Субъективная оценка дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна и храпе

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 28.07.2016 стр. 856-859
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Мельников А.Ю., Кравченко С.О. Субъективная оценка дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна и храпе // РМЖ. 2016. №13. С. 856-859
Цель работы: сравнить между собой субъективные методы оценки выраженности дневной сонливости, а также выявить корреляцию дневной сонливости с наличием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и степенью его тяжести по результатам полисомнографии (ПСГ). 
Материал и методы: обследовано 200 пациентов (152 мужчины и 48 женщин), средний возраст – 44,60±0,83 года. По данным ПСГ, тяжелая степень СОАС наблюдалась у 103 пациентов, средняя – у 42, легкая – у 50, отсутствие СОАС – у 5. Оценивались сумма баллов по Эпвортской шкале дневной сонливости (ЭШДС), а также ответы на два одиночных вопроса, касающихся дневной сонливости и императивных засыпаний. Определена корреляция между показателями ЭШДС, ответами на одиночные вопросы, степенью тяжести СОАС по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ) и выраженностью хронической ночной гипоксемии по средней сатурации. 
Результаты: выявлена слабая корреляция между тремя субъективными методами оценки дневной сонливости. Корреляция между ИАГ и количеством баллов по ЭШДС была очень слабой (r=0,26, p<0,01). Статистически достоверной оказалась разница в показателях ЭШДС между группами с тяжелой и легкой степенью СОАС, но не между легкой и средней степенью и средней и тяжелой степенью. Более выраженной оказалась корреляция между средней сатурацией и количеством баллов по ЭШДС (r=−0,31, p<0,01). 
Выводы: отсутствует значимая корреляция между общей оценкой пациентом выраженности дневной сонливости и суммой баллов по ЭШДС. Еще более слабая связь наблюдается между показателем ЭШДС и степенью тяжести СОАС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования доступных и достоверных объективных методов оценки дневной сонливости при храпе и нарушениях дыхания во время сна. Отмечены незначительная представленность первичного храпа в обследованной популяции и небольшая выраженность и интенсивность храпа, по данным ПСГ, у пациентов без СОАС.

Ключевые слова: апноэ сна, дневная сонливость, Эпвортская шкала дневной сонливости.

Для цитирования: Мельников А.Ю., Кравченко С.О. Субъективная оценка дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна и храпе // РМЖ. 2016. № 13. С. 856–859.

ABSTRACT
Subjective assessment of daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea and snoring
A.Yu. Melnikov, S.O. Kravchenko

Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Moscow

Objective. To compare subjective methods of daytime sleepiness assessment and to identify correlation between daytime sleepiness, obstructive sleep apnea (OSA) and its severity by means of polysomnography (PSG). 
Material and methods. The study included 200 patients (152 men and 48 female), mean age 44,6±0,83. PSG revealed severe OSAS in 103 patients, moderate - in 42, mild - in 50, no OSAS - in 5 patients. Epworth Sleepiness Scale (ESS) scores were evaluated as well as two single questions about daytime sleepiness and imperative sleep onset. Correlation between ESS score, answers to single questions, OSAS severity (by apnea/hypopnea index - AHI) and chronic nocturnal hypoxemia severity (by average oxygen saturation) was determined.
Results. Correlation between three subjective methods of daytime sleepiness severity assessment was weak. AHI association with ESS score was very weak (r = 0,26, p <0,01). ESS score statistically significant differed between severe and mild OSAS groups, but there was no difference between mild and moderate as well as moderate and severe OSAS groups. Correlation between average saturation and ESS score was revealed (r =-0,31, p <0,01). 
Conclusions. No significant correlation between patient's assessment of daytime sleepiness and ESS score was revealed. ESS score and OSAS severity correlated weakly. Results demonstrate the necessity to perform accessible and reliable methods for objective daytime sleepiness assessment in patients with snoring and sleep breathing disorders. Primary snoring prevalence in studied population was insignificant, as well as snoring intensity in patients without OSAS according to PSG.

Key words: sleep apnea, daytime sleepiness, Epworth Sleepiness Scale (ESS)

For citation: Melnikov A.Yu., Kravchenko S.O. Subjective assessment of daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea and snoring // RMJ. 2016. № 13. P. 856– 859.

В статье представлена субъективная оценка дневной сонливости при синдроме обструктивного апноэ сна и храпе

     Введение 
     На фоне высокой распространенности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в популяции (до 37−50%) [1, 2] избыточная дневная сонливость рассматривается как важнейшая составная часть этого заболевания [3]. Встречаясь лишь у части пациентов с СОАС, избыточная дневная сонливость в ряде случаев рассматривается как диагностический критерий наличия или отсутствия СОАС (при индексе апноэ-гипопноэ (ИАГ) <15) и как фактор, определяющий эффективность и необходимость патогенетического лечения СОАС при помощи СРАР (Constant Positive Airway Pressure)-терапии [4]. Степень выраженности дневной сонливости может оказывать большее влияние на риск дорожно-транспортных происшествий при СОАС, чем степень тяжести СОАС, определяемая количеством дыхательных событий в единицу времени (ИАГ) [5]. 
     Эти факты диктуют необходимость точной оценки выраженности дневной сонливости при СОАС. Методы такой оценки до сих пор не могут претендовать на высокую степень достоверности и дают значительный разброс результатов, не всегда согласующихся между собой. Методы объективной оценки, связанные с определением латентности сна, – множественный тест латентности сна и тест поддержания бодрствования [6] – весьма дорогостоящи, сложны в использовании и, кроме того, дают лишь «точечную» оценку дневной сонливости, которая может зависеть от привходящих обстоятельств в день исследования. Для субъективной оценки используются различные варианты анкет, наиболее распространенной из которых и даже рассматриваемой иногда как «золотой стандарт», является Эпвортская шкала дневной сонливости (ЭШДС) [7]. Простая в использовании и дающая оценку дневной сонливости за достаточно протяженный период времени, ЭШДС чувствительна к интерпретации вопросов пациентом и исследователем, не всегда воспроизводима, и, по данным многих исследований, ее результаты плохо коррелируют с результатами объективных тестов [8, 9]. В некоторых работах в качестве альтернативы ЭШДС для выявления избыточной дневной сонливости применялись одиночные вопросы, оценивающие как собственно наличие или отсутствие дневной сонливости, так и наличие эпизодов императивной сонливости, т. е. непроизвольного засыпания в дневное время [10, 11]. 
     Цель нашей работы − сравнение одновременных ответов пациентов на одиночные вопросы, касающиеся дневной сонливости и императивной сонливости, и на вопросы ЭШДС, а также оценка корреляции субъективного описания дневной сонливости с наличием СОАС и степенью его тяжести по результатам полисомнографии (ПСГ), выполненной в лабораторных условиях под наблюдением персонала. 
     Материал и методы
     В исследование включены все пациенты, направленные в отделение сомнологии по поводу храпа и/или апноэ сна с января 2014 г. по май 2015 г., которым при ПСГ установлен диагноз СОАС или первичного (неосложненного) храпа. ПСГ проводилась в лабораторных условиях под наблюдением персонала на полисомнографических системах «SomnoSTAR Pro» (Германия). Регламент и обработка ПСГ соответствовали стандартам версии 2.03 Американской академии медицины сна (2014 г.) [12]. 
     Всего в исследовании участвовали 200 пациентов, из них 152 (76%) мужчины и 48 (24%) женщин, средний возраст – 44,60±0,83 года, в т. ч. с тяжелой степенью СОАС (ИАГ≥30 в час) – 103 (51,5%) пациента, со средней степенью (ИАГ≥15, но меньше 30 в час) – 42 (21%) пациента, с легкой степенью (ИАГ≥5, но меньше 15 в час) – 50 (25%) пациентов, без СОАС (ИАГ<5 в час) – 5 (2,5%) пациентов. Средний ИАГ составил 31,20±0,62 в час, средняя сатурация – 91,60±0,32%. 
     Оценивалась сумма баллов по ЭШДС (от 0 до 24 баллов), при этом сумма баллов ≥10 рассматривалась как положительный результат (градация 1), ≤6 – как отрицательный (градация 0), 7−9 – как пограничный (градация 0,5). Также пациенты ответили на два одиночных вопроса: «Отмечается ли у Вас дневная сонливость?» (вопрос о наличии дневной сонливости) и «Отмечали ли Вы приступы непреодолимой сонливости в течение дня, когда Вы засыпали, несмотря на все попытки не заснуть?» (вопрос о наличии императивной дневной сонливости) (для каждого из вопросов ответ «да» соответствовал градации 1, ответ «нет» – градации 0, отсутствие ответа или ответы «не знаю/иногда/редко» и т. п. – градации 0,5). Оценивалась корреляция между результатами оценки по ЭШДС, ответами на одиночные вопросы, степенью тяжести СОАС (по ИАГ) и выраженностью хронической ночной гипоксемии (по средней сатурации).
     Результаты
     При сравнении всех 3-х методов субъективной оценки дневной сонливости (ЭШДС, вопрос о наличии дневной сонливости и вопрос о наличии императивной сонливости) обнаружена их слабая корреляция между собой: между вопросом о дневной сонливости и вопросом об императивной сонливости (r=0,30; p<0,01), между вопросом о дневной сонливости и ЭШДС (r=0,39; p<0,01) и между вопросом об императивной сонливости и ЭШДС (r=0,37; p<0,01). Среди пациентов с суммой баллов ЭШДС≥10 (градация 1) у 13 (13,6%) пациентов из 99 получен отрицательный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости, среди пациентов с ЭШДС≤6 (градация 0) у 19 (38%) из 50 получен положительный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости и у 7 (14%) из 50 – положительный ответ на вопрос о наличии императивной сонливости. 
     Корреляция между ИАГ (критерий степени тяжести СОАС) и количеством баллов по ЭШДС (критерий выраженности дневной сонливости) была очень слабой (r=0,26, p<0,01) (рис. 1). Более выраженной оказалась корреляция между средней сатурацией кислородом (SaO2, критерий тяжести хронической ночной гипоксемии) и количеством баллов по ЭШДС (r=−0,31, p<0,01) (рис. 2). 

Рис. 1. Корреляция между ИАГ и показателем ЭШДСРис. 2. Корреляция между средней SaO2 и показателем ЭШДС

    Среднее количество баллов по ЭШДС и распределение пациентов с различной степенью тяжести СОАС по градации ЭШДС представлены в таблице 1.

Таблица 1. Средний балл ЭШДС и распределение пациентов с различной степенью тяжести СОАС по градации ЭШДС

Количество пациентов с первичным храпом (с наличием храпа, но без СОАС) оказалось незначительным (5 (2,5%) из 200), что не дает возможности достоверно оценить дневную сонливость в этой группе пациентов. Следует отметить незначительную представленность первичного храпа в обследованной популяции и небольшую выраженность и интенсивность храпа, по данным ПСГ, у пациентов без СОАС. 
     Обсуждение 
     Результаты нашей работы демонстрируют отсутствие выраженной корреляции между общей оценкой пациентом выраженности дневной сонливости и суммой баллов, полученных при обработке специальной шкалы, интерпретирующей наличие или отсутствие сонливости в ряде стандартизированных ситуаций, – ЭШДС. Корреляция количества баллов по ЭШДС с самооценкой пациентом дневной сонливости и императивных засыпаний оставалась слабой. Среди пациентов были отмечавшие как отсутствие дневной сонливости при 16 баллах по ЭШДС, так и ее наличие при 2−3-х баллах по ЭШДС. Природа расхождений субъективной оценки дневной сонливости остается не вполне ясной. Занижение оценки, содержащейся как в ответе на единичный вопрос, так и на вопросы ЭШДС, может быть связано с адаптацией пациента к низкому уровню дневной активности, в т. ч. при тяжелом СОАС. Самооценка выраженной сонливости, состояния дремоты и засыпания является чрезвычайно субъективной и зависит в т. ч. от нейрокогнитивного статуса. Некоторые ситуации, в которых оценивается выраженность сонливости по ЭШДС, могут быть для пациента крайне непривычными или даже невозможными (так, например, многие не водят автомобиль), и предложение «представить себя в такой ситуации» мало помогает. Наиболее частыми возражениями пациентов были: «Я никогда не читаю книги», «Я не смотрю телевизор», «Я не ложусь отдыхать после обеда». Результаты оценки по ЭШДС у пациента могут быть ниже, чем оценка его по тем же параметрам со стороны партнера по постели [13]. 
     В работе Svensson et al. [14], в которой оценивалась частота избыточной дневной сонливости по данным ЭШДС (сумма баллов ≥10) и положительному ответу на одиночный вопрос о наличии дневной сонливости у храпящих и нехрапящих пациентов, частота положительного ответа была выше, хотя специальное сравнение не проводилось. В нашем исследовании пациенты давали положительный ответ на вопрос о наличии дневной сонливости чаще, чем набирали 10 и более баллов по ЭШДС. Других работ, по которым можно было бы провести сравнение этих параметров, мы не обнаружили.
    Более исследованной является взаимосвязь степени СОАС, определяемой ИАГ, и дневной сонливостью по ЭШДС. В работе Jones [15] коэффициент корреляции Пирсона между индексом дыхательных расстройств и ЭШДС составил 0,439, и средние показатели ЭШДС достоверно различались в группах с различной степенью тяжести СОАС, составив 16,2; 13,0; 11,0; 8,0 при тяжелой, средней, легкой степени СОАС и первичном храпе соответственно. В Sleep Heart Health Study [16] показатели ЭШДС в аналогичных группах различались значительно меньше и составили соответственно 9,3; 8,3; 7,8; 7,2, что гораздо ближе к полученным нами данным (10,6; 9,4; 8,4; 8,0). Как и в нашем исследовании, статистически достоверной была разница показателя ЭШДС между группами с тяжелой и легкой степенью СОАС, но не между легкой и средней степенью и средней и тяжелой степенью. Несмотря на слабую и недоказанную связь ЭШДС со степенью тяжести СОАС, показатели этой шкалы продолжают использоваться при оценке эффективности различных методов лечения СОАС, а снижение показателя ЭШДС рассматривается как уменьшение дневной сонливости [17].
    Наши данные о слабой корреляции различных вариантов субъективной оценки дневной сонливости подтверждают тот факт, что субъективная оценка лишь частично может отражать реальную склонность человека к засыпанию в дневное время, которая сопровождается снижением активного внимания, реактивности, работоспособности и дневной активности. Поиск методов объективной оценки дневной сонливости, не являющихся излишне затратными с точки зрения финансов и времени, обладающих хорошей воспроизводимостью результатов и удобных в применении, остается важной и до сих пор не решенной задачей. 
    Выводы
Корреляция между ответами пациентов с СОАС и храпом на вопросы ЭШДС и ответами на одиночные вопросы о наличии дневной сонливости и императивной сонливости оказалась слабой. Корреляция между степенью тяжести СОАС и субъективной оценкой дневной сонливости по ЭШДС была очень слабой. Более значимой оказалась корреляция между выраженностью хронической ночной гипоксемии и дневной сонливостью по ЭШДС. Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования более доступных и достоверных объективных методов оценки дневной сонливости при СОАС и храпе.
Литература
1. Franklin K.A., Sahlin C., Stenlund H. et al. Sleep apnoea is a common occurrence in females // Eur Respir J. 2013. Vol. 41. P. 610–615.
2. Nakayama-Ashida Y., Takegami M., Chin K. et al. Sleep-disordered breathing in the usual lifestyle setting as detected with home monitoring in a population of working men in Japan // Sleep. 2008. Vol. 31. P. 419–425.
3. Jackson M.L., Howard M.E., Barnes M. Cognition and daytime functioning in sleep-related breathing disorders // Prog Brain Res. 2011. Vol. 190. P. 53–68.
4. Barbé F., Mayoralas L.R., Duran J. et al. Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness. A randomized, controlled trial // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134(11). P. 1015–1023.
5. McNicholas W.T. and Rodenstein D.O. Sleep apnea and driving risk: the need for regulation // Eur Respir Rev. 2015. Vol. 24. P. 602–606.
6. Sullivan S. and Kushida C.A. Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of Wakefulness Test // Chest. 2008. Vol. 134. P. 854–861.
7. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale // Sleep. 1991. Vol. 14(6). P. 540–545.
8. Benbadis S.R., Mascha E., Perry M.C. et. al. Association between the Epworth Sleepiness Scale and the Multiple Sleep Latency Test in a Clinical Population // Ann Intern Med. 1999. Vol. 130 (4_Part_1). P. 289–292.
9. Fong S.Y., Ho C.K., Wing Y.K. Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome // J Psychosom Res. 2005. Vol. 58(1). P. 55–60.
10. Cui R., Tanigawa T., Sakurai S. et al. Associations of sleep-disordered breathing with excessive daytime sleepiness and blood pressure in Japanese women // Hypertens Res. 2008. Vol. 31. P. 501–506.
11. Dura’n J., Esnaola S., Rubio R., Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr // Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol. 163. P. 685–689.
12. Berry R.B., Brooks R., Gamaldo C.E. et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and Technical Specification, Version 2.03. American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL, 2014.
13. Walter T.J., Foldvary N., Mascha E. et al. Comparison of Epworth Sleepiness Scale scores by patients with obstructive sleep apnea and their bedpartners // Sleep Med. 2002. Vol. 3(1). P. 29–32.
14. Svensson M., Franklin K.A., Theorell-Haglöw J., Lindberg E. Daytime Sleepiness Relates to Snoring Independent of the Apnea-Hypopnea Index in Women From the General Population // Chest. 2008. Vol. 134(5). P. 919–924.
15. Johns M.W. Daytime Sleepiness, Snoring, and Obstructive Sleep Apnea: The Epworth Sleepiness Scale // Chest. 1993. Vol. 103(1). P. 30–36.
16. Gottlieb D.J., Whitney C.W., Bonekat W.H. et al. Relation of sleepiness to respiratory disturbance index: the Sleep Heart Health Study // Am J Respir Crit Care Med. 1999. Vol. 159(2). P. 502–507.
17. Sharples L.D., Clutterbuck-James A.L., Glover M.J. et al. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea // Sleep Med Rev. 2016. Vol. 27. P. 108–124.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak