Целительное действие неинвазивной стимуляции мозга было известно еще до нашей эры. Интересен тот факт, что древние римляне и греки использовали для облегчения боли скатов, обеспечивающих электрический разряд напряжением до 650 вольт, силой тока 1–2 ампер. К этому способу регулярно прибегал император Тиберий для снятия приступов мигрени и подагры.
В современной медицине все более широкое распространение приобретает транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – метод неинвазивной стимуляции мозга, основанный на принципе электромагнитной индукции. Суть данного метода заключается в том, что под воздействием сильного магнитного поля происходит деполяризация мембраны нервных клеток коры головного мозга.
В последние 10–20 лет в клиническую практику вошла новая технология – ритмическая ТМС (рТМС). Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция – вид ТМС, при котором генерируется сразу серия импульсов частотой от 1 до 100 Гц. Разделяют два основных режима рТМС: низкочастотная и высокочастотная (рис. 1). При низкочастотной магнитной стимуляции происходит снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, а при высокочастотной – повышение [Chen et al., 1999].
Никочастотная стимуляция (<1 Гц) ингибирует (снижает) активность зон головного мозга, на которые оказывается воздействие, а высокочастотная стимуляция (>5 Гц), наоборот, их активирует [34]. Физиологический (терапевтический) эффект рТМС и длительное (до 3 мес.) ее последействие традиционно связываются с изменением синаптической пластичности и метапластичности [4]. Общий вид процедуры ТМС показан на рисунке 2.
В литературе увеличивается число публикаций, связанных с использованием рТМС в неврологии. Целью данного обзора является освещение основных протоколов неинвазивной стимуляции мозга с помощью рТМС, обладающих наибольшей степенью доказанности. При написании использовались данные метаанализов по применению рТМС при заболеваниях нервной системы, протоколы крупных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований и Европейские руководства по безопасности и эффективности использования рТМС в неврологии [67, 99].
Депрессия
Исторически сложилось так, что рТМС впервые начала применяться на пациентах с психиатрической патологией, в частности с депрессией, как аналог электросудорожной терапии, имеющей большое число побочных эффектов.
К настоящему времени в базе данных PubMed при поиске по ключевым словам rTMS/TBS AND depression определяется 786 публикаций, включая 61 плацебо-контролируемое исследование. Общий охват пациентов – 3682 человека.
В 1997 г. на группе из 12 пациентов с фармакорезистентной депрессией была показана эффективность рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры по сравнению с имитацией стимуляции [36]. В 2007 г. были опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором принимал участие 301 пациент с резистентной депрессией без поддерживающей фармакотерапии во время стимуляции. Была показана эффективность длительной (20–30 сеансов в течение 4–6 нед.) высокочастотной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC) по сравнению с имитацией стимуляции [90, 91].
В 2008 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) зарегистрировало использование данного протокола в лечении униполярного депрессивного расстройства у взрослых при отсутствии эффекта или недостаточной эффективности использования одного антидепрессанта в минимальной (или выше) терапевтической дозе и длительности в течение данного депрессивного эпизода. В России также проводились исследования по эффективности применения рТМС дорсолатеральной префронтальной коры при депрессивных расстройствах [1], в которых показана ее высокая эффективность.
В 2009 г. был опубликован метаанализ, посвященный оценке эффективности высокочастотной стимуляции левой DLPFC в лечении депрессивных расстройств [103]. В данный анализ были включены 30 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. В эти исследования вошли 1184 пациента. Было показано, что рТМС достоверно превосходит имитацию стимуляции в лечении депрессии.
В качестве альтернативы высокочастотной рТМС некоторыми исследователями предлагалось использовать другой протокол – низкочастотную стимуляцию правой DLPFC [101]. Однако результаты проведенных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований оказались противоречивыми. Если в исследованиях W.M. Stern и соавт [111] и S. Pallanti и соавт. [92] была показана эффективность низкочастотной рТМС правой DLPFC, то исследования J. Hoppner и соавт. [43] и C.D. Kauffmann и соавт. [53] не продемонстрировали достоверных различий по сравнению с имитацией стимуляции. Наиболее вероятно, причиной таких различий послужила недостаточная мощность проведенных исследований [80].
В 2010 г. D.J. Shutter провел метаанализ исследований эффективности низкочастотной стимуляции правой DLPFC в лечении депрессии, в котором показал, что в группе активной стимуляции наблюдается достоверное снижение баллов по классическим шкалам оценки депрессивного расстройства. В 2013 г. опубликован другой метаанализ исследований эффективности рТМС правой DLPFC [14], по данным которого показана эффективность данного вида стимуляции, сравнимая с использованием антидепрессантов и высокочастотной рТМС левой DLPFC.
На основании проведенных Европейской группой экспертов исследований установлен максимальный уровень доказательности – А – для высокочастотной стимуляции левой DLPFC и уровень В – для низкочастотной стимуляции правой DLPFC, что позволяет в настоящее время широко применять рТМС при депрессии в клинической практике.
Нейрореабилитация после нарушений мозгового кровообращения
Теоретическое обоснование использования неинвазивной стимуляции мозга при реабилитации после инсульта заключается в возможности данной методики изменять возбудимость отдельных регионов коры и функциональное взаимоотношение этих регионов. Как известно, после нарушений мозгового кровообращения (НМК) в значительной мере меняется взаимоотношение первичной моторной коры (M1), премоторной коры (PMC) и дополнительной моторной коры (SMA) двух полушарий. Изменяя возбудимость этих областей коры, можно влиять на протекание нейропластических процессов, происходящих после НМК.
В литературе обсуждается влияние неинвазивной стимуляции мозга на 3 основных симптома: моторный дефицит (гемипарез), афазия и пространственное игнорирование (неглект-синдром). Основной стратегией является увеличение возбудимости пораженного полушария и (или) снижение возбудимости непораженного полушария.
Моторный дефицит
В базе данных PubMed насчитывается порядка 174 публикаций по изучению влияния рТМС на моторные функции после инсульта, в т. ч. 19 плацебо-контролируемых исследований и 3 метаанализа [40, 45, 66], с общим охватом около 500 пациентов. Основные режимы, применяемые в данных работах: низкочастотная стимуляция непораженного полушария и высокочастотная – пораженного.
Одна из первых серьезных работ, показавших терапевтическую эффективность низкочастотной рТМС для моторной функции, была проведена в 2005 г. [78]. Позднее появилось большое число исследований, доказывающих эффективность низкочастотной рТМС в восстановлении моторных функций [29, 38, 86].
Некоторые исследования доказали эффективность высокочастотной стимуляции пораженного полушария при восстановлении моторных функций в острой и подострой стадиях инсульта [54, 56–58, 60]. Дополнительные исследования показали, что рТМС имеет наилучший эффект при локализации очага ишемии в подкорковых образованиях, по сравнению с корковыми очагами [6, 33].
В одном исследовании была показана эффективность двусторонней стимуляции (1 Гц – непораженное полушарие; 10 Гц – пораженное полушарие) у пациентов в хронической стадии НМК. Продемонстрировано достоверное улучшение моторных функций и снижение спастичности [122]. Стоит отметить, что в Научном центре неврологии РАМН в настоящее время проводится открытое слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности ритмической стимуляции мозга у пациентов после инсульта. Согласно предварительным данным, высокочастотная стимуляция пораженного полушария более предпочтительна для снижения спастичности у пациентов, перенесших инсульт; низкочастотная стимуляция достоверно улучшает моторные функции по шкале Fugl-Meyer, а стимуляция обоих полушарий приводит к увеличению повседневной жизненной активности по индексу Бартеля [24, 25, 96].
Как уже отмечалось, многие из описанных выше исследований были включены в 3 метаанализа, проведенных для уточнения характера эффекта ТМС на пациентов с НМК.
В метаанализе, опубликованном в журнале Stroke [45] и включившем 34 публикации (392 пациента), была показана достоверная эффективность рТМС в восстановлении двигательных функций верхних конечностей у пациентов с инсультом. При этом низкочастотная стимуляция здорового полушария оказалась более эффективной, чем высокочастотная непораженного. Наилучший эффект рТМС достигался у пациентов с подкорковым инсультом, по сравнению с локализацией в коре.
Напротив, метаанализ 2013 г. [40], опубликованный в Кохрановской базе данных, свидетельствует об отсутствии достоверного эффекта как низкочастотной, так и высокочастотной стимуляции. Отсутствие эффекта выявлено по показателям индекса повседневной активности Бартеля и шкале ARAT (моторный дефицит). Обзор включил в свой состав 19 триалов с общим числом пациентов 588 человек.
В последнем по этой тематике метаанализе 2014 г., включившем 8 исследований с охватом 273 пациентов, показано, что рТМС (как высокочастотная, так и низкочастотная) достоверно улучшает функции руки и движения пальцев. Однако при этом не происходит достоверных нейрофизиологических изменений (амплитуда вызванного моторного ответа и величина активного моторного порога).
Совокупность данных публикаций и обзоров позволила группе Европейских экспертов присвоить применению низкочастотной стимуляции зоны M1 непораженного полушария у пациентов в хронической фазе инсульта (после 6 мес.) класс доказательности B и уровень С – высокочастотной стимуляции зоны М1 пораженного полушария для пациентов в острой и подострой стадиях инсульта.
Афазия
При поиске в PubMed по ключевым словам rTMS AND aphasia найдено 75 работ, большинство из которых относятся к классу IV (клинические случаи и серии случаев), а также несколько работ III класса (плацебо-контролируемые исследования). Большинство работ используют низкочастотную стимуляцию гомолога зоны Брока в правом полушарии в 45 поле по Бродману, нижней лобной извилины.
Первое контролируемое исследование 2011 г. включало 10 пациентов с различными формами афазии в подострой стадии инсульта [121]. Было показано достоверное улучшение речевых функций при низкочастотной стимуляции нижней лобной извилины правого полушария по сравнению с группой пациентов, у которых проводилась стимуляция вертекса. Позднее этой же группой исследователей данные были подтверждены и доказана глобальная эффективность описанного протокола вне зависимости от формы афазии [42, 117]. В данных исследованиях сеансы стимуляции сочетались с логопедическими занятиями.
Также существует несколько работ об использовании возбуждающих режимов стимуляции на пораженное полушарие. Szaflarski и соавт. (2011) на 8 пациентах с хронической постинсультной афазией показали рТМС с приложением к зоне Брока пораженного полушария. Стимуляция нижних лобных извилин двух полушарий: низкочастотная – правого и высокочастотная – левого у пациентов с хронической постинсультной афазией также показала свою эффективность в улучшении речевых функций [55, 120].
Таким образом, по заключению Европейского совета экспертов, в настоящее время недостаточно данных и крупных исследований для однозначного утверждения об эффективности рТМС в речевой реабилитации после инсульта. Необходимо проведение дополнительных клинических триалов.
Неглект-синдром
Одностороннее пространственное игнорирование (неглект-синдром) встречается у 30% пациентов, перенесших инсульт, и в значительное мере ограничивает их реабилитацию. Большинство работ посвящено использованию ингибирующих режимов рТМС. 4 исследования оценивали эффективность 10-дневного курса низкочастотной стимуляции левой теменной коры [17, 75, 106, 109]. Во всех исследованиях отмечен положительный эффект, но ни одно из них не включало группу имитации стимуляции. Только одно плацебо-контролируемое исследование было проведено в 2013 г. Оно показало большую эффективность высокочастотной стимуляции правой теменной коры в сравнении с низкочастотной стимуляцией и имитацией стимуляции у пациентов в остром периоде инсульта [62]. Отдельная группа работ посвящена особому ингибирующему режиму – продолженная стимуляция тета-вспышками (cTBS) на противоположное очагу полушарие [20, 64, 87]. Все 3 работы отвечают III классу исследований (рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые) и показывают эффективность cTBS на левую заднюю теменную область в терапии неглект-синдрома. Данный эффект длится в течение периода до 3 нед. после прекращения стимуляции. Описанные исследования позволили Европейской группе экспертов присвоить класс доказательности С (возможно эффективные) режиму cTBS на левую заднюю теменную область в терапии неглект-синдрома.
Болезнь Паркинсона
В базе данных PudMed найдено 159 публикаций по теме применения рТМС в качестве средства уменьшения симптомов Болезни Паркинсона (БП). Из них 15 контролируемых исследований, включающих 454 пациента с БП, и 1 метаанализ 2009 г., объединяющий 10 исследований и 275 пациентов с БП.
В упомянутом выше метаанализе делается вывод, что высокочастотная стимуляция зон M1 и PMC является эффективным методом улучшения моторных функции при БП по сравнению с низкочастотной стимуляцией [32]. Опираясь на эти данные, Европейская группа экспертов не рекомендует к применению низкочастотную стимуляцию моторных зон при БП.
Что касается высокочастотной стимуляции при БП, первая работа была опубликована Pascual-Leone и соавт. в 1994 г., в ней на 6 пациентах с БП было показано достоверное улучшение движений после подпороговой стимуляции М1 с частотой 5 Гц. После этого данный эффект был подтвержден в 25 независимых исследованиях, доказывающих эффективность высокочастотной рТМС на зону M1 у пациентов с БП. Основной шкалой для оценки терапевтической эффективности является часть III шкалы UPDRS, в которой, в частности, оцениваются скорость движений и ходьбы.
Данные эффекты могут достигаться как при стимуляции одного полушария [15, 31, 63, 71, 107, 108], так и при стимуляции с двух сторон [37, 59, 61]. Наряду с позитивными результатами об использовании высокочастотной рТМС при БП есть ряд работ, показавших негативные результаты [12, 13, 100]. Наличие отрицательных данных не позволило Европейской группе экспертов сделать заключение об однозначной эффективности высокочастотной односторонней стимуляции при БП с применением 8-образной катушки [67].
В этой связи особый интерес представляют работы, касающиеся стимуляции обоих полушарий и с применением катушек индуктивности, стимулирующих большую зону мозга, но менее локально. В работе 2013 г. показано, что двусторонняя высокочастотная стимуляция М1 представительства нижних конечностей достоверно увеличивает скорость ходьбы [Maruo et al., 2013]. В исследовании 2014 г. показано достоверное улучшение моторных функций по шкале UPDRS-III (среднее снижение на 11 баллов) у 27 пациентов с БП после 12 сессий высокочастотной (10 Гц) рТМС с двух сторон с применением H-койла на зоны M1 и DLPFC [110].
На основании проанализированных публикаций можно сделать заключение, что возможный антипаркинсонический эффект показан для высокочастотной рТМС зоны М1, предпочтительнее с двух сторон, и койлами с увеличенной зоной стимуляции (круглые, H-койлы). Тем не менее, с учетом противоречивых данных, для присвоения класса доказательности необходимо проведение дополнительных крупных исследований с хорошим дизайном.
Болевые синдромы
Хронические болевые синдромы – достаточно распространенная проблема в мировом здравоохранении. Согласно статистическим данным, до половины всего взрослого населения когда-либо испытывали болевой синдром длительностью более 3 мес., при этом от 10 до 20% пациентов страдают от клинически значимой боли. Хроническая боль с элементами нейропатической встречается у 6–8% взрослого населения [16, 118]. Только у 30–40% больных проводимая фармакотерапия позволяет достичь достаточного обезболивающего эффекта (снижение выраженности болевого синдрома не менее чем на 50% по ВАШ) [27].
рТМС в лечении хронической нейропатической боли
С 2001 г. было проведено 20 исследований с общим числом пациентов 501, в которых оценивалась эффективность высокочастотной рТМС в терапии хронических болевых синдромов различного генеза. Была показана эффективность высокочастотной рТМС по сравнению с имитацией стимуляции. При этом в некоторых работах проводился только один сеанс рТМС и оценка обезболивающего действия осуществлялась непосредственно после стимуляции [8, 10, 49, 68, 70–72]. Однако более важной является оценка долговременных эффектов рТМС, возникающих после проведения нескольких сеансов. В данных исследованиях был продемонстрирован долговременный обезболивающий эффект при хронических нейропатических болях различной этиологии [44, 56, 60], а также при фантомных болях [5].
Опубликовано несколько системных обзоров и метаанализов исследований эффективности рТМС в лечении хронического болевого синдрома [26, 68, 73, 74, 88, 89]. В них подтверждается неэффективность низкочастотной рТМС и эффективность высокочастотной рТМС (уменьшение боли на 1/3 у 46–62% пациентов и более чем в 1,5 раза – у 29% пациентов), возможность получения умеренного долговременного эффекта при использовании протоколов с несколькими сеансами рТМС. В метаанализ [74] вошли данные 5 исследований, общее число пациентов – 149. Исследовалась эффективность рТМС при невралгии тройничного нерва, центральном постинсультном болевом синдроме, травме спинного мозга, повреждении нервного корешка или периферических нервов. В качестве оценки эффективности терапии использовалось снижение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Как при оценке в целом, так и при разделении на группы в зависимости от этиологии болевого синдрома отмечено достоверное снижение болевого синдрома у пациентов, получавших рТМС по сравнению с имитацией стимуляции. При этом наибольший анальгетический эффект отмечался у пациентов с невралгией тройничного нерва (28,8%), далее – у пациентов с центральным постинсультным болевым синдромом (16,7%), травмой спинного мозга (14,7%), повреждением нервного корешка (10,0%) и периферического нерва (1,5%).
Таким образом, согласно приведенным публикациям и мнению Европейского совета экспертов, высокочастотная рТМС первичной моторной коры (М1) контралатеральной области боли полушария может быть рекомендована как эффективный метод терапии (уровень доказательности А).
Комплексный регионарный синдром 1-го типа
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства, которые ранее описывались под названием «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия». КРБС 1-го типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгеты, гипса, yшиба, травма мягких тканей конечности и др.). Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью. В этой связи при данном состоянии рТМС может рассматриваться как эффективный метод терапии.
В рамках данной патологии проведено два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования эффективности рТМС первичной моторной коры в лечении КРБС 1-го типа [95, 97]. В исследования вошли 32 пациента. В обоих исследованиях показано достоверное уменьшение болевого синдрома непосредственно после сеанса рТМС, однако большая вариабельность длительности долговременного эффекта. Учитывая результаты приведенных выше исследований, высокочастотная рТМС М1 может быть рекомендована как возможная терапия КРБС 1-го типа (уровень доказательности С).
Мигрень
Исследования, посвященные использованию рТМС в лечении мигрени, не так многочисленны и имеют меньшую степень доказательности. Одним из наиболее значительных является слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности рТМС зоны руки первичной моторной коры слева в лечении мигрени 2013 г. [82]. В исследование включены 100 пациентов, проводилось 3 сеанса рТМС с частотой 10 Гц, интенсивностью 70% моторного порога покоя. В группе активной стимуляции показано уменьшение частоты, интенсивности болей, степени инвалидизации пациентов. Клиническое улучшение связывалось с повышением уровня β-эндорфина в плазме крови. Кроме того, проводилось исследование эффективности низкочастотной рТМС вертекса с использованием круглой катушки, показана неэффективность данного протокола. Однако, учитывая отсутствие воспроизводимых контролируемых исследований с большим числом пациентов, ни один из вышеуказанных протоколов не может быть рекомендован как эффективный в лечении мигрени.
Отдельно хочется отметить исследование Lipton и соавт., 2010, которое показало эффективность ТМС затылочных долей одиночными стимулами для купирования мигренозного приступа, сопровождающегося зрительной аурой. На этой основе было разработано портативное устройство, одобренное для клинического применения FDA в 2014 г.
Эпилепсия
Как это ни странно, но стимуляция головного мозга, в некоторых случаях способная вызвать судорожный приступ, может являться и методом лечения эпилепсии. Речь идет, в первую очередь, о фармакорезистентных формах эпилепсии, которых насчитывается порядка 20% среди первично генерализованных форм и до 60% – среди фокальных форм [94].
В базе данных PubMed найдено 102 публикации по применению рТМС при эпилепсии, из них 5 плацебо-контролируемых исследований и 1 метаанализ 2011 г. Общее число пациентов – 165. Проведенные исследования в своей массе дали противоречивые результаты, включали небольшое число пациентов и были неоднородны по формам эпилепсии. Из пяти упомянутых исследований с группой плацебо [19, 35, 112, 114, 116] только в двух получены достоверные данные о снижении частоты приступов по сравнению с группой плацебо [35, 112].
В метаанализе 2011 г. [46], включившем 11 контролируемых исследований с общим охватом 164 пациента, был сделан вывод о достоверном снижении частоты приступов при низкочастотной стимуляции эпилептического фокуса, при неокортикальных эпилепсиях и корковых дисплазиях.
Опубликованные в настоящее время данные, с учетом всех ограничений, позволили Европейской группе экспертов присвоить класс доказательности С (вероятно эффективный) низкочастотному режиму стимуляции эпилептического фокуса при его расположении в коре или непосредственной близости от корковой дисплазии.
В завершении этого раздела стоит напомнить, что одним из принципов лечения эпилепсии является непрерывность, и в случае с медикаментозной терапией нерегулярный прием препаратов может вызвать ухудшение течения заболевания, даже эпилептический статус. В случае с рТМС кратность сеансов стимуляции всегда ограничена, а долговременные эффекты рТМС, как правило, не длятся дольше 3 мес. Таким образом, следует с осторожностью применять рТМС при эпилепсии и проводить лечение под контролем эпилептолога.
Тиннит
Тиннит (шум в ухе) – это ощущение звука любой частоты в ухе или в голове в отсутствие внешнего звукового стимула. Этот шум субъективен, т. е. воспринимается только пациентом. Распространенность тиннита достаточно велика и составляет около 10–15% во взрослой популяции [30, 57]. При этом 1,6% пациентов описывают шум в ушах как тяжелый, 2,8% – как умеренный, однако только 0,5% – как оказывающий сильное влияние на привычный образ жизни. Распространенность тиннита не зависит от пола [30].
Было проведено несколько исследований эффективности рТМС в лечении тиннита. В базе данных PubMed найдено 111 статей, включающих 20 плацебо-контролируемых исследований. Общий охват – 601 пациент.
В исследовании М. Anders, 2010 [7] проводилась низкочастотная (1 Гц) стимуляция первичной слуховой коры у 42 пациентов с фармакорезистентным тиннитом. В группе активной стимуляции отмечалось достоверное уменьшение баллов по опроснику тиннита (Tinnitus questionare) через 2, 6 и 14 нед. после стимуляции, тогда как в группе имитации стимуляции подобные изменения регистрировались только через 2 нед. В исследовании R.A. Marcondes и соавт., 2010 [79] также показана эффективность низкочастотной рТМС верхней височной коры в терапии тиннита по сравнению с имитацией стимуляции, причем длительность эффекта составляла, как минимум, 6 мес.
В систематическом обзоре Z. Meng и соавт. (2011) проанализировано 5 крупных исследований, в которые вошли 233 пациента. Только в одном исследовании показана эффективность низкочастотной рТМС по сравнению с имитацией стимуляции в улучшении качества жизни пациентов с тиннитом, в других исследованиях статистически достоверных различий получено не было. В двух исследованиях показано достоверное снижение громкости шума, однако суммарное число пациентов в этих исследованиях было невелико. Ни в одном из перечисленных исследований не сообщалось о выраженных побочных эффектах стимуляции.
Таким образом, исследования подтверждают безопасность рТМС для лечения тиннита на протяжении короткого периода наблюдения. Согласно мнению Европейской группы экспертов, низкочастотная рТМС первичной слуховой коры может быть использована в качестве альтернативной терапии шума в ушах (терапии 2–й линии) (уровень доказательности С), однако требуется проведение новых крупных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для разработки более четких критериев отбора пациентов в целях повышения эффективности лечения.
Спастичность
Общепринятое определение спастичности дано Ланцем в 1980 г. (Lance J.W., 1980) – «двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения».
В базе данных PubMed найдено 16 опубликованных исследований по изучению влияния ТМС на спастичность.
ТМС для лечения
постинсультной (церебральной) спастичности
Barros Galvão в 2013 г. провел рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности низкочастотной стимуляции зоны M1 (1 Hz) непораженного полушария. После проведения 10 сессий стимуляции и курса лечебной физкультуры (ЛФК) у 90% пациентов после окончания курса стимуляции и у 55,5% во время 4-недельного периода наблюдения отмечалось снижение показателей модифицированной шкалы Ашфорта (МАШ) ≥1 балл.
В Научном центре неврологии РАМН в настоящее время проводятся работы по изучению ТМС в нейрореабилитации, о которых мы говорили выше. Нами было отмечено, что снижение спастичности возникает при высокочастотной стимуляции пораженного полушария [24, 25].
На основании разнонаправленных данных в настоящее время нет убедительных доказательств о влиянии рТМС на симптомы церебральной спастичности. Требуется проведение дополнительных исследований.
ТМС для лечения cпинальной спастичности
Спинальная спастичность – это синдром спастичности, возникший при наличии повреждения на уровне спинного мозга.
По результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного Jorgen F. Nielsen в 1996 г., отмечалось снижение уровня спастичности после высокочастотной (25Hz) стимуляции зоны M1 на 18%. Стимуляция проводилась 2 раза в день на протяжении 7 дней.
F. Mori в 2011 г. провел двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с изучением эффективности особого возбуждающего режима стимуляции – iТВS – моторной области ноги и ЛФК на снижение спастичности у пациентов с рассеянным склерозом. В результате авторы отметили снижение уровня спастичности при проведении iТВS или комбинации ТВС и ЛФК.
В результате исследования, проведенного D. Centonze в 2007 г., было получено снижение уровня спастичности после 10 сессий высокочастотной (5Hz) стимуляции моторного представительства ноги.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Hatice Kumru в 2010 г., было показано снижение уровня спастичности после высокочастотной стимуляции (20Hz). Стимуляция проводилась 1 раз в день на протяжении 5 последовательных дней.
Полученные данные свидетельствуют о предположительной эффективности высокочастотной стимуляции зоны М1 при наличии очага поражения на уровне спинного мозга (класс С). Тем не менее, Европейская группа экспертов считает необходимым проведение дополнительных крупных исследований для подтверждения уровня доказательности.
Обобщение
В таблице 1 и на рисунке 3 мы суммировали терапевтические протоколы рТМС, доказавшие свою эффективность в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы, а также указали уровень доказанности этих эффектов (по состоянию на 2014 г.). Несомненно, результаты новых крупных исследований в дальнейшем позволят изменить степень доказательности для применения рТМС при перечисленных в таблице 1 нозологиях.
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день однозначно установлена эффективность рТМС при депрессии и нейропатической боли (уровень доказательности А); низкочастотная рТМС, вероятно, эффективна в нейрореабилитации инсульта для снижения моторного дефицита (уровень доказательности В); рТМС, возможно, эффективна при БП, лечении неглект-синдрома, КРБС 1-го типа, эпилепсии, шума в ушах, спинальной спастичности (уровень доказательности С). Эти данные позволяют рекомендовать врачам использовать рТМС при данных состояниях в своей практике.
Однако, хотя эффекты рТМС и доказаны во многих исследованиях, но они являются достаточно вариабельными и имеют ограниченную продолжительность. Эти особенности метода, на наш взгляд, стоит модифицировать подходом, который сотрудниками Научного центра неврологии РАМН был обозначен как «персонализация ТМС-терапии».
Индивидуальная клиническая картина заболевания складывается из структуры самого заболевания (стадии, формы, причины), ответной реакции организма на болезнь (генетическая предрасположенность, защитные механизмы, адаптация) и других внешних условий среды. В этом ключе метод ТМС может выступать как инструмент локального индивидуального модулятора зон коры (активации или ингибирования) в режиме, необходимом данному конкретному пациенту. Такой подход, безусловно, невозможен без применения новых навигационных систем ТМС, которые уже появились на рынке, в т. ч. и в России. Основными особенностями навигационных ТМС является возможность точно локализовать место стимуляции на МРТ конкретного пациента и с точностью до 2 мм поверять место стимула каждый день в течении терапии, а также совмещать данные ТМС, ЭЭГ и фМРТ конкретного пациента. Этот метод уже доказал свою эффективность по сравнению с классической ТМС в ряде работ. Подробнее о навигационной ТМС можно прочитать в нашем обзоре [3].
Применение подхода «персонализация ТМС-терапии», на наш взгляд, может способствовать увеличению эффективности метода и расширению показаний для его применения.
Литература
1. Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии и негативной симптоматики при шизофрении // Психическое здоровье. 2013. Т. 11. № 1 (80). С.39–44.
2. Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностики и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М: САШКО, 2003. 378 с.
3. Червяков А.В., Пирадов М.А., Савицкая Н.Г. и др. Новый шаг к персонифицированной медицине. Навигационная система транскраниальной магнитной стимуляции (NBS eximia nexstim) // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012. Т. 6. № 3. С. 37–46.
4. Abraham W.C. How long will long-term potentiation last? // Philos Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 2003. Vol. 358(1432). P.735–744.
5. Ahmed M.A., Mohamed S.A., Sayed D. Long-term antalgic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex and serum beta-endorphin in patients with phantom pain // Neurol. Res. 2011. Vol. 33. P. 953–958.
6. Ameli M., Grefkes C., Kemper F. et al. Differential effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation over ipsilesional primary motor cortex in cortical and subcortical middle cerebral artery stroke // Ann. Neurol. 2009. Vol. 66. P. 298–309.
7. Anders M., Dvorakova J., Rathova L. et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory chronic tinnitus: a randomized, placebo controlled study // Neuroendocrinol. Letters. 2010. Vol. 31(2). P. 238–249.
8. Andre-Obadia N., Magnin M., Garcia-Larrea L. On the importance of placebo timing in rTMS studies for pain relief // Pain. 2011. Vol. 152. P. 1233–1237.
9. Andre-Obadia N., Mertens P., Gueguen A. et al. Pain relief by rTMS: differential effect of current flow but no specific action on pain subtypes // Neurol. 2008. Vol. 71. P. 833–840.
10. Andre-Obadia N., Mertens P., Lelekov-Boissard T. et al. Life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS // Pain Physician. 2014. Vol. 17. P. 53–62.
11. Barros Galvão S.C., Borba Costa Dos Santos R., Borba Dos Santos P. et al. Efficacy of Coupling Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Physical Therapy to Reduce Upper-Limb Spasticity in Patients With Stroke: A Randomized Controlled Trial // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2014. Vol. 95(2). P. 222–229.
12. Benninger D., Berman B., Houdayer E. et al. Intermittent theta-burst transcranial magnetic stimulation for treatment of Parkinson disease // Neurol. 2011. Vol. 76. P. 601–609.
13. Benninger D.H., Iseki K., Kranick S. et al. Controlled study of 50-Hz repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of Parkinson disease // Neurorehabil. Neural. Repair. 2012. Vol. 26. P. 1096–1105.
14. Berlim M.T., Fe Van den Eynd, Daskalakis Z. J. Clinically Meaningful Efficacy and Acceptability of Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for Treating Primary Major Depression: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind and Sham-Controlled Trials // Neuropsychopharmacol. 2013. Vol. 38. P. 543–551.
15. Börnke Ch., Schulte T., Przuntek H., Müller T. Clinical effects of repetitive transcranial magnetic stimulation versus acute levodopa challenge in Parkinson’s disease // J. Neural. Transm. 2004. Suppl. (68). P. 61–67.
16. Bouhassira D., Lantéri-Minet M., Attal N. et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population // Pain. 2008. Vol. 136(3). P. 380–387.
17. Brighina F., Bisiach E., Oliveri M. et al. 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere ameliorates contralesional visuospatial neglect in humans // Neurosci Lett. 2003. Vol. 336. P. 131–133.
18. Brighina F., Piazza A., Vitello G., Aloisio A, Palermo A, Daniele O, Fierro B. rTMS of the prefrontal cortex in the treatment of chronic migraine: a pilot study // J. Neurol. Sci. 2004. Vol. 227(1). P. 67–71.
19. Cantello R., Rossi S., Varrasi C. et al. Slow repetitive TMS for drug-resistant epilepsy: clinical and EEG findings of a placebo-controlled trial // Epilepsia. 2007. Vol. 48. P.366–374.
20. Cazzoli D., Müri R.M., Schumacher R. et al. Theta burst stimulation reduces disability during the activities of daily living in spatial neglect // Brain. 2012. Vol. 135. P. 3426–3439.
21. Centonze D., Koch G., Versace V. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis // Neurol. 2007. Vol. 68. P.1045–1050.
22. Chen R., Seitz R.J. Changing cortical excitability with low-frequency magnetic stimulation // Neurol. 2001.Vol. 57(3). P.379–380.
23. Chervyakov A., Peresedova A., Poydasheva A. et al. Intermittent theta burst stimulation in tretment of pharmacoresistant spasticity // Clin. Neurophysiol. Vol.125(1). S.203.
24. Chervyakov A., Piradov M., Chernikova L. et al. Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (Randomized blind sham-controlled study) // J. Neurol. Sciences. 2013. Vol. 333 (1). P. 246–247.
25. Chervyakov A.V., Piradov M., Chernikova L. et al. Capability of navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (Randomized blind sham-controlled study) (Clinicaltrials.gov identifier: NCT01652677) // J. Neurol. Sciences. 2013. Vol. 333 (Suppl. 1). P. e246–e247.
26. Conforto A.B., Amaro E. Jr, Gonçalves A.L. et al. Randomized, proof-of-principle clinical trial of active transcranial magnetic stimulation in chronic migraine // Cephalalgia. 2014. Vol. 34(6). P. 464–472.
27. Cruccu Attal N.G., Haanpää M., Hansson P. et al. EFNS Task Force EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // Eur. J. Neurol. 2006 Vol. 13(11). P. 1153–1169.
28. Cruccu G., Aziz T., Garcia-Larrea L. et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain // Eur. J. Neurol. 2007. Vol. 14. P. 952–970.
29. Dafotakis M., Grefkes C., Eickhoff S.B. et al. Effects of rTMS on grip force control following subcortical stroke // Exp. Neurol. 2008. Vol. 211. P.407–412.
30. Davis A., El Rafaie A. Epidemiology of tinnitus / Tyler R.S. ed. Tinnitus handbook. San Diego, CA: Singular, Thomson Learning, 2000. P.1–23.
31. de Groot M., Hermann W., Steffen J. et al. Contralateral and ipsilateral repetitive transcranial magnetic stimulation in Parkinson patients // Nervenarzt. 2001. Vol. 72. P. 932–938.
32. Elahi B., Elahi B., Chen R. Effect of transcranial magnetic stimulation on Parkinson motor function–systematic review of controlled clinical trials // Mov. Disord. 2009. Vol. 24. P. 357–363.
33. Emara T.H., Moustafa R.R., Elnahas N.M. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation at 1 Hz and 5 Hz produces sustained improvement in motor function and disability after ischaemic stroke // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P.1203–1209.
34. Fitzgerald P., Fountain S., Daskalakis Z. A comprehensive review of the effects of rTMS on motor cortical excitability and inhibition // Clin. Neurophysiol. 2006. Vol. 117(12). P. 2584.
35. Fregni F., Otachi P.T.M., do Valle A. et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with refractory epilepsy // Ann. Neurol. 2006. Vol. 60. P. 447–455.
36. George M.S., Wassermann E.M., Kimbrell T.A. et al. Mood improvement following daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression: a placebo-controlled crossover trial // Am. J. Psychiatry. 1997. Vol. 154(12). P. 1752–1756.
37. González-Garcıá N., Armony J.L., Soto J. et al. Effects of rTMS on Parkinson’s disease: a longitudinal fMRI study // J. Neurol. 2011. Vol. 258. P.1268–1280.
38. Grefkes C., Nowak D.A., Wang L.E. et al. Modulating cortical connectivity in stroke patients by rTMS assessed with fMRI and dynamic causal modeling // Neuroimage. 2010. Vol. 50. P. 233–242.
39. Grüner U., Eggers C., Ameli M. et al. 1 Hz rTMS preconditioned by tDCS over the primary motor cortex in Parkinson’s disease: effects on bradykinesia of arm and hand // J. Neural. Transm. 2010. Vol. 117. P. 207–216.
40. Hao Z., Wang D., Zeng Y., Liu M. Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 5:CD008862.
41. Havrankova P., Jech R., Walker N.D. et al. Repetitive TMS of the somatosensory cortex improves writer’s cramp and enhances cortical activity // Neurol. Endocrinol. Lett. 2010. Vol. 31. P. 73–86.
42. Heiss W.D., Hartmann A., Rubi-Fessen I. et al. Noninvasive brain stimulation for treatment of right- and left-handed poststroke aphasics // Cerebrovasc. Dis. 2013. Vol. 36. P. 363–372.
43. Hoppner J., Schulz M., Irmisch G. et al. Antidepressant efficacy of two different rTMS procedures.High frequency over left versus low frequency over right prefrontal cortex compared with sham stimulation // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2003. Vol. 253. P.103–109.
44. Hosomi K., Shimokawa T., Ikoma K. et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation of primary motor cortex for neuropathic pain: A randomized, multicenter, double-blind, crossover, sham-controlled trial // Pain. 2013. Vol. 154. P.1065–1072.
45. Hsu W.Y., Cheng C.H., Liao K.K. et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: a meta-analysis // Stroke. 2012. Vol. 43. P. 1849–1857.
46. Hsu W.Y., Cheng C.H., Lin M.W. et al. Antiepileptic effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation: a meta-analysis // Epilepsy Res. 2011. Vol. 96. P. 231–240.
47. Irlbacher K., Kuhnert J., Roricht S. et al. Central and peripheral deafferent pain:therapy with repetitive transcranial magnetic stimulation // Nervenarzt. 2006. Vol. 77. P. 1196–1203.
48. Benito J., Kumru H., Murillo N. et al. Motor and Gait Improvement in Patients With Incomplete Spinal Cord Injury Induced by High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation // Top. Spinal Cord. Injury Rehabilitation. 2012. Vol.18(2). P.106–112.
49. Jette F., Cote I., Meziane H.B., Mercier C. Effect of single-session repetitive transcranial magnetic stimulation applied over the hand versus leg motor area on pain after spinal cord injury // Neurorehabil. Neural. Repair. 2013. Vol. 27. P. 636–643.
50. Kakuda W., Abo M., Kobayashi K. et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and intensive occupational therapy for poststroke patients with upper limb hemiparesis: preliminary study of a 15-day protocol // Internat. J. of Rehabilit. Research. 2010. Vol. 33(4). P.339–345.
51. Kakuda W., Abo M., Kobayashi K. et al. Anti-spastic effect of low-frequency rTMS applied with occupational therapy in post-stroke patients with upper limb hemiparesis // Brain Injury. 2011. Vol. 25. P. 496–502.
52. Kang B.S., Shin H.I., Bang M.S. Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation over the hand motor cortical area on central pain after spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2009. Vol. 90. P. 1766–1771.
53. Kauffmann C.D., Cheema M.A., Miller B.E. Slow right prefrontal transcranial magnetic stimulation as a treatment for medication-resistant depression: a double-blind, placebo-controlled study // Depress Anxiety. 2004. Vol. 19. P.59–62.
54. Khedr E.M., Abdel-Fadeil M.R., Farghali A., Qaid M. Role of 1 and 3 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic stroke // Eur. J. Neurol. 2009. Vol. 16. P. 1323–1330.
55. Khedr E.M., Abo El-Fetoh N., Ali A.M. et al. Dual-Hemisphere Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Rehabilitation of Poststroke Aphasia: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial // Neurorehabil. Neural. Repair. 2014. http://dx.doi.org/10.1177/1545968314521009.
56. Khedr E.M., Ahmed M.A., Fathy N., Rothwell J.C. Therapeutic trial of repetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic stroke // Neurol. 2005. Vol. 65. P. 466–468.
57. Khedr E.M., Ahmed M.A., Shawky O.A. et al. Epidemiological study of chronic tinnitus in Assiut, Egypt // Neuroepidemiol. 2010. Vol.35. P. 45–52.
58. Khedr E.M., Etraby A.E., Hemeda M. et al. Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke // Acta Neurol. Scand. 2010. Vol. 121. P.30–37.
59. Khedr E.M., Farweez H.M., Islam H. Therapeutic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function in Parkinson’s disease patients // Eur. J. Neurol. 2003. Vol. 10. P. 567–572.
60. Khedr E.M., Kotb H., Kamel N.F. et al. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain // J. Neurol. Neurosurg. Psych. 2005. Vol. 76. P.833–88.
61. Khedr E.M., Rothwell J.C., Shawky O.A. et al. Effect of daily repetitive transcranial magnetic stimulation on motor performance in Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2006. Vol. 21. P. 2201–2205.
62. Kim B.R., Chun M.H., Kim D.Y., Lee S.J. Effect of high- and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on visuospatial neglect in patients with acute stroke: a double-blind, sham-controlled trial // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2013. Vol. 94. P.803–807.
63. Kim J.Y., Chung E.J., Lee W.Y. et al. Therapeutic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation in Parkinson’s disease: analysis of (11C) raclopride PET study // Mov. Disord. 2008. Vol. 23. P. 207–211.
64. Koch G., Bonnı` S., Giacobbe V. et al. h-burst stimulation of the left hemisphere accelerates recovery of hemispatial neglect // Neurol. 2012. Vol. 78. P. 24–30.
65. Kumru H., Murillo N., Samso J.V. et al. Reduction of Spasticity With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients With Spinal Cord Injury // Neurorehabilitation. Neural. Repair. 2010. Vol. 24. P. 435–441.
66. Le Q., Qu Y., Tao Y., Zhu S. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on hand function recovery and excitability of the motor cortex after stroke: a meta-analysis // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2014. Vol. 93. P. 422–430.
67. Lefaucheur J.-P. et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) // Clin. Neurophysiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.clinph. 2014.05.021.
68. Lefaucheur J.P., Antal A., Ahdab R. et al. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and transcranial direct current stimulation (tDCS) to relieve pain // Brain Stimul. 2008. Vol. 1. P. 337–334.
69. Lefaucheur J.P., Ayache S.S., Sorel M. et al. Analgesic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in neuropathic pain: influence of theta burst stimulation priming // Eur. J. Pain. 2012. Vol. 16. P.1403–1413.
70. Lefaucheur J.P., Drouot X., Keravel Y., Nguyen J.P. Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex // Neuroreport. 2001. Vol. 12. P. 2963–2965.
71. Lefaucheur J.P., Drouot X., Menard-Lefaucheur I. et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain // J. Neurol. Neurosurg. Psych. 2004. Vol. 75. P. 612–616.
72. Lefaucheur J.P., Menard-Lefaucheur I., Goujon C. et al. Predictive value of rTMS in the identification of responders to epidural motor cortex stimulation therapy for pain // J. Pain. 2011. Vol.12. P. 1102–1111.
73. Leo R.J., Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review // J. Pain. 2007. Vol. 8. P. 453–459.
74. Leung A., Donohue M., Xu R. et al. rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis // J. Pain. 2009. Vol. 10. P. 1205–1216.
75. Lim J.Y., Kang E.K., Paik N.J. Repetitive transcranial magnetic stimulation to hemispatial neglect in patients after stroke: an open-label pilot study // J. Rehabil. Med. 2010. Vol. 42. P. 447–452.
76. Lipton R.B., Pearlman S.H. Transcranial magnetic simulation in the treatment of migraine // Neurotherapeutics. 2010. Vol. 7(2). P. 204–212.
77. Ma´lly J., Dinya E. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) // Brain Research. Bulletin. 2008. Vol. 76. P. 388–395.
78. Mansur C.G., Fregni F., Boggio P.S. et al. A sham stimulation-controlled trial of rTMS of the unaffected hemisphere in stroke patients // Neurol. 2005. Vol. 64. P. 1802–1804.
79. Marcondes R.A., Sanchez T.G., KiiMA, Ono C.R. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation improve tinnitus in normal hearing patients: a double-blind controlled, clinical and neuroimaging outcome study // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P. 38–44.
80. Maxwell S.E., Kelley K., Rausch J.R. Sample size planning for statistical power and accuracy in parameter estimation // Ann. Rev. Psychol. 2008.Vol. 59. P.537–563.
81. Meng Z., Liu S., Zheng Y., Phillips J.S. Repetitive transcranialmagnetic stimulation for tinnitus // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Issue 10. Art. No.: CD007946. DOI: 10.1002/14651858. CD007946.pub2.
82. Misra U.K., Kalita J., Tripathi G.M., Bhoi S.K. Is endorphin related to migraine headache and its relief? // Cephalalgia. 2013. Vol. 33. P. 316–322.
83. Mori F., Codeca C., Kusayanagi H. et al. Efects of intermittent theta burst stimulation on spasticity in patients with multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P. 295–300.
84. Mori F., Ljoka C., Magni E., Codeca C. et al. Transcranial magnetic stimulation primes the effects of exercise therapy in multiple sclerosis // J. Neurol. 2011.Vol.258. P.1281–1287.
85. Nielsen J.F., Sinkjaer T., Jakobsen J. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; a double- blind placebo-controlled study // Multiple Sclerosis. 1996. Vol. 2. P. 227–232.
86. Nowak D.A., Grefkes C., Dafotakis M. et al. Effects of low- frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the contralesional primary motor cortex on movement kinematics and neural activity in subcortical stroke // Arch. Neurol. 2008. Vol. 65. P. 741–747.
87. Nyffeler T., Cazzoli D., Hess C.W., Muri R.M. One session of repeated parietal theta burst stimulation trains induces long-lasting improvement of visual neglect // Stroke. 2009. Vol. 40. P. 2791–2796.
88. O'Connell N.E., Wand B.M., Marston L. et al. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2010:CD008208.
89. O'Connell N.E., Wand B.M., Marston L. et al. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. A report of a Cochrane systematic review and meta-analysis // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2011. Vol. 47. P. 309–327.
90. O'Reardon J.P., Fontecha J.F., Cristancho M.A. SUnexpected reduction in migraine and psychogenic headaches following rTMS treatment for major depression: a report of two cases // CNS Spectr. 2007. Vol. 12(12). P. 921–925.
91. O'Reardon J.P., Solvason H.B., Janicak P.G. et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial // Biol. Psych. 2007.Vol. 62(11). P. 1208–1216.
92. Pallanti S., Bernardi S., Di Rollo A. et al. Unilateral low frequency versus sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation: is simpler better for treatment of resistant depression? // Neuroscience. 2010. Vol. 167. P. 323–328.
93. Pascual-Leone A., Valls-Sole J., Brasil-Neto J.P. et al. Akinesia in Parkinson’s disease. II. Effects of subthreshold repetitive transcranial motor cortex stimulation // Neurol. 1994. Vol. 44. P. 892–898.
94. Pati S., Alexopoulos A.V. Pharmacoresistant epilepsy: from pathogenesis to current and emerging therapies // Cleve Clin. J. Med. 2010. Vol. 77. P. 457–467.
95. Picarelli H., Teixeira M.J., de Andrade D.C. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation is efficacious as an add-on to pharmacological therapy in complex regional pain syndrome (CRPS) type I // J. Pain. 2010. Vol. 11. P. 1203–1210.
96. Piradov M., Chernikova L., Tanashyan M. et al. Navigated repeated transcranial magnetic stimulation in stroke rehabilitation (randomized blind sham-controlled study), Preliminary results: safety and tolerability // Clin. Neurophysiol. 2013. Vol. 124. Issue 10. P. e169.
97. Pleger B., Janssen F., Schwenkreis P. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex attenuates pain perception in complex regional pain syndrome type I // Neurosci Lett. 2004. Vol. 356. P. 87–90.
98. Rollnik J.D., Wustefeld S., Dauper J. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of chronic pain – a pilot study // Eur. Neurol. 2002. Vol. 48. P. 6–10.
99. Rossi S., Mark Hallett, Paolo M. Rossini, Alvaro Pascual-Leone et al. The Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research // Clin. Neurophysiol. 2009. Vol. 120(12). P. 2008–2039.
100. Rothkegel H., Sommer M., Rammsayer T. et al. Training effects outweigh effects of single-session conventional rTMS and theta burst stimulation in PD patients // Neurorehabil. Neural. Repair. 2009. Vol. 23. P.373–381.
101. Schlaepfer T.E., Kosel M., Nemeroff C.B. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of affective disorder // Neuropsychopharmacol. 2003. Vol. 28. P. 201–205.
102. Schutter D.J. Quantitative review of the efficacy of slow frequency magnetic brain stimulation in major depressive disorder // Psychol. Med. 2010. Vol. 40. P. 1789–1795.
103. Schutter D.J. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis // Psychol. Med. 2009. Vol. 39(1). P.65–75.
104. Seiji Etoh, Tomokazu Noma, Keiko Ikeda et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on repetitive facilitation exercises of the hemiplegic hand in chronic stroke patients // J. Rehabil. Med. 2013. Vol. 45. P. 843–847.
105. Shin-Ichi Izumi, Takeo Kondo, Keiichiro Shindo. Transcranial magnetic stimulation synchronized with maximal movement effort of the hemiplegic hand after stroke: a double-blinded controlled pilot study // J. Rehabil. Med. 2008. Vol. 40. P. 49–54.
106. Shindo K., Sugiyama K., Huabao L. et al. Long-term effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation over the unaffected posterior parietal cortex in patients with unilateral spatial neglect // J. Rehabil. Med. 2006. Vol. 38. P. 65–67.
107. Siebner H.R., Mentschel C., Auer C., Conrad B. Repetitive transcranial magnetic stimulation has a beneficial effect on bradykinesia in Parkinson’s disease // Neuroreport. 1999. Vol. 10. P. 589–594.
108. Siebner H.R., Mentschel C., Auer C. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation causes a short-term increase in the duration of the cortical silent period in patients with Parkinson’s disease // Neurosci Lett. 2000. Vol. 284. P.147–150.
109. Song W., Du B., Xu Q. et al. Low-frequency transcranial magnetic stimulation for visual spatial neglect: a pilot study // J. Rehabil. Med. 2009. Vol. 41. P.162–165.
110. Spagnolo F., Volonté M.A., Fichera M. et al. Excitatory deep repetitive transcranial magnetic stimulation with H-coil as add-on treatment of motor symptoms in Parkinson’s disease: an open label, pilot study // Brain Stimul. 2014. Vol.7. P. 297–300.
111. Stern W.M., Tormos J.M., Press D.Z. et al. Antidepressant effects of high and low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsolateral prefrontal cortex: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 2007. Vol. 19. P. 179–186.
112. Sun W., Mao W., Meng X. et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory partial epilepsy: a controlled clinical study // Epilepsia. 2012. Vol. 53. P. 1782–1789.
113. Teepker M., Hotzel J., Timmesfeld N. et al. Low-frequency rTMS of the vertex in the prophylactic treatment of migraine // Cephalalgia. 2010. Vol. 30. P.137–144.
114. Tergau F., Neumann D., Rosenow F. et al. Can epilepsies be improved by repetitive transcranial magnetic stimulation? Interim analysis of a controlled study // Clin. Neurophysiol. 2003.(Suppl.). Vol. 56. P. 400–405.
115. Theilig S., Podubecka J., Bösl K. et al. Functional neuromuscular stimulation to improve severe hand dysfunction after stroke: Does inhibitory rTMS enhance therapeutic efficiency // Experimental Neurol. 2011. Vol. 230(1). P. 149–155.
116. Theodore W.H., Hunter K., Chen R. et al. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of seizures // Neurol. 2002. Vol. 59. P.560–562.
117. Thiel A., Hartmann A., Rubi-Fessen I. et al. Effects of noninvasive brain stimulation on language networks and recovery in early poststroke aphasia // Stroke. 2013. Vol. 44. P. 2240–2246.
118. Torrance N., Smith B.H., Bennett M.I., Lee A.J. // J. Pain. 2006. Vol. 7(4). P. 281–289.
119. Valle A.C., Dionisio K., Pitskel N.B. et al. Low and high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of spasticity // Development Med. Child. Neurol. 2007. Vol. 49. P. 534–538.
120. Vuksanovic ́ J., Jelic ́ M.B., Milanovic ́ S.D. et al. Improvement of language functions in a chronic non-fluent post-stroke aphasic patient following bilateral sequential theta burst magnetic stimulation // Neurocase. 2014. http://dx.doi.org/10.1080/13554794.2014.890731. 121. Weiduschat N., Thiel A., Rubi-Fessen I. et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a randomized controlled pilot study // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 409–415.
122. Yamada N., Kakuda W., Kondo T. et al. Bihemispheric repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intensive occupational therapy for upper limb hemiparesis after stroke: a preliminary study // Int. J. Rehabil. Res. 2013.Vol. 36. P.323–329.
