Структура и особенности лечения нарушений сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1573
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Артюхова М.Г., Шанаева И.А. Структура и особенности лечения нарушений сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями // РМЖ. 2010. №26. С. 1573

Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье человека, т.к. сон является важнейшим регулятором циркадианных (околосуточных) биологических ритмов организма, значение которых заключается в регуляции функции органов и систем, его взаимоотношений с внешней средой.

Общепринятый термин «бессонница» (инсомния) определяется, как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида», но в медицине он трактуется более широко – как «расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением».
В DSM–IV инсомния определяется, как дефицит качества и количества ночного сна, необходимого для нормальной дневной деятельности. В МКБ–10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
По этиопатогенетическому фактору выделяют следующие категории инсомний:
• бессонница, связанная с психологическими проблемами;
• бессонница, вызванная медицинскими проблемами;
• бессонница, обусловленная образом жизни;
• бессонница из–за неправильной гигиены сна;
• наследственная бессонница.
Диагностика нарушений сна строится на констатации наличия постоянно (более месяца) или периодически (более трех месяцев) трех или более из представленных признаков:
• требуется более 30 минут, чтобы заснуть,
• всю ночь в голову «лезут мысли»,
• страх перед невозможностью заснуть,
• частые пробуждения в течение ночи,
• ранние пробуждения и невозможность повторного засыпания,
• сниженный фон настроения и депрессия,
• немотивированная тревога, страх.
В 2005 году утверждена новая международная классификация расстройств сна:
– инсомнии;
– расстройства дыхания во сне;
– гиперсомнии центрального характера;
– расстройства циркадианного ритма сна;
– парасомнии;
– двигательные нарушения во сне.
Около 14% больных, обратившихся за помощью в соматический стационар, страдают выраженными нарушениями сна, требующими медикаментозной коррекции.
С нарушениями сна связано наибольшее число жалоб при любых заболеваниях. Эти расстройства лидируют по распространенности (до 50% населения), влиянию на жизнедеятельность, экономическим и временным потерям.
По мнению врачей, в большинстве случаев инсомния вторична по отношению к основному заболеванию, психическому или соматическому, поэтому считается, что до 80% всех проблем сна составляют неорганические этиологии, в т.ч. и психогенно обусловленные.
По причине возникновения и обусловленности выделяют первичные и вторичные нарушения сна.
К первичным относят ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением).
Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда инсомния является симптомом этих заболеваний.
По длительности течения выделяют эпизодические, кратковременные и хронические инсомнии.
Эпизодическая инсомния (длительность до одной недели) – чаще всего следствие эмоционального стресса, чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакций личности на соматические заболевания. Иногда эпизодические нарушения сна возникают из–за внешних раздражителей при наличии повышенной чувствительности к ним (например, при шуме, свете, повышении или снижении комнатной температуры). Инсомния может быть связана с отсутствием нормального режима дня, неправильным применением медикаментозных препаратов в вечернее и ночное время.
Кратковременная инсомния (длительность от одной до трех недель) наиболее часто возникает при расстройствах адаптации и является следствием тяжелых продолжительных стрессовых ситуаций: потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемами беженцев и переселенцев. В соматической практике кратковременная инсомния нередко определяется хроническими соматическими заболеваниями, такими как стенокардия, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, хронический болевой синдром (например, при ишемии нижних конечностей).
Особого внимания заслуживают нарушения сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями в связи с их высокой распространенностью.
Выделяют два варианта расстройств сна у кардиологических больных:
• бессонница ранних пробуждений;
• расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.
Инсомнические нарушения при бессоннице ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Пациенты «приспосабливаются» к нарушениям сна, подстраивая под них свой распорядок дня.
Расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарными сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют при появлении или усилении тревожных опасений по поводу исхода сердечно–сосудистого заболевания, страха развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна.
Сердечно–сосудистые расстройства сами по себе создают условия для нарушения циркадианных ритмов человека. Расстройство циркадианного ритма сна представлены типом запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первая характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время.
При сдвиге биологического ритма сон–бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны ранние утренние и ночные пробуждения с невозможностью дальнейшего засыпания.
К имеющимся циркадианным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное как самим течением сердечно–сосудистого заболевания, так и психическими нарушениями, которые сопровождают и утяжеляют лечение и прогноз данной патологии.
В ходе специальных исследований было выявлено, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.
Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из–за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне.
Особого внимания заслуживает нарушение сна у больных артериальной гипертензией в связи с высокой распространенности этой патологии. По данным официальной статистики в России зарегистрировано 4,8 млн. больных АГ, но по результатам выборочного обследования число таких больных может составлять 42 млн. человек, 30% всего населения.
По данным литературы, 5–9% трудоспособного населения страдают обструктивным сонным апноэ (полное прекращение дыхания во сне, продолжительностью до 10 секунд и более). Важность своевременной диагностики и лечения этих нарушений определяется значительным воздействием на здоровье и социальную жизнь пациентов.
У больных, страдающих ИБС, ночное апноэ может спровоцировать нарушение ритма в виде желудочковой тахикардии, в отдельных случая возможно развитие атрио–вентрикулярной блокады II–III степени. Возни­кающая при этом гипоксемия может спровоцировать ишемию миокарда и, как следствие – возникновение инфаркта и внезапной смерти от ИБС.
Лекарственная инсомния является следствием бесконтрольного назначения снотворных препаратов. Характерным признаком является наличие жалоб на трудности засыпания и поддержания сна, несмотря на продолжающийся прием снотворных средств. При попытке отмены препаратов развиваются проявления абстинентного синдрома – усугубление нарушений сна, проявления тревоги, ажитации, желудочно–кишечных, кардиальных нарушений.
Адаптационная инсомния – расстройство сна, возникающее вследствие реакции организма на кратковременное (до 3–х месяцев) стрессовое воздействие. У кардиологических больных данное состояние возникает перед тяжелым хирургическим вмешательством, таким как аорто–коронарное шунтирование. Нарушения сна при этом носят неспецифический характер и проявляются как в форме удлинения времени засыпания, так и расстройством поддержания сна.
Сон может быть нарушен и вследствие некоторых психических заболеваний, в частности, при аффективных расстройствах, которые наиболее распространены среди сердечно–сосудистых больных.
Анализ синдромальной структуры депрессивных расстройств у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями и без них, больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) показал, что основными являются астенический и тревожный вариант депрессии; кроме того, выявлены депрессивно–ипохондрические и истеро–де­прессивные расстройства. У больных гипертонической болезнью преобладают психогенные расстройства (реактивные, нозогенные). У больных с сочетанием гипертонической и ишемической болезни сердца ведущее место занимают нозогении, манифестирующие в связи с перенесенным инфарктом миокарда, предстоящими диагностическими исследованиями, оперативными вмешательствами.
Сопровождающие депрессивные и тревожные расстройства панические атаки проявляются в «приступах» страха, неприятных ощущениях в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердцебиением и, как следствие, страхом смерти. Нередко панические атаки возникают в ночное время, что, в свою очередь, провоцирует стойкую инсомнию.
На этом фоне нередко формируется психофизиологическая инсомния, характеризующаяся соматизированным напряжением и приобретенными, нарушающими сон, ассоциациями, приводящими к развитию нарушений ассоциации и поддержанию сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Главным проявлением этой формы инсомнии является «страх сна», точнее, страх опять не заснуть в тех же условиях. Постепенно формируется негативная ассоциация, когда даже мысль о необходимости отправляться в постель приводит к усилению мозговой активации.
Нередко соотношение между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Так, больные с депрессией часто предъяв­ляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, что является проявлением псевдоинсомнии (недооценкой сна). Основным симптомообразующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночные часы.
На основании анализа литературных данных и клинического опыта врачей–психиатров, работающих в кардиологических стационарах, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода в лечении инсомнии при различных заболеваниях сердеч­но–сосудистой системы. Такой подход подразумевает определение терапевтической тактики на основании признаков, в частности, психопатологических синдромов, клинических проявлений соматического заболевания. Необходимо также учитывать степень тяжести соматического состояния пациента, особенности клинической картины, наличие сопутствующей патологии, а также его социальный статус.
Лечение инсомний осуществляется разными медикаментозными и немедикаментозными способами, но, как правило, должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешающих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно– или психотерапии, ауторелаксации и т.д. Эти методы нередко эффективнее снотворных средств.
С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно–фобическом синдроме, как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии.
Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам. У пожилых пациентов можно спровоцировать синдром апноэ во сне.
Кроме этого, на фоне приема данных препаратов часто отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Нередко наблюдается усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.
При определении у пациента проявлений депрессии (как явной, так и маскированной), а также при инсомнии, вызванной депрессией, в качестве препаратов, улучшающих сон, можно использовать антидепрессанты.
Основными особенностями применения антидепрессантов у пациентов, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, являются приоритет оценок переносимости и индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, а также многофакторность процессов, влияющих на конечный терапевтический результат. При этом на первый план выступает не столько оценка степени выраженности лечебного воздействия на основные характеристики психического расстройства, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий.
Необходимо учитывать и тот факт, что некоторые трициклические антидепрессанты (в частности, ами­триптилин) являются кардиотоксичными.
Особое внимание следует уделить применению препарата Донормил (доксиламина сукцинат), относящегося к классу этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом, не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Длительность действия Донормила 6–8 ч. Основная часть активного вещества (около 60%) выводится в неизмененном виде с мочой.
Пациентам в возрасте старше 15 лет Донормил назначают по 1/2–1 таблетки за 15–30 мин до сна. Побочные эффекты встречаются очень редко и выраженность их минимальна. Возможна дневная сонливость, а также сухость во рту, нарушения аккомодации, запор, задержка мочеиспускания (связаны с холиноблокирующим действием препарата). Противопока­заниями к применению Донормила являются глаукома, затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы, беременность и период лактации, детский и подростковый возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к препарату.
Следует с осторожностью назначать препарат пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
При одновременном приеме с антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, опиоидными анальгетиками, нейролептиками, транквилизаторами наблюдается усиление угнетающего действия Донормила на ЦНС. Этанол усиливает седативное действие Донормила.
Эффективность и безопасность Донормила у больных с нарушениями сна, в том числе и при наличии соматической патологии, подтверждена целым рядом исследований, в ходе которых была доказана «субъективная» эффективность препарата, о чем свидетельствуют снижение длительности засыпания, увеличение продолжительности сна, удлинение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна.
Включение современных препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, не оказывающих кардиотоксического эффекта, в комплексное лечение пациентов способствует его оптимизации, приводит, наряду со снижением выраженности депрессивных, тревожных и других психопатологических показателей, к улучшению функционального со­стояния сердечно–сосудистой системы. У больных регистрируется увеличение физической работоспособности за счет более экономичного энергообеспечения миокарда, у пациентов, страдающих АГ, отмечаются благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики.
Лечение инсомнии с сопутствующей лекарственной зависимостью представляет большие трудности. В сложных случаях рекомендуется госпитализация в специализированные наркологические учреждения для обеспечения сопутствующей детоксикационной терапии и поддерживающего кардиологического лечения. Впоследствии возможен перевод пациента на снотворный препарат другой химической группы или неснотворный лекарственный препарат из группы антидепрессантов с седативным механизмом действия.
Особого внимания заслуживает лечение инсомнии при синдроме обструктивного апноэ во сне. Методом выбора является применение приборов респираторной поддержки, обеспечивающих через носовую маску дыхание с постоянным положительным давлением воздуха, или оперативное лечение.
В комплексной терапии расстройств сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями должны применяться и различные психотерапевтические методики.
В лечении психофизиологической инсомнии основная роль отводится мероприятиям поведенческой терапии – модификации режима сна и ассоциаций, связанных со сном. При лечении псевдоинсомнии важную роль играют приемы когнитивной психотерапии. При этом врач, проводя сеанс рациональной психотерапии, стремится изменить установки пациента, связанные с переоценкой возможного влияния нарушения сна на его здоровье. Данная методика должна применяться и при адаптационной инсомнии.
Следовательно, при выборе терапии необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания и особенности действия на сердечно–сосудистую систему психотропных средств, но и влияние кардиоваскулярных средств на ЦНС в целом.

Литература
1. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психолого–психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний // Вестник РАМН.– 2003.– №12.– С.24–29.
2. Александровский Ю.А. Интегрированная оценка психосоматических и соматопсихических расстройств// Материалы Всероссийской научной конференции “Кардиология – ХХ1 век.”– СПб.– 2001. – С.274–275.
3. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение//Журнал неврологии и психиатрии.–2010.–№ 9.– С.70–75.
4. Благовидова О.Б. Аффективные расстройства при гипертонической болезни (психосоматические аспекты): Автореф. дис.. канд.мед.наук.–М.,2000.– 16 с. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии»/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. – с. 3–16.
5. Каллистов Д., Романов А., Романова Е. Расстройства сна в клинике внутренних болезней // Врач.– 2006.– № 5.– С. 3–7.
6. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. – М.: Нейромедиа, 2004. – 98 с.
7. Aumiller J. Depressive and sleepless: caution of myocardial infarct risk. Secondary risk factors // MMW Fortschr. Med.– 2009.– V. 14, N.151(20).– P. 18–19.
8. Brostrom A., Johansson P. Sleep disturbances in patients with chronic heart failure and their holistic consequences–what different care actions can be implemented? // Eur. J. Cardiovasc. Nurs.– 2005.– V. 4, N. 3.– P. 183–197.
9. Mayou R. A., Gill D., Thompson D. R. et al. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosom med 2001; 62: 212–219.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak