Терапия когнитивных расстройств у больных хронической ишемией головного мозга

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 07.03.2007 стр. 379
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Румянцева С.А., Кравчук А.А., Рыжова Д.Д. Терапия когнитивных расстройств у больных хронической ишемией головного мозга // РМЖ. 2007. №5. С. 379

Эпидемиологическую и демографическую ситуацию в мире по цереброваскулярной патологии в настоящее время характеризуют повсеместная распространенность этого вида патологии, «постарение» населения, ведущее к увеличению частоты прогрессирующих цереброваскулярных заболеваний с одновременным омоложением контингента больных инсультом в связи с ростом числа экстремальных факторов [Михайленко А.А. и соавт., 1996; Скоромец А.А., 1999].

Ишемические сосудистые поражения головного мозга возникают вследствие атеросклероза, гипертонической болезни и их сочетания, инфекционных, инфекционно–аллергических васкулитов, пороков развития сосудистой системы, болезней сердца, печени, почек, крови, желез внутренней секреции и др. У большого числа людей в возрасте старше 50 лет процессы так называемого «нормального старения» быстро сменяются патологическими изменениями, связанными с недостаточностью церебрального кровотока вследствие поражения сосудов, кровоснабжающих головной мозг, и изменениями реологических свойств крови, что в комплексе приводит к дизрегуляциям и снижению нейротрансмиттерной церебральной активности. Клинически эти нейромедиаторные и морфологические дизрегуляции проявляются симптомокомплексами хронической ишемии головного мозга, нуждающимися в постоянной и эффективной коррекции.
Стоимость расходов на социальную реабилитацию и длительное лечение одного больного с прогрессирующей хронической ишемией сопоставима с расходами на реабилитацию больных с инсультами и составляет, по данным развитых стран, от 50 до 60 тыс. долларов в год.
Инструментальные методы исследования у пациентов с хронической ишемией головного мозга призваны объетивизировать степень морфологических и функциональных расстройств. Так, электроэнцефалографические изменения заключаются в прогрессирующем снижении представленности a–ритма, нарастании доли медленной o– d–активности, акцентуации межполушарной асимметрии, снижении реакции ЭЭГ на внешнюю стимуляцию, уплощении спектров ЭЭГ в результате снижения функциональной нейромедиаторной активности и электрогенеза мозга. Морфологическая картина, диагностируемая при КТ и МРТ–исследованиях, может быть очень разнообразной: от минимальной до грубо выраженной диффузной атрофии и гидроцефалии; от единичных лакунарных до множественных гиподенсивных очагов корково–подкорковой локализации. Необходимо отметить, что МРТ–картина при хронической ишемии мозга не всегда соответствует выраженности клинических проявлений, так как основную роль в патогенезе данного заболевания могут играть и очаговые, и функциональные нейротрансмиттерные дизрегуляторные расстройства.
Хроническая ишемия головного мозга – это ступенеобразно прогрессирующее заболевание, приводящее к нарастанию гипоксии мозга, в котором ведущую роль играет снижение в клеточном субстрате макроэргов – АТФ и креатинфосфата. Нарушения функционирования дыхательной цепи характеризуются усилением активности НАДН–зависимого пути на первом этапе с резким снижением его активности в последующем. Недостаток АТФ приводит к изменению работы ионных–переносчиков, вызывая ионный дисбаланс, нарушает функционирование нейротрансмиттерных систем, вырабатывающих нейромедиаторы, одним из наиболее значимых среди которых является ацетилхолин. Недостаток ацетилхолина находит свое клиническое проявление в виде нейрональных дизрегуляций с очаговыми и диффузными неврологическими симптомами.
Патогенетические подходы к терапии хронической ишемии мозга по современным представлениям базируются на своевременной и длительной коррекции гипоксии и оксидантного стресса с одновременным использованием нейротрофических препаратов, способных стимулировать нейросинаптическую передачу. Жизнеспособность клеток, функциональная и морфологическая целостность мембранных структур, попавших в зону ишемии, определяется рядом факторов. Ведущими из них является степень нарушения энергосинтеза и спровоцированная ею нейромедиаторная недостаточность.
На сегодняшний день существует много схем терапии и препаратов для коррекции отдельных звеньев патогенеза и клинических симптомов хронической ишемии головного мозга. Одним из эффективных нейротрофических препаратов является Церепро (холин альфосцерат), хорошо зарекомендовавший себя на нейрофармакологическом рынке. Церепро – холиномиметик центрального действия, в составе которого содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Препарат обладает холиномиметическим действием, а при попадании в организм расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина – одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) нейронной мембраны. Препарат обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию; оказывает положительное влияние на познавательные и поведенческие реакции, улучшает функции мозга, воздействуя на патогенетические факторы инволюционного психоорганического синдрома, изменяет фосфолипидный состав мембран нейронов и снижает холинергическую активность, что является, несомненно, актуальным для больных с хронической ишемией головного мозга.
На базе неврологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы в 2006 г. было проведено открытое клиническое исследование эффективности применения капсулированной формы Церепро в качестве нейропротектора в терапии больных с хронической ишемией головного мозга. В исследование были включены 30 больных с хронической ишемией головного мозга различной степени выраженности. Пациенты были в возрасте от 54 до 74 лет. В ходе исследования анализировались: анамнез заболевания, медицинская документация догоспитального этапа, данные объективного исследования при поступлении, динамика данных соматического и неврологического статуса, результаты клинического биохимического лабораторного и параклинического обследования (анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, данные рентгенологического исследования).
Капсулы Церепро принимались больными в период с 1 по 60–й день три раза в сутки по одной капсуле в дозе 400 мг. Базисная терапия проводилась всем больным в следующем объеме: ацетилсалициловая кислота перорально по 100 мг один раз в сутки утром через 30 минут после еды; гипотензивная и сосудистая терапия; запрещался прием ноотропных препаратов в течение всего курса.
В исследовании были выделены три базовых точки: 1, 30 и 60–е сутки, в которые исследовались клиническое состояние больного и проводилась оценка состояния жалоб, когнитивных расстройств, изучалось качество жизни по шкале SF–36. Клиническая эффективность терапии оценивалась у больных на основании: неврологического осмотра с оценкой параметров неврологического статуса; субъективного анализа динамики клинических симптомов и жалоб по данным дневников самооценки, заполняемых пациентами все дни приема препарата. Объективизация динамики жалоб для оценки эффективности действия препарата проводилась с использованием стандартизированной рейтинговой 3–балльной шкалы. Неврологический статус оценивался по баллированной шкале клинических симптомов.
Оценка эффективности действия препарата оценивалась пациентами как значительная, умеренная или слабая. Указанное ранжирование позволяло объективизировать наличие, степень выраженности и динамику клинических симптомов, статуса и жалоб больных, реальность фармакологического эффекта. Оценку уровня интеллектуальных функций проводили по шкале MMSE (Mini mental scale examination) на 1, 30 и 60–е сутки. Мини–тест оценки психического состояния представляет структурированную шкалу оценки когнитивных функций, позволяющую выявить синдром клинически выраженной деменции (при оценке ниже 16 баллов) или легкого снижения когнитивных функций (от 24 до 16 баллов) при максимальном показателе 30 баллов. Для оценки нарушений мышления использовались тесты концептуализации интеллекта и «пятый лишний», как вариант теста исключения понятий. Нарушения внимания оценивали с помощью пробы Мюнстерберга; качество сна – с помощью шкалы SLEEP QALITY SCALE.
Побочное действие препарата было выявлено у 4–х больных из группы в 30 пациентов, во всех случаях они носили кратковременный характер и заключались в незначительной гиперемии лица или кожном зуде, который приходил через несколько часов после приема антигистаминных препаратов. У двух больных, помимо местных реакций в виде гиперемии лица, наблюдалась головная боль при приеме препарата в течение первых 2–6 суток, постепенно проходившая. Указанные побочные действия не потребовали отмены приема препарата и прекращения курса лечения. В таблице 1 приведена общая характеристика пациентов, включенных в исследование.
Как видно из таблицы 2, ведущей жалобой пациентов явились головная боль (30), головокуружение – 29 человек, шум в голове – 25, снижение работоспособности – 26, нарушение сна – у 24. У 10 больных проводилась верификация диагноза с помощью магнитно–резонансной томографии, результаты которой приведены в таблице 3.
В ходе исследования были получены убедительные данные о положительном действии капсулированной формы центрального холиномиметика – Церепро у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Положительное действие препарата обнаруживалось при анализе жалоб пациентов, проведенном по дневникам самооанализа, по результатам бесед с больными, при заполнении пациентами специальных регистрационных карт. В таблице 4 приведены данные анализа эффективности приема препарата. Видно, что у пациентов на фоне применения препарата уменьшалась выраженность головной боли, шум в голове, регрессировали нарушения памяти.
В таблице 5 приведен анализ эффективности терапии, проведенный врачами–исследователями на 30–е сутки.
В таблице 6 представлены результаты оценки концептуализации интеллекта, показывающие, что в начале терапии у больных оценка соответствовала достаточному низкому концептуально–интеллектуальному уровню. На 30 и 60–е сутки проведения курса лечения отмечалось повышение данных показателей, которые начинали соответствовать среднему уровню, однако сохранялись нарушенным непосредственное запоминание и долговременная память. На 30 и 60–е сутки тест 10 слов, беглость речи, тест «5 лишний» пациенты выполняли достоверно лучше, чем при начале исследования. При оценке динамики выполнения пробы Мюнстерберга по времени на 30 и 60–е сутки отмечалась четкая положительная динамика в виде уменьшения времени необходимого для выполнения данной пробы, что объективно свидетельствует о положительном действии препарата на функциональную активность мозга и интегративные нейродинамические процессы.
Как видно из таблицы 6, уже на 30–е сутки терапии начинает возрастать концептуализация интеллекта, беглость речи; улучшается быстрая и долговременная память, сон, они становятся более внимательными, чем на первом приеме. На 60 сутки эта тенденция сохраняется. Проведенное исследование показывает положительное влияние препарата «Церепро» на когнитивную сферу пациентов с хронической ишемией головного мозга – за счет повышения процессов запоминания и мышления, связанных с вниманием.
Качество жизни пациентов оценивали с помощью обстоятельного тестового опросника SF–36, согласно которому определяются такие важные параметры, как физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, физическая боль, общее восприятие здоровья, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье. Оценка качества жизни является результирующей большого числа составляющих и базируется на достаточно точных математических критериях, характеризующих различные стороны жизнедеятельности человека как индивидума не только биологического, но и социального.
Положительная динамика качества жизни пациентов с хронической ишемией мозга на фоне приема церепро зафиксирована в нижеприведенных таблицах.
В таблице 7 представлен уровень качества жизни пациентов в динамике на 1, 30 и 60–е сутки терапии. Четко прослеживается положительная динамика, в том числе с нарастанием физической активности,общего восприятия здоровья, улучшением жизнеспособности, уменьшением боли.
Наглядная по наиболее значимым показателям информация представлена на рисунках 1–3.
Таким образом, проведенное исследование убедительно показало положительное влияние терапии Церепро на качество жизни больных с хронической ишемией головного мозга, заключавшееся в достоверном повышении физической активности, улучшении общего восприятия состояния своего здоровья и жизнеспособности, а также в достоверном увеличении социальной активности, что имеет очень большое значение именно для больных с прогрессирующей сосудистой–мозговой недостаточностью.
В ходе исследования выяснилось, что эффективность препарата была оценена как слабая 24% пациентов, умеренная – 46%, значительная – 30%. По субъективной оценке больных улучшение заключалась в уменьшении выраженности и частоты головных болей, ощущения тяжести в голове, заложенности в ушах, головокружении, шума в голове, утомляемости, общей слабости, нарушений сна. Пациенты отмечали появление ощущения легкости, желание двигаться, уменьшение тревоги, взвинченности.
Препарат Церепро с успехом может быть использован в условиях неврологических и терапевтических отделений стационаров, а также в амбулаторно–поликлинической практике для коррекции клинических проявлений хронической ишемии головного мозга, так как способствует значимому улучшению качества жизни пациентов за счет уменьшения выраженности отдельных клинических синдромов сосудисто–мозговой недостаточности.
Выводы
1. Капсулированная форма Церепро хорошо переносится больными с хронической ишемией головного мозга. Побочные явления при использовании Церепро, связанные с индивидуальной непереносимостью препарата, отмечены в 3,2% случаев, проявляются кратковременной гиперемией лица и чувством жара, появлением кратковременной головной боли и не требуют отмены препарата.
2. Применение Церепро в программе длительной комплексной терапии у больных с хронической ишемией головного мозга приводит к достоверному уменьшению выраженности жалоб общемозгового характера. После курса лечения отмечается уменьшение выраженности астенического, цефалгического, вестибуло–мозжечкового и кохлео–вестибулярного синдромов.
3. Курсовое применение препарата в процессе лечения положительно сказывается на показателях качества жизни пациентов, приводя к улучшению психического здоровья, эмоционально–волевой сферы.
4. Результаты нейропсихологических тестов подтверждают положительное влияние курса препарата на когнитивно–мнестические функции пациентов, повышение процессов запоминания, мышления, внимания.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak