Танакан в лечении сосудистых умеренных когнитивных нарушений

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 20.03.2008 стр. 372
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Одинак М.М., Емелин А.Ю. Танакан в лечении сосудистых умеренных когнитивных нарушений // РМЖ. 2008. №6. С. 372

В настоящее время проблема сосудистых поражений головного мозга представляет собой чрезвычайно актуальную медицинскую и социально–экономическую проблему. Традиционно наибольшее внимание и медицинских работников и общественности привлекают острые нарушения мозгового кровообращения, что обусловлено с одной стороны их высокой распространенностью, с другой драматизмом ситуации, когда человек, по сути, в одночасье лишается привычного образа жизни.

При этом, вопросам распространенности, диагностики и лечения хронических форм недостаточности мозгового кровообращения уделяется недостаточно внимания, хотя по своим последствиям данные формы сосудистой патологии головного мозга мало в чем уступают инсультам. Несво­ев­ременная диагностика, неадекватные профилактика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии закономерно сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием выраженных нарушений функций головного мозга, приводящим к трудовой и социальной дезадаптации пациентов. Между тем, активное выявление и учет таких пациентов, сво­евременное планирование и проведение профилактических и лечебных мероприятий могли бы существенно приблизить решение хотя бы некоторых из наиболее актуальных задач и в первую очередь снизить летальность и инвалидизацию.
Среди разнообразных неврологических симптомов, развивающихся вследствие сосудистых поражений головного мозга, особое место занимают нарушения когнитивных функций, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов, резко затрудняет курацию и утяжеляет прогноз [2,8].
Длительное время когнитивные нарушения сосудистой этиологии связывались преимущественно с перенесенным инсультом, тем самым как бы отрицалась возможность существования и выявления «додементных стадий», что, несомненно, значительно уменьшало возможности терапевтической коррекции имеющихся расстройств.
Активные исследования в последние десятилетия привели к выделению особого варианта нарушения когнитивных функций, занимающего промежуточное положение между нормой и деменцией. Эта стадия развития когнитивных расстройств определяется как умеренные когнитивные нарушения (УКН) и если первоначально данные нарушения рассматривались как «прообраз» болезни Альцгеймера, то сегодня выделение этой категории полностью применимо и в отношении цереброваскулярной патологии [1,4,20,21,22].
В настоящее время концепция «сосудистых когнитивных на­рушений» объединяет все формы когнитивных расстройств, от легкого дефицита до деменции: 1) сосудис­тые когнитивные расстройства, не достигающие степени де­менции или умеренные когнитивные нарушения; 2) сосудис­тая деменция; 3) смешанный тип – деменция альцгеймеровско­го типа в сочетании с цереброваскулярным заболеванием [26].
С практической точки зрения особый интерес для неврологов представляют умеренные когнитивные нарушения, т.к. раннее начало терапии именно на «преддементной» стадии позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление выраженного когнитивного дефицита [1,5].
Распространенность умеренных когнитивных нарушений сосудистой этиологии составляет около 10% у лиц в возрастном диапазоне от 70 до 90 лет [17]. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза являются гетерогенными по своим клиническим проявлениям, что определяется разнообразным характером цереброваскулярных повреждений, лежащих в основе их развития [20]. Для сосудистых повреждений характерно наличие амнестического или полифункционального вариантов УКН, которые с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью отражают риск развития сосудистой деменции при прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии [24].
Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям прогрессирование когнитивного де­фекта до степени деменции наблюдается в течение года примерно у 15% пациентов этой группы, через три года уже 50% пациентов соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет – 80% [21]. Однако столь печальная статистика подтверждается не всеми исследователями, ряд из которых полагают, что у достаточно большой части пациентов возможна не только стабилизация уровня когнитивных нарушений, но и даже их существенный регресс [11]. Поэтому, ранняя диагностика УКН является важной задачей, влияющей на эффективность проводимых терапевтических мероприятий, так как на данном этапе вмешательство может быть значительно более эффективным, чем на этапах развернутой деменции.
Среди основных направлений профилактических мероприятий основное место занимают учет и коррекция возможных факторов риска развития сосудистых когнитивных нарушений (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь), адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка [10,12,16, 23,25,27].
С целью замедления прогрессирования и уменьшения выраженности имеющихся когнитивных нарушений используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение и реологию крови, ноотропы, средства, обладающие метаболическим, антиоксидантным и нейропротективным действием (церебролизин, глиатилин, акатинол мемантин), однако доказательная база для того, чтобы рекомендовать их для широкого применения у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями пока еще недостаточна [4,7]. Попытки использовать нестероидные противовоспалительные препараты и заместительную гормональную терапию в постменопаузальном периоде с целью профилактики деменции альцгеймеровского типа также не получили подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [28,29]. Пока не представлено убедительных данных о возможности применения при УКН антихолинэстеразных препаратов (галантамин, ривастигмин), хорошо себя зарекомендовавших в лечении легкой и умеренной деменции [19].
Среди различных лекарственных средств, способных оказывать профилактический и лечебный эффект при умеренных когнитивных нарушениях, активно изучается препарат Танакан (EGb 761) в связи с широким терапевтическим диапазоном и отсутствием серьезных противопоказаний и побочных эффектов. Последнее представляется достаточно важным при длительном лечении лиц пожилого возраста [3,15]. Механизм действия Танакана основан на полимодальном положительном влиянии, как на реологические свойства крови, так и на головной мозг за счет антиоксидантного и нейропротективного эффекта. Нейропротективные свойства Танакана обусловлены способностью входящих в состав препарата флавоноидных гликозидов блокировать свободные радикалы и ингибировать протеинкиназу. Другой компонент – гинколид В – является антагонистом фактора активации тромбоцитов, продукция которого усиливается в условиях церебральной ишемии, что способствует нарушению реологических свойств крови и высвобождению свободных радикалов. Кроме того в последние годы получены доказательства возможности препарата влиять на процессы патологического амилоидогенеза – одного их основных механизмов развития деменции альцгеймеровского типа [13]. Данные свойства Танакана и обусловливают возможность его применения для коррекции гипоксического, ише­мического и нейродегенеративного повреждения клеток головного мозга. В ряде клинических исследований показана эффективность Танакана при деменции альцгеймеровского типа, сосудистой и смешанной деменции [18]. В настоящее время во Франции и США проводятся два крупномасштабных проспективных плацебо–кон­тролируемых исследования (GuidAge – 2800 пациентов и GEM – 3000 пациентов), целью которых является оценка профилактического действия EGb 761 на развитие деменции [14,30]. Эффективность Тана­кана в лечении пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, подтверждена ре­зультатами мультицентрового исследования, проведенного в России [9]. Полу­ченные данные показали возможность препарата быстро и эффективно влиять на различные звенья патогенеза когнитивных нарушений.
Для уточнения возможностей применения Танакана в лечении умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза нами было проведено открытое терапевтическое наблюдательное исследование, в которое были включены 24 пациента (15 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 52 до 79 лет с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии. Данное исследование включало в себя анализ результатов, полученных в рамках многоцентрового исследования (спонсор исследования компания «Ипсен», координирующий исследователь академик РАМН, профессор Н.Н. Яхно), и данные, полученные путем дополнительного набора пациентов.
Критериями включения пациентов в исследование были: 1) возраст пациентов старше 50 лет; 2) соответствие критериям I или II стадии дисциркуляторной энцефалопатии; 3) наличие критериев умеренных когнитивных нарушений [Petersen R., Touchon J., 2005]; 4) общий балл по шкале краткого исследования психического статуса (MMSE) ?24; 5) отсутствие диагноза деменции; 6) наличие информированного согласия.
Критериями исключения являлись: 1) наличие синдрома деменции; 2) наличие другой неврологической патологии, способной вызвать когнитивные нарушения; 3) наличие тяжелой депрессии; 4) наличие тяжелых соматических заболеваний; 5) сопутствующая терапия препаратами, способными влиять на когнитивную функцию; 6) алкогольная и наркотическая зависимость; 7) известная гиперчувствительность к Танакану.
Для оценки когнитивных функций использовались следующие нейропсихологические методики: 1) крат­кая шкала оценки психического статуса (MMSE) [M. Folstein и соавт., 1975]; 2) шкала деменции Матиса; 3) тест литеральных и категориальных ассоциаций; 4) батарея тестов для оценки лобной функции; 5) тест рисования часов; 6) тест «5 слов» Дюбуа.
Препарат назначался в суточной дозе 240 мг на три приема в течение 24 недель. Оценка эффективности и безопасности препарата осуществлялась спустя 4, 12 и 24 недели от начала лечения. Повторное нейропсихологическое обследование пациентов проводилось на 12 и 24 неделях от начала терапии. Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ SPSS v.10.
Большинство пациентов имело различные факторы риска развития цереброваскулярной патологии (артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, гиперхолестеринемию, сахарный диабет), признаки очагового поражения головного мозга, выявленные при клиническом осмотре и по результатам нейровизуализации (сосудистые и атрофические изменения).
При анализе показателей нейропсихологического тестирования обращало на себя внимание, что наиболее значимые отклонения от нормативных показателей отмечались по шкалам, отражающих состояние лобных «исполнительных» и зрительно–пространственных функций, при меньшей выраженности мнестических нарушений. Такая же закономерность установлена и для более продвинутых стадий сосудистых когнитивных расстройств, в связи, с чем выявление на этапе умеренных когнитивных расстройств подобной диссоциации может в перспективе рассматриваться как возможный предиктор развития деменции, преимущественно сосудистого типа. Важно также отметить, что нарушения памяти были более выраженными у пациентов с сочетанием сосудистых и атрофических изменений по данным нейровизуализации, что согласуется с современными представлениями о гетерогенности умеренных сосудистых когнитивных расстройств [6].
Результаты исследования показали, что Танакан способствует улучшению когнитивных функций, причем отчетливая положительная динамика по ряду тестов наблюдалась уже к 12 неделе приема препарата, а к 24 неделе по большинству шкал обнаруживалось существенное уменьшение выраженности когнитивных нарушений (табл. 1).
Полученные результаты позволяют говорить о полимодальном действии препарата, так как улучшение наблюдалось по различным шкалам, характеризующим состояние мнестической, «исполнительных», зрительно–простран­ственных функций. Наиболее быстрый эффект отмечен по субшкале «Внимание» шкалы деменции Матиса, что отражает улучшение нейродинамических функций, по–види­мому, за счет улучшения кровоснабжения головного мозга и нейрометаболического эффекта. Также быстрый значимый эффект наблюдался и по тестам, составляющим батарею оценки лобных функций. В последующем отмечается еще более отчетливое положительное действие препарата, затрагивающее практически весь спектр когнитивных нарушений, а также интегральные показатели когнитивных функций (шкалы MMSE, шкала деменции Матиса).
Нежелательные явления отмечались у 12,5% паци­ентов, носили нестойкий невыраженный характер и ни в одном случае не потребовали отмены лечения. Связь нежелательных явлений с приемом препарата была маловероятной, так как в основном они встречались у пациентов с сопутствующей со­матической патологией и их частота и выраженность не изменились или даже стали меньше от момента начала терапии.
Предварительный анализ состояния пациентов, проведенный спустя 6 месяцев после окончания курса терапии, свидетельствует о том, что у большинства пациентов отмечается стойкая стабилизация когнитивных функций, что дает возможность говорить о долговременном эффекте препарата.
Способность Танакана оказывать столь разностороннее действие на когнитивные функции различной модальности, позволяет рассчитывать на универсальный характер его действия, как при сосудистом, так и при нейродегенеративном процессах. Учитывая, что сегодня появляется все больше данных о том, что эти процессы не только существуют одновременно, а способны и потенцировать друг друга, интерес к возможностям использования Танакана в качестве средства профилактики деменции будет только расти. Перспек­тивным представляется также усовершенствование способов ранней диагностики умеренных когнитивных расстройств, в том числе и с определением ведущего патологического механизма, что позволит более дифференцировано подходить к выбору средств профилактики и лечения. Так как в настоящее время возможности подобной диагностики пока ограничены, Танакан может рассматриваться как препарат выбора при лечении умеренных когнитивных расстройств различной этиологии, в связи с его высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности.



Литература
1. Гаврилова С.И. Концепция мягкого когнитивного снижения.//Болезнь Альцгеймера и старение: Материалы III Российской конференции, посвященной 100–летию со дня рождения проф.Э.Я.Штернеберга.: М., 2003. – С.9–20.
2. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические и терапевтические аспекты // Русский медицинский журнал. – 2006.– Т. 14, №9. – С.658–664.
3. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. //Неврологический журнал. – 1997, №5. – С.42–49.
4. Захаров В.В. Умеренные когнитивные расстройства. Диагностика и лечение.//Русский медицинский журнал. – 2006, Т.14, №9 (261). – С.685–688.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. – М., 2005. – 71 с.
6. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. //Неврол журн. – 2006; N.11 (приложение 1). – С.57—63.
7. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. – СПб.: ВМедА, 2006. – 158 с.
8. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга.– СПб.: Гиппократ, 1997. – 160с.
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина Ф.Б. и др. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование).//Ж.неврол. и психиатрии. – 2006. – N.12. – С.48–53.
10. Abbott R.D., White R.D., Ross G.W. et al. Walking and dementia in physically capable elderly men//JAMA. – 2004. – V.292. – N.12. – P. 1447–1453.
11. Auchus A., Chen C.Vascular MCI: exploratory experience with definition and course./2–nd Congress of the International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders. – Florence, 2005. – P.26.
12. Chapman N., Huxley R., Anderson C. et al. Effects of a Perindopril–Based Blood Pressure–Lowering Regimen on the Risk of Recurrent Stroke According to Stroke Subtype and Medical History. The PROGRESS Trial.// Stroke. – 2004. – N.35. – P.116.
13. Colciaghia F., Borronib B., Zimmermanna M. et al. Amyloid precursor protein metabolism is regulated toward alpha–secretase pathway by Ginkgo biloba extracts.//Neurobiol.Dis. – 2004. – N.16. – P.454–60.
14. DeKosky S.T., Fitzpatrick A., Ives D.G. The Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) study: Design and baseline data of a randomized trial of Ginkgo biloba extracts in prevention of dementia.//Contemporary Clinicals Trials. – 2006. – N.27. – P.238–253.
15. Doody R. S., Stevens J.C., Beck C., et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence–based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology.– 2001.– N.56.– P.1154–1166.
16. Forette F., Seux M.L., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomised double–blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial.//Lancet. – 1998. – V.352. – P.1347–1351.
17. Geroldi C., Ferrucci L., Bandinelli S. et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community–dwelling older persons (The InCHIANTI Study). //J. Amer. Ger. Soc. –2003. –Vol.51. –P.1064–1071.
18. LeBars P.L., Katz M.M., Berman N., et al. A placebo–controlled, double–blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. //JAMA.– 1997– V.278. – P.1327–1332.
19. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. //Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – V.25. – N.1. –CD001747.
20. Meyer J., Xu C. et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer’s disease? // Stroke.– 2002. – Vol.33. – P.1981.
21. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. //Arch Neurol. – 1999. – V.56. – P.303–308.
22. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence–based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. //Neurology. –2001. – V.56. – P.1133–1142.
23. Rapp S., Brenes G., Marsh A.P. Memory enchancement training for older adults with mild cognitive impairment: a preliminary study.//Aging and mental health. – 2002. – V.6. – N.1. – P.5–11.
24. Rasquin S.M., Lodder J., Visser P.J.et al. Predictive accuracy of MCI subtypes for Alzheimer’s disease and vascular dementia in subjects with mild cognitive impairment: a 2–year follow–up study.// Dement Geriatr Cogn Disord. – 2005. – V.19, N. 2–3. – P.113–9.
25. Rockwood K., Kirkland S., Hogan D.B. Use of lipid–lowering agents, indication bias and risk of dementia in commynity–dwelling elderly people.//Arch Neurol.– 2002. – V.59. – P.223–227.
26. Roman G.C., Sachdev P. et al. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia // J. of the Neurol. Sci. – 2004. – N. 226. – P. 81–87.
27. Scrameas N., Stern Y., Tang M.X. et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer`s disease.//Ann.Neurol. – 2006. – V.59. – N.6. – P.877–879.
28. Shumaker S.A., Legault C., Rapp S.R. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women`s Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial.//JAMA. – 2003. – N.289. – P.2651–2662.
29. Szekely C.A., Thorne J.E., Zandi P.P. et al. Nonsteroidal anti–inflammatory drugs for the prevention of Alzheimer disease: a systematic review.//Neuroepidemiology. – 2004. – N.23. – P.153–159.
30. Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J. Methodological issues. A 5–year double–blind randomized trial of the efficacy of EGb 761 for prevention of Alzheimer disease in patients over 70 with a memory complaint.//Neurology. – 2006. – V.67. – N.9. – S6–S11.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak