Сравнительная эффективность Ноопепта и пирацетама при терапии астенических расстройств и нарушений органического генеза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 07.03.2007 стр. 434
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Аведисова А.С., Ястребов Д.В. Сравнительная эффективность Ноопепта и пирацетама при терапии астенических расстройств и нарушений органического генеза // РМЖ. 2007. №5. С. 434

Ноотропы – лекарственные средства, восстанавливающие когнитивные функции (память, внимание, способность к принятию решений и др.), нарушенные такими повреждающими воздействиями как ишемия, дыхательная гипоксия, травма, различные токсические воздействия.

Современный арсенал препаратов ноотропного действия включает достаточно широкий круг лекарственных средств. Их родоначальником является пирацетам – препарат, появившийся в середине 1960–х годов и до настоящего времени считающийся эталонным ноотропом.
Большинство ноотропов обладают центральным антигипоксическим влиянием и имеют сложный поливалентный механизм действия. Так, при описании механизма действия пирацетама и его многочисленных аналогов (анирацетам) в качестве ключевой составляющей указывается на его действие на ГАМК–эргическую систему, которое, однако, характеризуется как неоднозначное. В дополнение к этому, препарат стимулирует высвобождение ацетилхолина, повышает синтез дофамина и норадреналина в мозге [1].
В соответствии с способностью ноотропов воздействовать на различные составляющие церебрального звена патогенеза рядом исследователей предложена концепция «спектра клинической активности» ноотропных препаратов [1,2]. Указывается, что в отличие от антиастенического, вегетостабилизирующего и адаптогенного действия, присущих практически всем представителям этой группы препаратов, остальные эффекты, включая собственно ноо– и мнемотропный, свойственны не всем из них (рис. 1).
Основные показания к назначению ноотропных средств – церебреастенические нарушения и энцефалопатии различного происхождения (напр., при стойких или динамических нарушениях мозгового кровообращения, органических поражениях ЦНС травматического генеза, умственной отсталости и др.) При этом препараты с выраженными стимулирующими свойствами преимущественно применяются при астенических состояниях, а препараты с заметным транквилизирующим действием – при органическимих нарушениях с гиперстеническими проявлениями.
В большинстве случаев ноотропные препараты хорошо переносятся и практически лишены противопоказаний. Достаточно редко применение ноотропов со стимулирующим эффектом может вызвать явления гиперстимуляции, сопровождающиеся тревожностью, раздражительностью и бессонницей.
До настоящего временени продолжается разработка соединений, обладающих ноотропной активностью. Одним из новых препаратов этой группы является Ноопепт (ГВС–111) – оригинальный дипептид, обладающий ноотропными и нейропротективными свойствами. По химической структуре Ноопепт представляет собой этиловый эфир N–фенил–ацетил–L–пролил–глицина.
При пероральном введении Ноопепт абсорбируется в желудочно–кишечном тракте и поступает в системный кровоток в неизмененном виде; относительная биологическая доступность лекарственной формы препарата у кроликов составляет 99,7%. В организме образуется шесть метаболитов Ноопепта – три фенил содержащих и три дезфенильных. Основным активным метаболитов является цикло–пролилглицин, идентичный эндогенному циклическому дипептиду с ноотропной активностью.
Исследование хронической токсичности препарата у экспериментальных животных в дозах, превышающих среднюю ноотропную от 2 до 20 раз, показало, что Ноопепт не оказывает повреждающего действия на внутренние органы, не приводит к существенным нарушениям поведенческих реакций, изменению гематологических и биохимических показателей у всех подопытных животных.
Препарат не обладает иммунотоксическим, тератогенным действием, не проявляет мутагенных свойств, не оказывает отрицательного влияния на постнатальное развитие потомства и генеративную функцию животных.
Максимально выраженный антиамнестический эффект определен в дозах 0,5–0,8 мг/кг. Продолжительность действия составляет 4–6 часов после однократного введения. При увеличении ее до 1,2 мг/кг эффект исчезает («куполообразная» зависимость). Для эталонного ноотропа пирацетама максимальный эффект выявлен при дозе 500 мг/кг, при увеличении дозы до 800–1000 мг/кг эффект также исчезает.
Ноотропный эффект Ноопепта является избирательным. Препарат в широком диапазоне доз (0,1–200 мг/кг) не проявляет ни стимулирующего, ни седативного действия, не нарушает координации движений, не вызывает миорелаксантного действия. Длительное введение Ноопепта в дозе 10 мг/кг не ведет к изменению спектра его нейротропной активности, не отмечено кумулятивного эффекта, развития толерантности и появления новых компонентов действия препарата. При отмене препарата отмечена незначительные явления активации, без признаков развития «рикошетной» тревоги, характерной для некоторых ноотропов.
Наличие у Ноопепта широкого спектра ноотропной и нейропротективной активности явилось основанием для проведения клинических исследований по его применению у взрослых с нарушениями памяти, внимания и других интеллектуально–мнестических функций после черепно–мозговой травмы и при хронической церебро–васкулярной недостаточности.
Цель исследования: оценить безопасность и терапевтическую эффективность препарата Ноопепт в сравнении с пирацетамом у больных с легкими когнитивными нарушениями при органических заболеваниях головного мозга сосудистого и травматического генеза.
Задачи:
• Изучить эффективность Ноопепта в сравнении с пирацетамом у больных с органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза.
• Изучить эффективность Ноопепта в сравнении с пирацетамом у больных с органическим заболеванием головного мозга травматического генеза.
• Уточнить возможные побочные явления Ноопепта.
Клиническое исследование проведено на базе отделения новых средств и методов терапии (руководитель – проф. А.С. Аведисова) отдела пограничной психиатрии (руководитель – проф. Ю.А. Александровский) ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (директор – Т. Б. Дмитриева) в ГПКБ №12.
В исследование было включено 50 пациентов: 35 с органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством (рубрика F06.6 МКБ–10) и 15 с посткоммоционным синдромом (рубрика F07.2 МКБ–10)
Критерии включения в исследование:
• Легкие когнитивные расстройства, развившиеся в связи с хронической цереброваскулярной недостаточностью и на отдаленных этапах после травмы головного мозга с когнитивными и дисмнестическими расстройствами.
• Оценка снижения когнитивных функций по минитесту оценки психического состояния (MMSE) – не более 27 баллов.
• Возраст больных с постравматическими нарушениями ЦНС от 18 до 60 лет и с заболеваниями сосудистого генеза – старше 50 лет.
• Отсутствие приема лекарственных средств, обладающих психотропной активностью на протяжении не менее недели до начала исследования.
• Отрицательный тест на беременность.
• Информированное согласие больных на участие в испытаниях.
Критерии исключения:
• Психоорганические расстройства при первичных дегенеративных церебральных заболеваниях.
• Проявления умеренной и тяжелой деменции, включающие регресс личности, значительное снижение уровня суждений, грубые расстройства памяти, импрессивной и экспрессивной речи, письма и счета, нарушения повседневной деятельности, требующие определенного надзора, что в целом препятствует выявлению на основании самоотчета больных особенностей основного терапевтического эффекта препарата.
• Состояния психомоторного возбуждения, наличие бредовой и галлюцинаторной симптоматики, делириозных нарушений, проявлений спутанности, а также депрессивных расстройств средней и тяжелой степени выраженности.
• Наличие сопутствующих соматических и неврологических заболеваний в стадии обострения, а также требующих постоянной сопутствующей фармакотерапии.
• Наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости.
• Наличие беременности, период кормления ребенка грудью.
• Индивидуальная непереносимость препарата.
• Повторное включение пациента в исследование.
• Участие пациента в других исследованиях.
Исследование проведено у больных с постравматическими нарушениями ЦНС в возрасте от 18 до 60 лет, с заболеваниями ЦНС сосудистого генеза в возрасте старше 50 лет, получающих Ноопепт или пирацетам.
Для проведения рандомизированного, сравнительного клинического исследования (III фаза) больные, участвующие в исследовании, были разделены на следующие группы (табл. 1 и 2):
• основная группа I – больные с эмоционально лабильным/астеническим расстройством, получающие Ноопепт (20 чел.);
• группа сравнения I – больные с эмоционально лабильным/астеническим расстройством, получающие пирацетам (15 чел.);
• основная группа II – больные с посткоммоционным синдромом, получающие Ноопепт (10 чел.);
• группа сравнения II – больные с посткоммоционным синдромом, получающие пирацетам (5 чел.);
При обследовании больных перед началом и в ходе исследования использованы следующие методы (табл. 3):
• Шкала оценки выраженности симптомов, составленная на основе «Унифицированной системы оценки клинико–фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными расстройствами (авторы: Александровский Ю.А., Руденко Г.М., Незнамов Г.Г. и др.), позволяющая получить объективные количественные данные о терапевтической динамике психопатологической симптоматики и характеристике психотропного действия препаратов.
• Минитест оценки психического состояния (MMSE), состоящий из батареи нейропсихологических тестов, оценивающих в баллах когнитивные функции: внимание, запоминание, гнозис, речь, праксис, счет [3].
• Короткая шкала познания (BCRS), позволяющая оценить выраженность отдельных компонентов когнитивных нарушений [4].
• Скрининг когнитивных способностей (CCSE), состоящий из батареи тестов, оценивающих когнитивные функции: ориентировка, память, счет, способность делать умозаключения, группировать предметы [5].
• Шкала общего клинического впечатления (CGI), позволяющая количественно оценить терапевтическую эффективность препарата, его переносимость и безопасность по изменениям в процессе лечения показателей «выраженности заболевания», степень «общего улучшения», «терапевтический эффект», а также наличие и выраженность побочных эффектов [6].
• Клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы (АСТ, АЛТ).
• ЭКГ, тест на беременность.
Длительность участия пациентов в исследовании соответствовала периодам скрининга и лечения больных Ноопептом или пирацетамом и составила 63 дня.
Этапы исследования:
• Включение больных в исследование: скрининг с обязательной отменой предшествующей терапии (длительность: 7 дней).
• Курс лечения Ноопептом или пирацетамом (длительность: 56 дней).
Условиями прерывания исследования отдельных пациентов были:
• Отказ пациента от продолжения участия в исследовании;
• Наличие побочных эффектов, несовместимых с дальнейшим применением Ноопепта или пирацетама.
В конце вводного периода, пациентам, отвечающим требованиям включения в исследование назначались:
в исследуемой группе – Ноопепт в суточной дозе 20 мг; разделенной на два приема, курс лечения – 56 дней. Второй прием препарата производился до 18 часов;
в группе сравнения – пирацетам в суточной дозе 1200 мг, разделенной на три приема, курс лечения – 56 дней. Третий прием препарата производился до 18 часов.
Ноопепт или пирацетам назначались в виде монотерапии. Изменение доз, назначение новых препаратов или отмена какого–либо из них фиксировалось в индивидуальной регистрационной карте.
Эффективность сравниваемых препаратов проводилась по CGI, когнитивных функций, MMSE, шкале познания, оценки выраженности симптоматики, психическому статусу.
Оценка безопасности проводилась на основании учета нежелательных побочных явлений и отклонений лабораторных показателей, принимая во внимание степень их выраженности, серьезность, длительность и возможную связь с терапией Ноопептом или пирацетамом.
Значимых различий между группами больных выявлено не было.
Результаты исследования
Все больные завершили участие в исследовании. Случаев досрочного завершения в связи с отказом от продолжения терапии, ее недостаточной эффективностью или появлением побочных эффектов зарегистрировано не было.
У больных с органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством, получавших Ноопепт, в результате лечения достигнуто статистически достоверное улучшение показателей : «ориентация», «внимание». Для показателей: «запоминание» и «речь, гнозис, праксис» в результате лечения заметного улучшения не зарегистрировано. У больных с посткоммоционным синдромом отмечено достоверное улучшение показателей внимания. Значимой динамики признаков «запоминание», «речь, гнозис, праксис» в этой группе больных также не выявлено. Эффективность Ноопепта в отношении указанной симптоматики превосходила эффективность пирацетама (табл. 4 и 5).
Круг признаков, положительная динамика которых была статистически значимой мало отличался для двух типов состояний при назначении Ноопепта. Согласно этим признакам по шкале оценки выраженности психопатологической симптоматики (тревога, повышенная раздражительность, аффективная лабильность, пониженное настроение, повышенная истощаемость, апатия, психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, расстройства засыпания, общая оценка адаптации) эффективность Ноопепта становилась достоверной к концу курса лечения. Остальные признаки были определены как малоинформативные для выявления эффективности действия (табл. 6).
Динамика соматоневрологических признаков по шкале оценки выраженности симптомов при назначении Ноопепта у больных с органическим эмоционально лабильным расстройством и посткоммоционным синдромом различалась. У больных с органическим эмоционально лабильным расстройством отмечен положительный эффект в отношении следующих признаков: «мышечная гипотония», «потливость», «лабильность вазомоторов», «ортостатические нарушения», «гиперестезия». Не выявлено действия препарата на показатель «головные боли», остальные признаки были мало информативными. У больных с посткоммоционным синдромом влияние препарата на признаки: «мышечная гипотония», «головные боли», «ортостатические нарушения», «гиперестезия» не выявлено. Остальные признаки были мало информативными.
При назначении Ноопепта отчетливо улучшались когнитивные способности. Так, из 20 пациентов с органическим эмоционально лабильным расстройством и посткоммоционным синдромом к концу лечения Ноопептом различной степени улучшение было отмечено у всех 20 и 10 пациентов соответственно (рис. 1 и 2).
Достоверная положительная динамика (несколько меньшей выраженности при посткоммоционном синдроме), свидетельствующая об эффективности Ноопепта, отмечена по всем показателям «короткой шкалы оценки познания» (табл. 7 и 8).
В целом, эффективность Ноопепта и пирацетама у больных с органическим эмоционально лабильным расстройством (критерий Манна Уитни, сравнения двух выборок) по мини тесту психического состояния, по шкале оценки выраженности симптоматики (психопатологические и соматоневрологические признаки), короткой шкале познания, шкале общего клинического впечатления достоверно не отличалась. В отношении большинства вышеуказанных параметров терапевтический эффект Ноопепта был выше.
Количество нежелательных явлений при терапии Ноопептом в было в 2,5 раза ниже (при в 1,5 раза большем абсолютном количестве пациентов) (табл. 9).
По сравнению с пирацетамом при применении Ноопепта снижается риск развития нежелательных явлений (НЯ) у больных на величину от 12% до 62%. (табл. 10)
Заключение
Результаты проведенного клинического исследования показали, что Ноопепт является эффективным препаратом при лечении больных с органическим эмоционально лабильным расстройством и посткоммоционным синдромом. При приеме Ноопепта по сравнению с пирацетамом снижается риск развития нежелательных явлений на величину от 12% до 62% при 95% достоверности.
Ноопепт рекомендуется для лечения больных с органическим эмоционально лабильным расстройством и посткоммоционным синдромом. Безопасность и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать его в качестве основного препарата для терапии изученных состояний.

















Литература
1. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток. 1996, 288 с.
2. Нисс А. И. Место нейрометаболических стимуляторов (церебропротекторов) в современной систематике психотропных средств и основные виды их клинической активности. Журнал невропатологии и психиатрии, 1984, №8, с. 750–756.
3. Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. J. Psychatr. Restrarch. 1975; 12; 3; 189–198.
4. Reisberg B., Ferris S. H. и др. Psychopharm. Bull. 1983. 19; 47–50.)
5. Jacobs J. W., Bernhard M. R., Delgado F., Strain J. Annals of Internal Medicine. 1977, 86, 40–46.
6. National Intitute of Mental Health: CGI: Clinical Global Impression. ECDEU Assesment Manual for Psychopharmacology. Rev. Ed. Rockville, Maryland,1976, 217–222.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak