Современные возможности улучшения функционирования головного мозга в условиях хронической ишемии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 19.05.2016 стр. 445-447
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Антипенко Е.А., Беляков К.М., Густов А.В. Современные возможности улучшения функционирования головного мозга в условиях хронической ишемии // РМЖ. 2016. №7. С. 445-447

Статья посвящена современным возможностям улучшения функционирования головного мозга в условиях хронической ишемии

     Под хронической ишемией головного мозга понимают состояние недостаточности кровоснабжения головного мозга. Наиболее частыми причинами формирования хронической гипоперфузии головного мозга являются атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание. Значимый вклад в формирование и прогрессирование хронической ишемии вносят такие факторы, как нарушения сердечного ритма, болезни сердца с признаками хронической недостаточности кровообращения, аномалии сосудов, наследственные ангиопатии, венозная патология, компрессия сосудов, артериальная гипотензия, церебральный амилоидоз, сахарный диабет, васкулиты, заболевания крови. Следствием существования головного мозга в условиях хронической ишемии является постепенное развитие комплекса неврологических и нейропсихологических симптомов, формирующих клиническую картину дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А. Максудовым в 1957 г. Он отражает, с одной стороны, патогенез заболевания («дисциркуляторная»), с другой стороны, патоморфологический субстрат («энцефалопатия»). ДЭ включена в отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного мозга [1].
     Лечение ДЭ включает коррекцию модифицированных факторов риска (этиологическая/базисная терапия), поддержание мозгового кровотока и метаболизма головного мозга (патогенетическая терапия) и коррекцию отдельных симптомов и синдромов (симптоматическая терапия) [2]. Патогенетический подход к лечению ДЭ подразумевает применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Широко применяются тромбоцитарные антиагреганты, ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, винпоцетин, эуфиллин); блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин); альфа-адреноблокаторы (ницерголин); препараты с полимодальным действием (гексобендин + этамиван + этофиллин, гингко билоба, дигидроэргокриптин + кофеин, никотиновая кислота + гамма-аминомасляная кислота и др.). При признаках венозной дисциркуляции в лечение включают препараты венотонического действия. Так, А.И. Фединым с соавт. (2014) была продемонстрирована высокая эффективность препарата L-лизина эсцинат в лечении сосудистых и микроциркуляторных нарушений при венозной энцефалопатии. Известно, что препарат оказывает эндотелиопротективное действие в условиях венозного стаза, эсцин является антагонистом медиаторов воспаления, улучшает функционирование венозных клапанов, что позволяет успешно использовать L-лизина эсцинат в комплексной терапии ДЭ.
    При хроническом прогрессирующем характере заболевания особую значимость приобретает социальная направленность реабилитационных мероприятий у пациентов. На сегодняшний день представляется проблематичным остановить неуклонно прогрессирующее течение заболевания. Вместе с тем повышение качества жизни больных в условиях сохраняющейся долгие годы хронической ишемии головного мозга – не менее актуальная и, по-видимому, достижимая задача. Большинство препаратов нейропротекционного и ноотропного действия улучшают функциональные возможности головного мозга, что проявляется повышением когнитивного статуса, уменьшением астенизации, снижением выраженности неврологических симптомов [3]. Продолжаются экспериментальные и клинические исследования, касающиеся новых направлений нейропротекции, развивается концепция мультимодальной нейропротекции. В связи с этим значительный интерес представляет комплексный препарат Тиоцетам, в состав которого входят классический ноотроп пирацетам и оригинальный препарат цитопротективного действия тио-триазолин. Фармакологический эффект данного препарата обусловлен взаимопотенцирующим действием его компонентов. Тиотриазолин (морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат) повышает компенсаторную активность анаэробного гликолиза при гипоксии, стимулирует процессы окисления в цикле Кребса, сохраняя при этом внутриклеточные запасы АТФ, выполняет роль «ловушки» свободных радикалов [4, 5]. В клиническом исследовании А. Бойко с соавт. (2014) продемонстрировано положительное влияние курса Тиоцетама на динамику умеренных когнитивных расстройств [6]. В сравнительном исследовании была показана большая эффективность Тиоцетама, чем у пирацетама в отношении когнитивных функций у пациентов с ДЭ 2-й стадии [7]. В раннем и позднем восстановительном периоде ишемического инсульта наиболее эффективной была ступенчатая схема применения Тиоцетама: сначала курс в/в капельного введения по 20 мл 1 р./сут в течение 12–14 дней, затем перорально в суточной дозе 1200/300 мг в течение 14 дней [8]. 
     При разработке терапевтических комплексов следует учитывать, что пациенты с ДЭ в большинстве случаев получают лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового терапевта, что несколько ограничивает возможности применения ступенчатых схем и в/в капельного способа введения препарата. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности и безопасности Тиоцетама при его в/м курсовом введении. 
     Нами проанализированы результаты наблюдательной программы «Влияние препарата Тиоцетам на функциональное состояние головного мозга в условиях хронической цереброваскулярной недостаточности». В рамках программы была изучена динамика показателей функционального состояния головного мозга у пациентов с ДЭ 2-й стадии, получавших стандартную нейропротекционную терапию, а также при включении в терапевтический комплекс препаратов Тиоцетама. Пациенты наблюдались в условиях неврологического отделения № 1 ГОБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». Все пациенты получали препараты для базисной терапии в стабильных дозировках (антигипертензивные препараты – при наличии артериальной гипертензии, коронаролитики – при наличии ишемической болезни сердца, антиагреганты). 
     Кроме того, все пациенты получали стандартную терапию, включающую винпоцетин 20 мг/сут в/в капельно, глицин по 600 мг/сут внутрь, а также физиотерапевтическое лечение в течение 10 дней.
     Под наблюдением находились 2 группы пациентов с ДЭ 2-й стадии в возрасте от 60 до 80 лет: 1-я группа – 20 пациентов, получавших только стандартную терапию; 2-я группа – 30 пациентов, получавших дополнительно к стандартной терапии Тиоцетам по 5 мл в/м ежедневно в течение 10 дней.
     В наблюдательную программу были включены мужчины и женщины с клинически и инструментально подтвержденным диагнозом ДЭ 2-й стадии. Критерии невключения в программу: пациенты с некомпенсированной соматической патологией; пациенты, перенесшие инсульт в течение 6 мес. перед включением в исследование; пациенты с гемодинамически значимым атеростенозом артерий мозга; острым психозом; тяжелой деменцией, а также с выраженной афазией, агнозией и апраксией, не позволяющими провести необходимые тесты.
     Для оценки эффективности проводимой терапии и влияния лечения на функциональные показатели головного мозга использовались следующие методы:
1. Оценка неврологического статуса в динамике с подсчетом суммарного балла тяжести клинических проявлений ДЭ. Суммарный балл подсчитывался при суммации степени выраженности основных синдромов ДЭ по балльной шкале, где 0 – отсутствие симптома, 4 балла – его максимальная выраженность.
2. Оценка когнитивного статуса: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивного статуса (MoCa), тест запоминания 10 слов, тест рисования часов, проба Шульте.
3. Исследование простой зрительно-моторной реакции по методу П.В. Мороз.
4. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
5. Реоэнцефалография (РЭГ).
6. Субъективная шкала астении (MFI).
7. Анкета субъективной оценки сна.
8. Оценка общего клинического впечатления (шкала GCI).
     Также анализировали наличие или отсутствие нежелательных явлений.
     Состояние пациентов оценивали в день поступления (0 день), на 10-й день терапии (10-й день) и через 1 мес. от начала лечения (30-й день). 
     При анализе результатов лечения в группе, получавшей Тиоцетам, показатель суммарного клинического балла, свидетельствующий о тяжести клинических проявлений ишемии мозга, снизился с 17,6 [16,2; 19,3] до 9,4 [7,0; 10,1] (р=0,03 – достоверность отличия от группы стандартной терапии), в то время как в группе стандартной терапии – с 17,6 [15,9; 19,0] до 12,2 [10,5; 15,0]. 
     При применении Тиоцетама отмечена более выраженная положительная динамика в отношении когнитивных функций (табл. 1). Когнитивные функции являются наиболее чувствительным показателем функционального состояния головного мозга. 
     В качестве инструментальных методов оценки функционального состояния мозга использовались данные ЭЭГ, РЭГ и результаты исследования простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР). В группе пациентов, получавших Тиоцетам, по данным ЭЭГ отмечалось нарастание амплитуды альфа-ритма в среднем на 10%, что может косвенно свидетельствовать о снижении избыточной реактивности коры головного мозга. Исходно у пациентов с ДЭ имелось отклонение уровня пульсового кровенаполнения в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, размах колебаний которого составлял от 10% до 130% по данным РЭГ. По окончании курса лечения размах отклонений от нормальных показателей снизился и не превышал 12%. 
     Как видно из таблицы 2, в группе, получавшей Тиоцетам, имелось стойкое повышение интегрального показателя ПЗМР «устойчивость нервной реакции» (УР), сохраняющееся на 30-е сут наблюдения. 
     Следует отметить существенный антиастенический эффект препарата, свойственный веществам ноотропного действия. Так, динамика показателей шкалы MFI в группе пациентов, получавших Тиоцетам, свидетельствовала о достоверном уменьшении проявлений астении (табл. 3). Важным представляется тот факт, что антиастенический эффект при применении данного препарата не сопровождался нарушениями сна, что подтверждается данными анкеты субъективной оценки сна (табл. 3). 

Таблица 1. Динамика когнитивных функций в группах сравнения

     В ходе наблюдательной программы не было выявлено нежелательных явлений, потребовавших отмены или изменения схемы терапии. Один пациент, получавший Тиоцетам, отмечал появление сонливости в дневное время в течение первых 5 дней терапии. 
     Таким образом, анализ результатов наблюдательной программы позволяет констатировать положительное влияние в/м введения Тиоцетама на функциональное состояние головного мозга у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Комбинированный препарат Тиоцетам, сочетающий свойства ноотропного вещества и неспецифического цитопротектора, может быть рекомендован к применению в широкой клинической практике, в т. ч. в амбулаторном звене, для лечения пациентов с ДЭ. 
     Сочетание непрерывной базисной терапии с мультимодальной нейропротекцией, когнитивными тренировками, адекватными физическими нагрузками и социальной активностью составляет основу поддержания достойного уровня функционирования пациентов этой категории на протяжении длительного времени. s 
Литература
1. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. № 9. С. 1281–1288.
2. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1040 с.
3. Путилина М.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярных заболеваниях: руководство для врачей. М., 2011. 143 с.
4. Беленичев И.Ф., Мазур И.А., Волошин Н.А. и др. Механизм противоишемического и антиоксидантного действия тиотриазолина // Новости медицины и фармации. 2007. № 1. С. 205–208.
5. Мазур И.А., Волошин Н.А., Чекман И.С. и др. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение. Запорожье, 2005. 160 с.
6. Бойко А., Лебедева А., Щукин И. и др. Новые подходы к ведению пациентов с умеренными когнитивными расстройствами при хронической ишемии головного мозга // Врач. 2014. № 12. С. 54–59.
7. Дзяк Л.А., Голик В.А. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий // Новости медицины и фармации. 2004. № 10–11. С. 3–4.
8. Ивашев М., Горбунов В. Терапевтический потенциал тиоцетама // Врач. 2015. № 9. С. 67–68.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak