, является небензодиазепиновым лигандом ГАМК–хлор–ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК–ергических рецепторов.
Золпидем – производное имидазопиридина, селективный блокатор субтипа w1–рецепторов ГАМК–комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью.
Мелатонин является синтетическим аналогом гормона шишковидной железы и оказывает нормализующее действие при нарушении суточного ритма сна и бодрствования. Наиболее часто он рекомендуется при перелетах из разных часовых поясов и сбоях ритма другого происхождения.
Все эти снотворные препараты не влияют на функции дыхания (могут применяться при синдроме апноэ во сне), оказывают достоверное влияние на нормализацию структуры сна.
Известные препараты из других групп (бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, барбитураты) также используются для лечения расстройств сна, ассоциированных, как правило, с соответствующими психопатологическими проявлениями. Наиболее распространенными препаратами при лечении инсомнии в настоящее время остаются бензодиазепины, назначение которых не всегда оправдано. Бензодиазепины имеют массу побочных эффектов, негативно сказывающихся на самочувствии, наиболее опасны из них – привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и такие осложнения бензодиазепиновой терапии, как головокружение, атаксия и сухость во рту.
Говоря о снотворных препаратах, нельзя стороной обойти лекарственные средства растительного происхождения. Современные аптеки наполнены разнообразными средствами для лечения инсомнии. Это и отдельные травы, лекарственные сборы, настойки и таблетированные формы. Основной эффект этих фитопрепаратов, как правило, несет в себе гипногенный и успокаивающий моменты, которые позитивно сказываются при лечении инсомнии. Эффективность лекарственных трав уступает по своей лечебной значимости вышеописанным снотворным препаратам с известной химической структурой и может колебаться в зависимости от степени расстройств сна, выраженности тревоги, депрессии и другой клинической аранжировки от 30% и более. При этом практическое отсутствие значимых побочных эффектов делает их иногда незаменимыми при лечении инсомнии.
При лечении инсомнии снотворными средствами вне зависимости от фармакологической принадлежности существуют значимые побочные эффекты, на которых хотелось бы остановиться поподробнее. Это привыкание, зависимость и эффект отдачи. Привыкание к снотворному средству проявляется в потребности увеличивать дозу снотворного для достижения желаемого эффекта. Как правило, такая потребность у пациентов возникает после второй или третьей недели приема препарата. Этот эффект преимущественно связан с тем, что наступает адаптация рецепторного аппарата мозга к препарату, а применяемое снотворное средство перестает влиять на объективную структуру сна. Увеличение дозы снотворного позволяет на некоторое время вновь вернуть снотворный эффект, но не решает проблемы принципиально. Потребность в увеличении дозы снотворного препарата должна быть для врача сигналом к изменению тактики лечения. В данной ситуации возможны два пути: 1) сменить назначенную группу химического средства на другую по механизму действия, 2) организовать лекарственные «каникулы». В первом случае смена препарата должна происходить постепенно и заключаться в уменьшении в 2 раза принимаемого снотворного и назначении нового в половинной дозе от планируемого. В таком режиме лечение может продолжаться 2–3 дня, в дальнейшем необходимо отменить полностью «старый» гипнотик и одновременно увеличить дозу нового средства до запланированной величины. К примеру, если есть потребность сменить пока еще широко распространенный феназепам на более безопасный Донормил, то в течение двух вечеров нужно назначать феназепам не в обычной дозировке а уменьшить ее в 2 раза, при этом, добавив полтаблетки Донормила, а на 3–ю ночь вообще исключить феназепам, а дозу Донормила увеличить до целой таблетки.
Зависимость от препарата является серьезным побочным эффектом, Зависимость бывает физическая и психологическая. Проявления физической зависимости не имеют значимых клинических симптомов в период бодрствования, но отражаются на развитии синдрома отмены. Синдром отмены снотворного средства тесно связан с периодом полураспада препарата: чем больше этот период, тем отчетливее и дольше появляются нарушения сна после отмены гипнотика. Нарушения сна возобновляются после отмены снотворных препаратов, но менее всего выражены после отмены средств с коротким периодом полураспада и отмечаются в течение одной–трех ночей, после чего сон восстанавливается. Для уменьшения данного эффекта отмену препарата лучше производить постепенно, уменьшая дозу, доводя ее с таблетки до половины (2–3 дня), а в последующем до четверти (2–3 дня), после чего препарат можно отменять без существенно опасения за развитие синдрома отмены, обусловленного физическим влиянием препарата на структуру сна. Более сложное взаимоотношение между отменой препаратом и психологическим настроем. Основным психологическим фактором, мешающим безболезненно отменять снотворные препараты, является тревога, которая у больных с инсомнией, как правило, высока. В этой ситуации необходимо проводить рациональную психотерапию и отмену препарата можно проводить, постепенно удлиняя сроки окончательной отмены до недели и более, в зависимости от психологического настроя пациента.
Таким образом, инсомния – это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Используя современные представления о методах лечения нарушений ночного сна необходимо формировать тактику и стратегию нормализации сна, основанную на следующих общих лечебных положениях:
1. Необходимо проведение мероприятий по профилактике развития инсомнии или ее хронификации. После стрессовых ситуаций возможно проведение антистрессовых мероприятий (лекарственных и нелекарственных) в дневное время, с возможным сочетанием или в самостоятельном режиме проведении кратковременных курсов назначения снотворных средств (на 1–2 ночи), но не чаще, чем 1 раз в неделю.
2. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов (стрессы, психологические и психопатологические особенности, сопутствующие заболевания и др.).
3. Учет возможного несоответствия субъективных проявлений и объективных результатов (выявленных при полисомнографии) позволяет оптимизировать схему лечения и избежать ненужного назначения снотворных средств у больных с инсомнией.
4. При лечении инсомнии необходимо учитывать принцип соответствия сна бодрствованию и бодрствования сну и включать не только снотворные средства, но и препараты, корригирующие поведение в период бодрствования (с помощью разнообразных психотропных препаратов со стимулирующим или успокаивающим эффектами) в зависимости от клинических проявлений.
5. Нелекарственный лечебный подход по типу «гигиены сна» может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии (вне зависимости от использования других методов).
6. При лечении инсомнии можно использовать как нелекарственные, так и лекарственные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
7. Коррекция нарушений сна может занимать длительное время, однако нецелесообразно использовать снотворные средства более 3 недель.
8. В начале использования лекарственных препаратов при лечении инсомнии желательно использовать средства растительного происхождения или назначение химического снотворного средства в половинной дозе от рекомендованной фирмой производителем.
9. Лекарственные препараты необходимо применять с учетом представлений о свойствах современных снотворных средств (сопутствующих и побочных эффектов, периода полураспада и др.).

Литература
1. Левин Я.И.. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. Москва.медпрактика–М 2005. 116 стр.
2. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. Нейромедиа, Москва, 2004, 98 стр.
3. Ковров Г.В. Рецепт от бессонницы. С–инструментс. Москва, 2004, 92 стр.
4. The internathional classification sleep disoders. 2–nd ed. American Academy of sleep medicine – Westchester. 2005. 297 p.
5. Kriger M.H., Roth T., Dement W.C. Principles and practice of sleep medicine. 2005 by Elsevier Inc.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak